REQUÊTE AUX FINS D OUVERTURE D UNE MESURE DE PROTECTION

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1 REQUÊTE AUX FINS D OUVERTURE D UNE MESURE DE PROTECTION Présentée au Juge des Tutelles à remettre ou à adresser au TRIBUNAL D INSTANCE de CLERMONT FERRAND 16 place de l Etoile CLERMONT-FERRAND Tel : (matin uniquement) 1 RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE FAISANT LA DEMANDE NOM : Prénoms :... Profession : Téléphone domicile :.. Téléphone portable : Qualité (lien de parenté avec la personne à protéger) :.. 2 RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE A PROTEGER NOM : (de jeune fille suivi du nom d épouse)... Prénoms :... Nationalité : ( ) célibataire ( ) marié(e) ( ) pacs ( ) veuf(ve) ( ) divorcé(e) Profession : Domicile :.. Est-il (elle) : ( ) PROPRIETAIRE ( ) LOCATAIRE Son logement est-il toujours à sa disposition : OUI ( ) - NON ( ) Lieu de résidence ou d hospitalisation (si différent du domicile). Nom et adresse du médecin traitant :. -1-

2 3 RESSOURCES ET REVENUS DE LA PERSONNE A PROTEGER a) Ressources mensuelles : *ressources liées à l exercice d une activité professionnelle : - SALAIRE mensuel : montant... *ressources provenant d allocations à caractère social : - AAH... - APA - RMI. - APL. - MINIMUM VIEILLESSE.. - autres AIDES ou ALLOCATIONS DIVERSES. *Autres revenus : indiquer le montant - pensions alimentaires : - rentes :. - revenus d immeubles : b) Renseignements sur les biens de la personne à protéger : *Immeubles : (désignation, occupants, possesseur des clefs) : *Comptes courants bancaires : indiquer les coordonnées de(s) l établissement(s) : -Existe-t-il des procurations sur ces comptes? : OUI ( ) - NON ( ) Noms et adresse des titulaires des procurations : -2-

3 *Livrets ou autres produits d épargne : désignation montant établissement Procuration Oui - non Titulaire de la procuration -Une action en justice ou une succession sont-ils actuellement en cours? :.... -Nom et adresse de l avocat ou du notaire. -Existe-t-il des dettes et/ou des emprunts? (nature, montant, ancienneté) -Des actes urgents sont-ils nécessaires? Lesquels? : -3-

4 4 Renseignements sur la FAMILLE de la personne à protéger : Epoux (se) : Régime matrimonial : Concubin(e) / Pacs : Père et Mère : Parents ou alliés (ascendants, enfants, petits-enfants, neveux-nièces, oncles-tantes.etc) Indiquer : Nom Prénom Lien de parenté Adresse téléphone -4-

5 Personne résidant avec le majeur à protéger et entretenant avec lui des liens étroits et 5 Renseignements sur L ETAT DE SANTE de la personne à protéger -Bref résumé de l altération des facultés mentales et / ou physiques de la personne à protéger : Fournir les coordonnées du ou des médecins traitants : Quelles raisons concrètes vous amènent à solliciter une mesure de protection? Etant rappelé qu aux termes de l article 428 du code civil : «La mesure de protection ne peut être ordonnée par le juge qu en cas de nécessité et lorsqu il ne peut être suffisamment pourvu aux intérêts de la personne par l application des règles du droit commun de la représentation, de celles relatives aux droits et devoirs respectifs des époux et des règles des régimes matrimoniaux, en particulier celles prévues aux articles 217, 219, 1426 et 1429, par une autre mesure de protection judiciaire moins contraignante ou par le mandat de protection future conclu par l intéressé.» -5-

6 La personne à protéger a-t-elle désigné par avance une personne en vue d assurer sa protection (mandat de protection future, tuteur, curateur)? OUI ( ) - NON ( ) Si oui, au profit de qui (coordonnées : nom, prénom, adresse, téléphone)?... Une mesure de protection a-t-elle déjà eu lieu dans le passé? OUI ( ) - NON ( ) Quand?... Où? De quelle nature (curatelle, tutelle, tutelle aux prestations sociales)?... Voyez-vous régulièrement l intéressé(e)? A quel rythme? Quand l avez-vous vu la dernière fois? Seriez-vous prêt à exercer la mesure de protection? OUI ( ) - NON ( ) En cas de refus, sui pourrait, selon vous, assumer cette mission? (préciser les coordonnées : nom, prénom, adresse et téléphone) -Avez-vous d autres observations à formuler? Fait à le Signature (obligatoire) La demande doit être accompagnée, à peine d irrecevabilité, d un certificat circonstancié rédigé par un médecin sur une liste établie par le Procureur de la République (ci-jointe). -6-

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