LE POINT SUR LA MUTUELLE OBLIGATOIRE DANS L ENTREPRISE DEPUIS LE 1 ER JANVIER 2016

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1 Groupement des Métiers de l Imprimerie FÉVRIER 2016 NOTE N 153 LE POINT SUR LA MUTUELLE OBLIGATOIRE DANS L ENTREPRISE DEPUIS LE 1 ER JANVIER 2016 Loi n du 21 décembre 2015 de financement de la Sécurité sociale pour 2016, JO du 22 ; Loi n du 14 juin 2013, JO du 16 ; Décret n du 30 décembre 2015, JO du 31 ; Décrets n du 18 novembre 2014, JO du 19, n du 8 septembre 2014, JO du 10 et n du 8 juillet 2014, JO du 10) Rappelons que depuis le 1 er janvier 2016, une couverture complémentaire santé collective (mutuelle d entreprise) doit être proposée par l employeur à tous les salariés n en disposant pas déjà, en complément des garanties de base d assurance maladie de la Sécurité sociale. Cette couverture doit respecter notamment les conditions suivantes : - le contrat doit couvrir un panier de soins minimum ; - le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans certains cas limitativement énumérés par la loi. La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016 est venue apporter des modifications importantes aux cas de dispense possibles et a également instauré le «chèque santé» pour les salariés précaires. L'entrée en vigueur de cette couverture «frais de santé» généralisée est reportée au 1 er juillet 2016 pour les salariés relevant du régime local d'assurance maladie d'alsace-moselle. Vous trouverez ci-dessous un point sur les dispositions en vigueur, sachant que compte tenu du caractère récent des derniers textes parus, des ajustements et clarifications ultérieurs sont à prévoir. I- LES MODALITÉS DE LA GÉNÉRALISATION DE LA COUVERTURE COMPLÉMENTAIRE «FRAIS DE SANTÉ» Rappelons qu entre le 1 er juillet 2014 et le 31 décembre 2015 inclus, les entreprises au sein desquelles a été désigné un délégué syndical et qui ne sont pas couvertes par un accord de branche instaurant une complémentaire «frais de santé», devaient négocier un dispositif de couverture collective à adhésion obligatoire dont les garanties et la part de financement patronal devaient être au moins aussi favorables que la couverture minimale applicable au 1 er janvier 2016 (voir ci-après).

2 Rappelons également qu aucun accord de branche n a été conclu sur le sujet. À défaut d accord collectif (de branche ou d entreprise), l employeur pouvait instaurer une couverture minimale par décision unilatérale (DUE). A) L INFORMATION ET LA CONSULTATION DES INSTITUTIONS REPRÉSENTATIVES DU PERSONNEL L employeur informe et consulte le comité d entreprise préalablement à la mise en place et à la modification des garanties collectives de prévoyance et ce, quelle que soit la procédure de mise en place du régime. En ce qui concerne les délégués du personnel, leur intervention n est obligatoire en la matière que lorsqu ils exercent de manière supplétive les attributions du comité d entreprise, en cas d absence de ce dernier à la suite d une carence constatée aux élections. Dans les entreprises de moins de 50 salariés, la concertation avec les DP, même non obligatoire, paraît tout de même opportune. B) L INFORMATION DES SALARIÉS Lors de chaque embauche, l employeur remet au salarié une notice l informant des textes conventionnels applicables dans l entreprise et dans laquelle figure la mention de l accord collectif de prévoyance. S agissant des DUE, la loi impose une publicité minimale via la diffusion à chaque salarié de l écrit matérialisant l existence du régime. De plus, quel que soit le support juridique utilisé pour la mise en place de la couverture, l employeur doit transmettre à l ensemble des bénéficiaires certains documents établis par l organisme assureur dont notamment une notice individuelle d information comprenant le détail des garanties. II- L OBLIGATION POUR LA COUVERTURE MISE EN PLACE DE RESPECTER UN PANIER MINIMAL DE SOINS La couverture complémentaire santé généralisée au sein de toute entreprise au 1 er janvier 2016 comprend au minimum : - l intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l assurance maladie obligatoire, sous réserve de certaines exceptions ; - la prise en charge, sans limitation de durée, du forfait journalier ; - la prise en charge à hauteur d'au moins 125 % des tarifs servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie des frais de soins dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dentofaciale ; 2

3 - un forfait de prise en charge des dispositifs médicaux d'optique médicale à usage individuel soumis au remboursement, dans la limite des frais exposés par l'assuré, fixé au minimum à : a) 100 pour les corrections simples (verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries); b) 200 pour les corrections complexes (verres simple foyer dont la sphère est supérieure à - 6,00 ou + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs) ; c) 150 pour les corrections mixtes (1 verre simple et 1 verre complexe). Le forfait couvre les frais d'acquisition engagés, par période de prise en charge de deux ans, pour un équipement composé de deux verres et d'une monture. Cette période est réduite à un an pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue. Précision : l'employeur assure au minimum la moitié du financement de la couverture collective à adhésion obligatoire «frais de santé» des salariés, laquelle peut s avérer plus favorable que la couverture minimale. III- LES DISPENSES D AFFILIATION POSSIBLES Par principe, l'ensemble des salariés doivent être couverts. Cependant la loi prévoit des cas de dispense, qui ne remettent pas en cause le caractère obligatoire du régime. Il peut s agir de dispenses de droit ou de dispenses devant être prévues dans l acte fondateur. La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016 a instauré de nouveaux cas de dispense d affiliation de plein droit. A) LES CAS DE DISPENSE DE PLEIN DROIT Il s agit : - des salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l'aide à la complémentaire santé (ACS). La dispense ne peut jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ; - des salariés employés avant la mise en place d une couverture complémentaire santé par DUE, financée pour partie par le salarié ; - des salariés couverts par une assurance individuelle de «frais de santé» au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ; - des salariés déjà couverts (y compris en tant qu'ayants droit) au titre d'un autre emploi dans le cadre : a) d'un autre régime de «frais de santé» collectif et obligatoire ; b) d'un contrat d'assurance de groupe dit «Madelin» ; c) du régime local d'alsace-moselle, du régime complémentaire de la Camieg (Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières) ou d'une mutuelle des agents de l'état ou des collectivités territoriales ; 3

4 - et, depuis le 1 er janvier 2016, des salariés titulaires d un CDD ou d un contrat de mission si la durée de la couverture collective et obligatoire dont ils bénéficient est inférieure à 3 mois. Dans cette situation, les salariés doivent justifier d'une couverture individuelle «frais de santé» respectant les obligations du «contrat responsable». Précisions : - les cas de dispense susmentionnés (à l exception de celui relatif aux CDD) ne sont pas nouveaux mais, depuis le 1 er janvier 2016, ils n'ont plus à être prévus par l'acte qui régit les garanties pour pouvoir être invoqués par les salariés ; - ces demandes de dispense doivent être formulées au moment de l embauche, ou, si elles sont postérieures, à la date de mise en place des garanties. B) LES CAS DE DISPENSE DEVANT TOUJOURS ÊTRE PRÉVUS DANS L ACTE DE MISE EN PLACE DU RÉGIME Il s agit : - des salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ; - des salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ; - des salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute. C) LES DÉMARCHES DU SALARIÉ POUR ÊTRE DISPENSÉ La dispense d'adhésion à la complémentaire santé de l'entreprise, qu elle soit de droit ou non, relève du choix du salarié et est laissée à son initiative. En pratique, d après une circulaire de la Direction de la Sécurité Sociale, le salarié devrait : - déclarer à son employeur au titre de quelle dispense il effectue sa demande ; -indiquer la dénomination de l'organisme assureur gérant le contrat souscrit lui permettant de solliciter la dispense ; - et le cas échéant, la date de la fin de son contrat individuel. 4

5 Cette déclaration pourrait prendre la forme d'une déclaration sur l'honneur. Afin de faciliter la déclaration du salarié, un formulaire- type doit être prochainement publié. ATTENTION : compte tenu du caractère contradictoire des textes sur ce sujet, et dans l attente de la parution d un document officiel de la DSS, il est vivement conseillé, par mesure de prudence vis-à-vis des URSSAF, de demander des justificatifs de dispense aux salariés. Dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés. IV-LA MISE EN PLACE D UN «CHÈQUE-SANTÉ» POUR LES SALARIÉS PRÉCAIRES La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016 instaure à partir du 1 er janvier 2016, un «versement santé» pour les salariés précaires ayant fait valoir leur faculté d être dispensés de l obligation d adhésion au régime «frais de santé». Ce versement devrait leur permettre de financer en partie la complémentaire santé dont ils disposent par ailleurs. A) LES SALARIÉS CONCERNÉS Ce «versement santé» est destiné : - aux salariés en CDD ou contrat de mission dont la durée est inférieure ou égale à 3 mois ; - aux salariés à temps partiel dont la durée effective prévue par le contrat de travail est inférieure ou égale à 15 heures par semaine. Pour prétendre à ce «versement santé» les salariés doivent en outre justifier qu ils sont couverts par un contrat complémentaire santé portant sur la période concernée et remplissant les conditions du «contrat responsable». B) LE MONTANT DU «CHÈQUE SANTÉ» Le montant du versement doit être égal à la contribution mensuelle de l employeur à la complémentaire santé (qu il aurait dû verser pour la couverture collective de la catégorie de salariés à laquelle appartient le salarié précaire), multipliée par un coefficient de : % pour les salariés bénéficiant d un CDI mais à temps partiel ; % pour les salariés en CDD ou en contrat de mission. À défaut de montant identifiable, le montant de référence est égal à 15 euros, au prorata temporis (5 euros pour les personnes relevant à titre obligatoire du régime Alsace-Moselle). 5

6 Lorsque tout ou partie de la contribution est forfaitaire et indépendante de la durée effective de travail, il est appliqué un coefficient spécifique sur la part forfaitaire, qui se calcule comme suit : montant de la contribution x nombre d heures par mois / 151,67 heures. C) LE PRINCIPE DE NON CUMUL Le «chèque santé» ne pourra être cumulé avec : - le bénéfice de la CMU complémentaire ; - l ACS ; - une couverture collective obligatoire santé y compris en tant qu ayant droit ; - une couverture complémentaire donnant lieu à participation financière d une collectivité publique. D) LE RÉGIME SOCIAL DU VERSEMENT Le versement de l employeur bénéficie de l exonération plafonnée des cotisations de sécurité sociale applicable aux contributions patronales de prévoyance complémentaire. En revanche, il est soumis à CSG/CRDS et si l entreprise emploie au moins 11 salariés, également au forfait social de 8 %. E) LA MISE EN PLACE DU «CHÈQUE SANTÉ» Il est prévu qu un accord de branche ou, en l absence d accord de branche relatif à la couverture santé, un accord d entreprise puisse rendre obligatoire ce système de «versement santé» patronal pour les salariés dont la durée du contrat ou la durée de travail est inférieure à des seuils fixés par l accord, dans la limite de plafonds règlementaires fixés à : - 3 mois pour les contrats courts ; - 15 heures hebdomadaires pour les temps partiels. NB : jusqu au 31 décembre 2016 l employeur peut, par décision unilatérale, assurer la couverture complémentaire «frais de santé» des salariés précaires au moyen du «chèque santé», mais seulement lorsqu ils ne sont pas déjà couverts à titre collectif et obligatoire. ATTENTION : le salarié bénéficiant du «versement santé» perd de ce fait les droits à portabilité ainsi que les dispositions relatives à la prévention et à l action sociale prévues dans le contrat santé souscrit par son employeur. 6

7 V- LA NÉCESSITÉ DE METTRE EN PLACE UN «CONTRAT RESPONSABLE» Si les contrats santé collectifs doivent prendre en charge le panier de soins minimum prévu ci-dessus, ils ont aussi tout intérêt à respecter le cahier des charges des «contrats responsables» afin de bénéficier d un taux de taxe sur les conventions d assurance de 7 % (au lieu de 14 %) et des exonérations sociales et fiscales (dans une certaine limite). Vous trouverez en annexe à la présente note un tableau relatif à ce cahier des charges, qui s'applique depuis le 1 er avril Toutefois, il a été prévu une période transitoire qui obéit au principe suivant : pour l'application de cette période transitoire, le critère déterminant est la date de modification de l'acte régissant le régime, le tout étant de savoir si elle est intervenue à compter du 19 novembre 2014 ou avant cette date. Vous trouverez également en annexe de cette note un tableau résumant le calendrier d entrée en vigueur de ces mesures. ANNEXE 1 : TABLEAU RÉSUMANT LE CONTENU DES «CONTRATS RESPONSABLES» Obligations de prise en charge Frais d'optique (encadrement du niveau de prise en charge lorsque le régime couvre ces frais au-delà du ticket modérateur) Ticket modérateur : intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire y compris dans le cadre de la prévention. Par exception, il n'est pas obligatoire de prendre en charge les frais afférents aux cures thermales, aux médicaments dont le service médical rendu a été reconnu comme faible ou modéré et à l'homéopathie. Forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée. Minima et maxima de prise en charge (une monture et deux verres, ticket modérateur compris) : - a) équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries : au minimum 50 et au maximum 470 ; - b) équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au c) : au minimum 125 et au maximum 610 ; - c) équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs : au minimum 200 et au maximum 750 ; - d) équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au f) : au minimum 125 et au maximum 660 ; - e) équipement comportant un verre mentionné au c) et un verre mentionné au f) : au minimum 200 et au maximum 800 ; - f) équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries : au minimum 200 et au maximum 850. Monture : pour l'application des maxima de prise en charge, la prise en charge de la monture au sein de l'équipement est limitée à 150. Périodicité : la prise en charge est limitée à un équipement tous les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue où un équipement peut être remboursé tous les ans. 7

8 Encadrement des dépassements d'honoraires des médecins n'ayant pas adhéré au contrat d'accès aux soins Interdictions de prise en charge (sans changement) Si le régime couvre les dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré au contrat d'accès aux soins (CAS), la prise en charge ne peut pas dépasser la plus petite des deux limites suivantes : % du tarif de responsabilité «sécurité sociale» pour les soins délivrés en 2015 et 2016 (puis 100 % à partir de 2017) ; - le montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au CAS minoré d'un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité. Non-prise en charge des majorations supportées par l'assuré en cas de non-respect des règles relatives au parcours de soins avec le médecin traitant. Non-prise en charge du forfait de 1 sur les actes ou consultations pris en charge par l'assurance maladie et réalisés par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé. Non-prise en charge des franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Information des assurés (sans changement) Chaque année, communication par la mutuelle, l'institution de prévoyance ou l'entreprise d'assurances aux assurés du montant et de la composition des frais de gestion et d'acquisition de l'organisme affectés aux garanties destinées au remboursement et à l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, en pourcentage des cotisations ou primes afférents à ce risque. En matière de frais dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dento-faciale, il n est imposée aucune règle particulière autre que la prise en charge du ticket modérateur. Si le contrat d'assurance complémentaire couvre les dépenses exposées au-delà du ticket modérateur, il n'y a pas de plafond de prise en charge en l'état des textes applicables. Pour les frais de lunettes et dentaires, le régime des contrats responsables n'impose aucune obligation de prise en charge au-delà du ticket modérateur. Mais si le contrat en assure la couverture, il doit respecter le plancher et le plafond prévus. ATTENTION : la combinaison du décret du 8 septembre 2014 relatif aux contrats collectifs obligatoires d assurance complémentaire santé et du décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats responsables emporte les conséquences suivantes pour les garanties que doivent proposer les contrats collectifs en matière d optique : - les planchers sont identiques sauf : a) pour les verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries : le plancher est de 100 pour les garanties d assurance complémentaire santé des salariés et de 50 pour les contrats responsables ; b) pour les verres «mixtes» : le plancher est de 150 pour les garanties d assurance complémentaire santé des salariés et de 125 pour les contrats responsables ; - les plafonds sont identiques. En conséquence, il convient de jongler entre ces différentes exigences. 8

9 ANNEXE 2 : TABLEAU RELATIF AUX MODALITÉS D ENTRÉE EN VIGUEUR DU CONTENU DES «CONTRATS RESPONSABLES» Régime institué avant le 19 novembre 2014 Pas de modification de l'acte régissant le régime du 19 novembre 2014 au 31 décembre 2017 Modification de l'acte régissant le régime à compter du 19 novembre 2014 Le régime relève de l'ancien cahier des charges des contrats responsables jusqu'au 31 décembre Le nouveau cahier des charges s'applique à partir du 1 er janvier Voir ci-dessous. Contrat ou bulletin d'adhésion déjà en cours au 1 er avril 2015 Régime modifié ou institué à partir du 19 novembre 2014 Le régime relève de l'ancien cahier des charges des contrats responsables jusqu'au renouvellement du contrat ou du bulletin d'adhésion ou jusqu'à sa prochaine échéance (et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2017). Contrat ou bulletin d'adhésion modifié ou conclu à partir du 1 er avril 2015 Application immédiate du nouveau cahier des charges des contrats responsables. 9