Cas cliniques dans la vraie vie 09 juin Jean Rémi Garbay chirurgien (séno plastie) Sofia Rivera onco RT Suzette Delaloge Onco med

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1 Cas cliniques dans la vraie vie 09 juin 2016 Jean Rémi Garbay chirurgien (séno plastie) Sofia Rivera onco RT Suzette Delaloge Onco med

2 Cas 2016

3 Cas 1 actu? Consultation de surveillance du 9/06/2016 Mme M. a 62 ans. Elle a été traitée en 2010 pour un cancer du sein lobulaire infiltrant de 4 cm, 5 N+/15, RE 90% RP 85%, Her2. Traitement conservateur. 4 FEC100 4 Taxotère. Radiothérapie sein/surimp Cmi sus claviculaire. Elle a débuté le Letrozole le 2 juin Examen clinique RAS, mammo écho ACR2, bilan bio normal incluant CA Suite de la prise en charge?

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5 A 5 ans 95% (L) versus 91 % (P) DFS HR 0.66 p=0.01

6 A 5 ans 93% (L) versus 94 % (P) OS NS

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8 Cas 2 Mme C 45 ans Elle a été traitée àl'igr en 2003 pour un CCI de 23 mm, du sein droit, traitement conservateur, il s'agissait d'un grade II, RE+, RP+, Her2, 4N+/11N. Elle avait reçu à l'époque 6 cycles de FEC 100 (randomisation dans le cadre du protocole PACS 04). Radiothérapie sein, surimpression, CMI et sus claviculaires en avril 2004 puis début de TAMOXIFENE. La patiente ne l'a pratiquement pas pris malgré notre insistance. Dernière consultation le 25/4/2008, ensuite elle ne s'est plus présentée. BRCA, BRCA2 négatifs. Aspiration pour une grossesse de 10 S.A le 24/8/12 alors que la patiente était hospitalisée pour rechute métastatique : épanchement pleural droit cytologiquement positif. Deux nodules mammaires droits, lacune de la 7ème côte droite et 2 ostéocondensations de T8 et T9 non spécifiques au scanner CAT?

9 Cas 2 Mme C 45 ans Les biopsies du sein droit retrouvaient un CARCINOME CANALAIRE INFILTRANT de grade II, RE+ RP+ et RP respectivement, Her2, Ki67 40 à 50%. Bilan négatif par ailleurs CAT?

10 Cas 2 Mme C 45 ans Il a étéinitiéun traitement par TAMOXIFENE puis ENANTONE + LETROZOLE, ainsi que du ZOMETA (puis XGEVA), la maladie n'étant pas évolutive au niveau viscéral ou menaçante et la rechute tardive. Le petscan de référence a été fait le 17/9/12. Le petscan montrait une nette amélioration de la maladie en décembre Petscan d'évaluation le 14/6/13 : réponse métabolique complète, minime lame d'épanchement pleural résiduelle. Petscan du 13/6/14 : poursuite de la réponse métabolique complète.

11 Cas 2 Mme C 45 ans Mars 15 : découverte en consultation d'une ostéonécrose mandibulaire importante, présente depuis novembre 14 mais la patiente n'avait pas consulté avant. Arrêt du XGEVA. Juillet 15 : ablation d'un important séquestre dentaire. Dyspnée progressivement croissante, ponction pleurale positive. Réapparition de petits épaississements de la plèvre droite et de l'aileron sacré gauche au petscan. CAT?

12 Cas 2 Mme C 45 ans Arrêt de FEMARA, poursuite de l'enantone, début de FASLODEX. 20/10/2015, progression tumorale hépatique, épanchement pleural stable. Arrêt du FASLODEX. CA 15.3 à 131. CAT?

13 Cas 2 Mme C 45 ans Début de TAXOL associé à de l'avastin, incluse dans le protocole SAFIR 02 avec biopsies hépatiques réalisées le 13/11/15. Pas de cible spécifique Randomisée pour poursuivre le traitement de maintenance avec anti PDL1 après la fin des 6 cycles initiaux de TAXOL AVASTN. Pet scan du 24/3/16 : réponse complète métabolique. Scanner baseline réalisé le 31/3/16 : il persistait une image hépatique de 11 mm dans le segment V et 10 mm dans le segment III, un peu d'épanchement pleural, d'autres petites images hépatiques et des lésions osseuses condensées. Elle a débuté en avril 16 l Ac anti PDL1

14 Cas 2 Mme C 45 ans 31/03/ /06/2016 CAT?

15 Cas 3 Mme M 50 ans, 3 enfants jeunes Tabagisme, Dépression. Invalidité pour accident du travail T2 de 35 mm N+ du sein gauche, carcinome canalaire infiltrant de grade III, RE 100%, RP, HER2 sur la biopsie du TCA le : carcinome canalaire infiltrant de 30 mm grade II, 1N+1R+/10N, RE 90%, RP, HER2, Ki 67 60%. CAT?

16 Cas 3 RCP 08/06/2016 DECISION THERAPEUTIQUE 1/ Bilan d'extension complet avec bilan biologique, FEVG. Scanner thoraco abdominopelvien et scintigraphie osseuse. A vérifier. 2/ Chimiothérapie adjuvante : on propose l'inclusion dans le protocole RXPONDER pour préciser la biologique de la tumeur et l'indication ou non de chimiothérapie. On fera un ONCOTYPE DX dans le cadre du protocole si la patiente accepte. Si haut risque ONCOTYPE, elle recevra 3 FEC 100 suivis de 3 TAXOTERE. Si risque faible ou intermédiaire, randomisation pour chimiothérapie ou non. 3/ Radiothérapie : sein CMI sus claviculaire. 4/ Hormonothérapie par ANTI AROMATASE pendant 5 ans en l'absence de contre indication. 5/ Incluable dans le protocole UNIRAD.

17 Cas 4 Mme L, 80 ans, HTA, traitements Lodoz, seroplex, Tahor Cancer du sein bilatéral Chirurgie bilatérale TGS le : A droite, CCI grade III de 20 mm,, pas d'embol, limites d'exérèse correctes.1gs+1r+/3gs pt1c pn1. RE 50%, RP, HER2. A gauche, CLI grade II de 10 mm, avec composante in situ et 4 foyers de carcinome infiltrant de 1 à5 mm, Volume total de 30 mm, limites de carcinome infiltrant au contact focal des marges internes, limites du carcinome lobulaire in situ au contact focal des marges supérieures, 3GS. pt1b(m) pn0. RE 100%, RP80%, HER2++ FISH+, Ki 67 15%. CAT?

18 Cas 4 RCP du 9/06/16 Mastectomie gauche le : reliquat sous la forme de 5 foyers de carcinome lobulaire infiltrant de 1 à2 mm, en total sur 50 mm grade II, avec du CLIS, pas d'embole. Curage droit le : 1N+, R /8N. Résultat de la FISH àgauche : FISH positive. CAT?

19 Cas 4 RCP 09/06/2016 1/ Bilan d'extension complet avec bilan biologique, FEVG. scanner thoraco abdominopelvien et scintigraphie osseuse. A vérifier. 2/ Chimiothérapie adjuvante : 6 TC HERCEPTINE avec facteur de croissance. 3/ Radiothérapie : àdroite sein, CMI, sus claviculaire. Pas de radiothérapie àgauche compte tenu de l'âge chez cette patiente qui va recevoir de l'herceptine malgré la multifocalité. 4/ Hormonothérapie par ANTI AROMATASE pendant 5 ans en l'absence de contre indication. 5/ HERCEPTINE adjuvante toutes les trois semaines pour une année au total.

20 Cas 5 Mme T Patiente de 52 ans mutée BRCA2. Antécédent de carcinome canalaire infiltrant en 2009 du sein gauche traité par chimiothérapie, radiothérapie et mastectomie. Annexectomie prophylactique bilatérale. 26 avril 2016 : IRM réalisée en ville en mars 2016 retrouvant une lésion classée ACR4 de 5 mm du sein droit. Refaite IGR: prise de contraste ACR4 30 mm Mammo écho négative CAT?

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22 Cas 5 Macrobiopsie sous IRM du réhaussement de 34 mm des quadrants inférieurs du sein droit : carcinome canalaire infiltrant de grade I, RE 100%, RP 100%, HER2. CAT?

23 Cas 5 RCP du 9/06/2016 Indication àune mastectomie droite GS et RMI. Eligible dans l'étude CANTO.

24 Cas 6 Patiente de 48 ans non ménopausée, pas d ATCD T2 de 5 cm du sein droit, N1 carcinome canalaire infiltrant de grade II, RE 90%, RP50%, HER2, Ki67 15%, N+ cytologique. CAT?

25 Cas 6 RCP 9/06/16 1/ Bilan d'extension complet à vérifier. 2/ Chimiothérapie néo adjuvante par 4 cycles de FEC 100 suivis de 4 cycles TAXOL hebdomadaire. 3/ Chirurgie par TUMORECTOMIE CURAGE AXILLAIRE ou MASTECTOMIE CURAGE AXILLAIRE en fonction de la réponse clinique 4/ Radiothérapie : selon la chirurgie. 5/Hormonothérapie par TAMOXIFENE 20 mg/jour pendant 5 ans en l'absence de contre indication.

26 Cas 7 Patiente de 66 ans ANTECEDENTS MEDICO CHIRURGICAUX : HTA Diabète Asthme Episode douteux en Turquie en d'ait ou AVC ischémique, sans séquelle fonctionnelle. Dépression MEDICAMENTS EN COURS : METFORMINE COOLMETEC YEMENIT KARDEGIC SIMVASTATINE CHROMADALATE. T2 du sein gauche 27 mm N0 Microbiopsie : carcinome canalaire infiltrant de grade II, RE+ 80%, RP+ 40%, HER2+++. CAT?

27 Cas 7 RCP du 9/06/16 1/ Bilan d'extension complet avec bilan biologique, FEVG. scanner thoraco abdomino pelvien et scintigraphie osseuse. A vérifier. 2/ Chimiothérapie néo adjuvante : incluable dans NEOTOP qui randomise en fonction de l'amplification TOP2A entre :. 3 FEC 3 TAXOTERE avec TRASTUZUMAB et PERTUZUMAB si amplifié, ou. 6 TAXOTERE CARBOPLATINE + TRASTUZUMAB + PERTUZUMAB si non amplifié. Si refus NEOTOP, chimiothérapie néo adjuvante par 3 FEC 4 cycles de TAXOL/HERCEPTINE. 3/ Chirurgie en fonction de la réponse clinique tumorectomie ou mastectomie + GS ou curage 4/ Radiothérapie : en fonction de la chirurgie. 5/ Hormonothérapie par ANTI AROMATASE pendant 5 ans en l'absence de contre indication. 6/ HERCEPTINE adjuvante toutes les trois semaines pour une année au total

28 Cas 2015

29 Cas 1 Mme AM M Patiente de 71 ans. Aucun ATCD noté mais est sous metformine et lanzoprazole Découverte sur mammographie de dépistage d'une masse de l'uqe du sein gauche de 2 cm ACR5 avec micro calcifications associé à 3 adénopathies axillaires gauches avec aspect inflammatoire du sein gauche. Microbiopsie le : carcinome canalaire infiltrant de grade III (3.3.2) RE 90%, RP 90%, HER2 non surexprimé. AU TOTAL : T4d N1 Mx

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32 Cas 1 Mme AM M décision 10/6 1/ Bilan d'extension complet avec bilan biologique, FEVG. scanner thoraco abdomino pelvien et scintigraphie osseuse. A vérifier. 2/ Chimiothérapie néo adjuvante par 4 EC 75 suivis de 12 TAXOL hebdomadaire. 3/ Chirurgie par MASTECTOMIE CURAGE AXILLAIRE en fonction de la réponse clinique 4/ Radiothérapie : selon la chirurgie. 5/Hormonothérapie par ANTI AROMATASE pendant 5 ans en l'absence de contre indication.

33 Cas 1 Mme AM M décision 10/6 NB: Quelles précautions avant début de la chimio??? Echo cœur et bilan bio Score G8 si < 14 Consultation gériatrie GCSF systématique

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35 Cas 2 Mme DIP Patiente de 35 ans, 2 enfants de 9 et 5 ans ATCD familiaux: Deux tantes paternelles : K du sein T2 25 mm du sein droit N0 IRM mammaire : lésion de 28 mm Biopsie : carcinome canalaire infiltrant de grade II, RE 80%, RP 80%, HER2++, FISH non faite, Ki 67 90% TGS avec conservation de PAM : carcinome infiltrant non spécifique de grade III (3.3.3) de 23 mm, associé à du CIC (au total 25 mm) avec présence de nombreux emboles vasculaires (aspect de lymphangite) d'exérèse complète mais avec des embols arrivant à2 mm de la limite interne. 3 GS CAT???

36 Cas 2 Mme DIP 1/ Bilan complémentaire : Bilan biologique et FEVG Faire fish Her2 2/ Reprise chirurgicale par mastectomie +/ RMI par expandeur (compte tenu de l'âge et des nombreux embols tumoraux). 3/ Chimiothérapie par : 3 FEC TAXOTERE +/ HERCEPTINE. 4/ Consultation d'onco fertilité 5/ Radiothérapie : paroi, CMI, sus claviculaire (compte tenu de la localisation interne de la tumeur et des embols). 6/ Hormonothérapie par TAMOXIFENE 20 mg/jour pendant au moins 5 ans en l'absence de contre indication. Discuter agoniste LHRH 7/ Si Her2+++, HERCEPTINE adjuvante toutes les trois semaines pour 1 an 8/ consultation d oncogénétique

37 Cas 3 Mme JOL Patiente de 57 ans TGS gauche le : exérèse complète d'un carcinome canalaire infitlrant de grade III de 27 mm, 1GS, RE100%, RP10%, HER2 avec un peu d'intracanalaire. Elle a reçu en adjuvant 3 FEC TAXOTERE, dernière cure le 18/11/1, radiothérapie : sein + surimpression, fin de traitement en février 2015, puis hormonothérapie par ANTI AROMATASE 1 cp/jour prévue pendant 5 ans Découverte mutation de BRCA2. Une ovariectomie ou annexectomie bilatérale a été effectuée le

38 Mai 2015: Echographie/mammographie : aspect d'une opacité bien limitée inféro externe droite qui correspond à l'echographie à une masse bilobée, tissulaire, hypoéchogène de 14 mm, classée ACR4 dans le contexte. IRM mammaire : aspect ACR2 bilat Cas 3 Mme JOL CAT???

39 Biopsie: adénofibrome Cas 3 Mme JOL CAT??? Contrôle à4 mois Surveillance standard type BRCA2 = IRM annuelle, mammo annuelle, examen clinique 2 fois/an

40 Cas 4 Mme FEI 33 ans BRCA2 muté Traitée pour cancer du sein en 2004: carcinome canalaire de Grade III 28 mm, GS, ER 80%, PR 70%, Her2. 6 FEC 100, mastectomie bilatérale et RMI, Tamoxifen pdt 5 ans. Récemment: découverte de petits ganglions cervicaux; au scanner petit infiltrat pulmonaire, adénopathies médiastinales et cervicales

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43 Cas 4 Mme FEI 33 ans BRCA2 muté Traitée pour cancer du sein en 2004: carcinome canalaire de Grade III 28 mm, GS, ER 80%, PR 70%, Her2. 6 FEC 100, mastectomie bilatérale et RMI, Tamoxifen pdt 5 ans. Récemment: découverte de petits ganglions cervicaux; au scanner petit infiltrat pulmonaire, adénopathies médiastinales et cervicales Attitude??

44 Biopsie EBUS = sarcoïdose

45 Cas 5 Mme Nic 61 ans actuellement 2008: carcinome canalaire infiltrant de 18 mm ER100% PR 80% Her2 34N+/36, métastatique d emblée au niveau osseux et médiastinal Attidude?

46 Cas 5 Mme Nic 61 ans actuellement 2008: carcinome canalaire infiltrant de 18 mm ER100% PR 80% Her2 34N+/36, métastatique d emblée au niveau osseux et médiastinal Elle a reçu Letrozole + bisphosphonates oraux Progression foie, GG, os en 2010 (2 ans ½) Attidude?

47 Cas 5 Mrs Nic Progression foie, GG, os en 2010 (2 ans ½) Paclitaxel + Avastin puis Fulvestran 3 mois Progression dec 2011 Attidude?

48 Cas 5 Mrs Nic Xeloda + Vinorelbine puis Xeloda seul 1 an ½ Progression mars 2013: Endoxan oral Progression juillet 2013: Caelyx Progression nov 2013: Exemestane + Everolimus Progression Aout 2014 : Eribulin incluse dans l étude Moscato découverte d une mutation activatrice de l exon 18 de ckit Progression foie +++ dec 2014 avec cytolyse grade 2 Glivec.

49 December 2014 February 2015

50 December 2014 February 2015

51 December 2014 February 2015

52 December 2014 February 2015

53 Cas 6 Femme africaine de 78 ans 2003 pt4a grade 1 N ER PR Her2, FEC + RT 2013: lésions secondaires mediastinales + masse rénale Attitude? (voir les images)

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56 Cas 8 Mrs Gue 66 ans actuellement 1990 and 1996 cancer du sein bilatéral (lobulaire et canalaire). 6 FEC la 2 nde fois. Sept 2011: subocclusion. Carcinose modérée à la coelioscopie: carcinome lobulaire infiltrant, ER100% PR Her2 Ki67 Attitude?

57 Cas 8 Mrs Gue 66 ans actuellement 1990 and 1996 cancer du sein bilatéral (lobulaire et canalaire). 6 FEC la 2 nde fois. Sept 2011: subocclusion. Carcinose modérée à la coelioscopie: carcinome lobulaire infiltrant, ER100% PR Her2 Ki67 Letrozole seul

58 Cas 8 2 ans et demi + tard, mars 2015: plaq, Hb 11.2, macrocytosis, CA 15 3: 53, fatigue, OMS1, perte d appétit, 10 kg/10 mois.

59 Pet scan negatif. Scintigraphie osseuse negative

60 La graisse abdo a l air un peu infiltrée Attitude?

61 Cas 8 Biopsie osseuse: carcinome lobulaire infiltrant Taxol hebdo démarré immédiatement plaquettes à1 semaine Va bien

62 Cas 9, Mme Ram Patiente de 58 ans. Foyer de microcalcifications ACR4a du QIE droit (15 mm)

63 Mme Ram Patiente de 58 ans. Macrobiopsie d'un foyer de microcalcifications ACR4a du QIE droit : hyperplasie canalaire atypique. CAT?

64 Mme Ram RCP 11/06/2014 Exerèse sur repérage

65 Cas 10: Mme Dol 59 ans Diagnostic en 1997 d'un carcinome intracanalaire du sein droit traité par radiothérapie exclusivement (?!) 2011: Mastectomie ganglion sentinelle gauche + RMI : carcinome intracanalaire de grade nucléaire intermédiaire étendu sur 7 cm. Février 2014 : découverte d'une masse de 8 mm du sein droit classée ACR 4. Microbiopsie : carcinome lobulaire infiltrant RE 100 %, RP 100 %, Her2 CAT??

66 Mme Dol RCP 11/06/2014 Mastectomie ganglion sentinelle droite + RMI par lambeau : carcinome infiltrant de grade II (3,2,1) de 8 mm sans embole Marges saines, 1GS /1GS et 2N /2N. CAT??

67 Mme Dol RCP 11/06/2014 1/ Pas d'indication de radiothérapie 2/ Hormonothérapie par ANTI AROMATASE 1 cp/jour pendant 5 ans 3/ consultation d oncogénétique+++

68 14 ans/ Masse de 10 cm extrêmement hypervasculaire de croissance très rapide du sein droit (mammo écho) CAT?? Cas 11: Melle Ph

69 14 ans/ Masse de 10 cm extrêmement hypervasculaire de croissance très rapide du sein droit (mammo écho) Biopsie: fibroadénome juvénile CAT?? Cas 11: Melle Ph

70 Patiente de 36 ans. Cas 11: Mme SC T4b N1 N+ prouvé du sein gauche, masse de 10 cm, carcinome canalaire infiltrant de grade II, RE 90%, RP 70%, HER2+++. CA 15.3 à 103 mais pet scanner négatif à distance. CAT??

71 Cas 11: Mme SC

72 Cas 11: Mme SC

73 Cas 11: Mme SC

74 Cas 11: Mme SC 1/ Chimiothérapie néo adjuvante : on propose un traitement dans le cadre du protocole BERENICE (mono bras), par 4 cycles de FEC 100 suivis de 4 cycles de DOCETAXEL associé à TRASTUZUMAB et PERTUZUMAB 2/ Chirurgie par MASTECTOMIE CURAGE AXILLAIRE + discuter curage du 3ème étage selon pet scanner post chimio 3/ Radiothérapie : paroi, CMI, sus claviculaire +/ axillaire 4/ Hormonothérapie par TAMOXIFENE 20 mg/jour pendant 5 ans en l'absence de contre indication. 5/ Poursuite TRASTUZUMAB et PERTUZUMAB pour un total de 17 cycles incluant ceux administrés avec le docetaxel 6/ consultation génétique et préservation fertilité

75 Cas 12: Mme SI Patiente de 71 ans. Antécédents vasculaires importants (IDM et AVC) FEVRIER 2015 Sein gauche : 1/ une masse du QSI : carcinome canalaire infiltrant de grade III, RE 100 %, RP 30 %, Her2. 2/ un foyer de microcalcifications ACR 4a du QSE : fibroadénome. Sein droit : 1/ Masse ACR 4c du QSE de 7 mm : carcinome canalaire infiltrant micropapillaire RE 95 %, RP 100 %, Her2. 2/ Foyer de microcalcifications ACR 4a du QSE droit : fibroadénome CAT??

76 Cas 12: Mme SI Double tumorectomie mammaire et ganglion sentinelle le : A gauche, exérèse complète d'un carcinome canalaire infiltrant de 13 mm de grade III (3.3.2), 1GS. A droite, exérèse d'un carcinome canalaire infiltrant de 9 mm non gradable avec présence d'un reliquat de 1.25 mm sur la recoupe. Limites d'exérèse non évaluables sur la berge externe. 1 GS CAT??

77 Cas 12: Mme SI Reprise du lit tumoral mammaire droit le 26/05/2015 : ABSENCE DE RELIQUAT INFILTRANT. Absence de reliquat INTRA CANALAIRE. Réaction fibreuse cicatricielle. CAT??

78 Cas 12: Mme SI Reprise du lit tumoral mammaire droit le 26/05/2015 : ABSENCE DE RELIQUAT INFILTRANT. Absence de reliquat INTRA CANALAIRE. Réaction fibreuse cicatricielle. RCP 15/04/15 et 10/06/15 On ne retient pas l'indication de chimiothérapie compte tenu de la petite taille du carcinome infiltrant et des antécédents vasculaires. 1/ Radiothérapie : mammaire bilatérale avec surimpression 2/ Hormonothérapie par ANTI AROMATASE 1 cp/jour pendant 5 ans après ostéodensitométrie de référence (MZI 15/06)