Hypnose et bloc paravertébral échoguidé dans la chirurgie du cancer du sein
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- Hippolyte Blanchette
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1 Hypnose et bloc paravertébral échoguidé dans la chirurgie du cancer du sein Dr Arnaud BOUZINAC Service d anesthésie Clinique Médipôle- Garonne TOULOUSE arnaudbouzinac@gmail.com Institut Milton H. Erickson Biarritz- Pays Basque Mars
2 À Hélène, pour sa patience et sa confiance tout au long de cette aventure À Marion, Émilie et Clémence, qui connaissent tout de l hypnose depuis qu elles regardent Scooby- Doo à la télé À tout ceux auprès de qui j ai appris l hypnose, et en particulier: Claude Virot et Franck Bernard, de l institut Émergences, Frédérique Honoré et Jean- Claude Espinosa, de l institut Milton Erickson Biarritz- Pays Basque À mes collègues anesthésistes, pour leurs conseils et leur soutien dans la réalisation de ce projet Aux équipes du bloc et du service de chirurgie gynécologique, pour leur enthousiasme et leur précieuse collaboration À la mémoire du Docteur Jean- Pierre Rivière 2
3 Voir le monde dans un grain de sable, Et un ciel dans une fleur sauvage, Tenir l infini dans le creux de ta main, Et l éternité dans une heure. William Blake. Augures de l Innocence - Je voudrais savoir une dernière chose, dit Harry. Est- ce que tout cela est réel? Ou bien est- ce dans ma tête que ça se passe? - Bien sûr que ça se passe dans ta tête, répondit Dumbledore, mais pourquoi donc faudrait- il en conclure que ce n est pas réel? J.K. Rowling. Harry Potter et les Reliques de la Mort 3
4 Introduction Près de nouveaux cas de cancer du sein sont diagnostiqués chaque année en France. Cette pathologie représente la première cause de mortalité par cancer chez la femme (1). Le traitement chirurgical comprend l ablation de la tumeur (tumorectomie ou mastectomie complète), associée à l exérèse du ganglion sentinelle, ou à un curage axillaire. Cette intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie générale. Le développement de l utilisation des techniques d hypnose éricksonnienne au bloc opératoire, ainsi que les évolutions récentes de l anesthésie loco- régionale, nous ont amenés à proposer l hypnosédation dans cette indication, associée à un bloc paravertébral écho- guidé. 1. L hypnose éricksonnienne 1.1. Milton Erickson Milton Erickson est né en 1901 dans le Nevada. Durant son enfance, plusieurs handicaps comme la dyslexique, le daltonisme, l ont ammené à developper, dans un constant apprentissage, ses capacités d observation afin de mieux appréhender le monde extérieur. A dix- sept ans un crise de poliomyélite le laisse paraplégique. Sa découverte de ce qu il identifiera plus tard comme l auto- hypnose lui permet de se rééduquer, en s appuyant sur ses souvenirs sensoriels. Au cours de sa formation de psychiatre, il étudie l hypnose. A l opposé des techniques classiques stéréotypées, ses expériences passées l amènent à considérer l hypnose comme un phénomène personnel et unique dans la mise en oeuvre des ressources de chacun. Il consacrera sa vie à développer l étude de l hypnose et son utilisation en thérapie. Son travail a une influence considérable, notamment dans le domaine des théories de la communication et des thérapies brèves. A son décès en 1980, peu avant le premier congrès qui lui ait été consacré, il laisse une oeuvre immense, riche de nombreux ouvrages, articles et conférences. 4
5 1.2 Principales caractéristiques de l hypnose ericksonienne Hypnose naturaliste À contre- courant d une pratique de l hypnose supposée dépendre de la suggestibilité du sujet, l hypnose éricksonnienne est dite naturaliste. Tout le monde peut être hypnotisé, puisque la transe spontanée fait partie du fonctionnement psychique normal. Pour Milton Erickson, la transe est avant tout un phénomène spontané. Cet état de conscience modifié survient naturellement lors de moments de concentration, de focalisation de l attention. chaque fois que l attention est fixée par une question ou une expérience étonnante ou inhabituelle qui captive l intérêt ( ) les gens font l expérience de la transe commune de la vie quotidienne; leurs regard se perd ( ), ils semblent momentanément inconscients de ce qui les entoure jusqu à ce qu ils aient terminé leur recherche intérieure ( ) d une nouvelle idée (2). Une des caratéristiques principales de la transe hypnotique est la dissociation psychique. C est cette idée de dissociation que l on retrouve lorsque l on dit à quelqu un qu il est ailleurs, dans la lune, parce qu il ne nous écoute plus; ou bien encore en voiture, lorsque le conducteur, pris dans ses pensées, oublie qu il est en train de conduire. Au cours de la transe, l esprit est ailleurs, pendant que le corps est ici. L orientation du sujet au monde est modifiée pendant ces moments particuliers. La réalité extérieure, est mise en arrière- plan, pendant que l attention du sujet se tourne vers son monde intérieur. Comme le décrit François Roustang, la concentration poussée à la limite se détache de l objet comme si elle se retirait sur elle- même. ( ) L hypnotisé s absorbe dans des images qui ne correspondent ni au temps ni à l espace actuel (3). La communication particulière entre le sujet et le praticien permet d induire et de développer cet état naturel. L hypnose, selon Antoine Bioy, peut ainsi être décrite comme un état de fonctionnement psychologique par lequel un sujet, en relation avec un praticien, expérimente un champ de conscience élargie (4). 5
6 1.2.2 Hypnose utilisationnelle Milton Erickson décrit dans son oeuvre une pratique utilisationnelle de l hypnose. Il recommandait d observer, observer, observer. L hypnotiseur est invité à utiliser tout ce qui fait la singularité du sujet. Une attention soigneuse doit ainsi être portée au langage (verbal, para- verbal, et non- verbal), afin d adapter la pratique de l hypnose à chacun. Le cadre de référence du sujet doit être pris en compte, et l attention doit être donnée à ce que le patient considère comme pertinent (5) Permissivité et suggestions indirectes L hypnose classique s appuie essentiellement sur des suggestions directes des ordres. C est le Dormez! des hypnotiseurs de music- hall. La réponse à ces suggestions directes dépend de la suggestibilité de chacun. De nombreux sujets se montrent résistants à de telles techniques. L hypnose Ericksonienne s appuie essentiellement sur des suggestions ouvertes ou indirectes: elle est dite permissive. Les suggestions du thérapeute sont ainsi plus facilement acceptées par le sujet. Comme le précisent Claude Virot et Franck Bernard, plus le patient choisit, plus il garde du contrôle. Plus il garde du contrôle, plus il se sent en sécurité. Plus il se sent en sécurité, plus il est confortable. Un cercle vertueux (6). Quelques exemples de suggestions indirectes (2-6- 7): Est- ce que vous preferez faire l expérience d une transe légère ou profonde?... Je vous demande de ne pas entrer en transe avant de vous être completement assis sur cette chaise Vous pouvez fermer les yeux dans quelques instants ou maintenant... Je ne sais pas quelle main va s élever en premier L une ou l autre de vos mains va se soulever, et vous pourriez prendre plaisir à penser à laquelle ne va pas le faire... Si votre inconscient souhaite entrer en transe maintenant votre main droite va s élever sinon, ce sera votre main gauche 6
7 2. Hypnose et chirurgie du cancer du sein Au XIX ème siècle, l hypnose a été utilisée avec succès lors de la réalisation d actes chirurgicaux, dont la chirurgie du sein. Ces techniques ont ensuite été délaissées au profit l anesthésie générale, avec la découverte de l éther et du protoxyde d azote, dans les années Au cours des années 1990, après une longue période d oubli, l hypnose a progressivement fait son entrée dans les blocs opératoires. D abord réalisée par des hypnothérapeutes, puis par des anesthésistes formés à ces techniques, l hypnose éricksonienne est re- découverte, et considérée comme une technique prometteuse. Sous l impulsion du Professeur Marie- Elisabeth Faymonville, du CHU de Liège, les techniques d hypnosédation se sont développées. Il s agit pour l anesthésiste d associer l hypnose à une anesthésie locale et/ou à une sédation intraveineuse minimale. L objectif est de proposer une alternative à une anesthésie générale classique, et de diminuer les doses d hypnotiques ou de morphiniques lors d une sédation, tout en préservant le confort du patient et en améliorant le vécu de la prise en charge au bloc opératoire. Le choix des produits utilisés se porte vers des molécules à effet rapidement reversible, comme le remifentanil ou le propofol. Une administration progressive par titration permet de conserver un contact verbal avec le patient. L accompagnement du patient dans la transe hypnotique se fait sur le thème d un souvenir agréable, évoqué préalablement. Cette technique a été utilisée avec succès dans plusieurs indications chirurgicales, comme la thyroïdectomie, ou la pose de dispositifs de stérilisation intra- tubaire (Essure ) (8-9). Dans la chirurgie du cancer du sein, l hypnosédation a également été utilisée avec succés (10). Le protocole d hypnosédation associait à l hypnose une anesthésie locale (Lidocaïne et Levobupivacaïne) réalisée par le chirurgien, et une perfusion continue de rémifentanil. Comparé à l anesthésie générale, l étude retrouvait dans le groupe hypnose une meilleure stabilité hémodynamique, une moindre consommation d antalgiques, ainsi qu une durée de séjour plus courte. Il n y avait pas de différence dans la durée d intervention. 7
8 3. Bloc paravertébral échoguidé et chirurgie du cancer du sein Le bloc paravertébral (BPV) est une technique connue de longue date. Le developpement récent de l échographie en anesthésie loco- régionale a permis d en améliorer la fiabilité et la sécurité. Le BPV est une référence dans l analgésie péri- opératoire en chirurgie du sein (11). 3.1 Bases anatomiques L innervation sensitive du sein est assurée par les 3 ème, 4 ème et 5 ème nerfs intercostaux (Fig 1). L innervation sensitive du creux axillaire dépend essentiellement du 2 ème nerf intercostal (nerf intercostobrachial) (12). Les rapports anatomiques entre ce nerf et la chaîne ganglionnaire axillaire sont étroits. Le nerf intercostobrachial est fréquemment lésé en cas d exérèse du ganglion sentinelle ou de curage ganglionnaire complet. Fig 1: Dermatomes thoraciques (12) Au niveau thoracique, l EPV peut être représenté par un triangle délimité dans sa partie médiale par la vertèbre, en avant par la plèvre pariétale et en arrière par le ligament 8
9 costo- transversaire supérieur, qui se prolonge en latéral par la membrane intercostale interne et le muscle intercostal externe (13). L espace para- vertébral (EPV) contient le nerf intercostal, les vaisseaux intercostaux, les ganglions sympathiques et le fascia endothoracique (Fig2). L EPV communique latéralement avec l espace intercostal. Chaque EPV communique en cranial et caudal avec les EPV sus- et sous- jacents. Fig 2. Espace paravertébral (13) 3.2 Bloc paravertébral échoguidé et chirurgie du sein Le BPV échoguidé peut être réalisé dans le plan ultrasonore, ou hors du plan ultrasonore. L abord de l espace paravertébral peut être direct, ou par voie intercostale ( ). Quelle que soit la technique choisie, l échographie permet de repérer au préalable la plèvre et les structures anatomiques délimitant l espace paravertébral. La position correcte du biseau de l aiguille dans l espace paravertébral est confirmée par un déplacement antérieur de la plèvre lors de l injection d anesthésique local (AL) (Fig 3). Le repérage échographique de la première côte permet de confirmer l étage thoracique choisi (18). 9
10 L utilisation des ultrasons améliore la fiabilité de la technique, et diminue probablement ainsi le risque de pneumothorax. Fig 3. Déplacement antérieur de la plèvre lors de l injection d anesthésique local Une extension du bloc du 3 ème au 5 ème nerf intercostal permet une anesthésie complète du sein. Le bloc du nerf intercostobrachial (2ème nerf intercostal) est utile en cas d abord de la chaîne ganglionnaire axillaire. La diffusion céphalo- caudale de l AL dans l espace paravertébral est imprévisible (Fig 4). Un volume de 20ml d AL est cependant suffisant pour bloquer 4 métamères en moyenne. La diffusion est préférentiellement caudale par rapport au site d injection (19). Un bloc unique dans l espace T2- T3 ou T3- T4 semble suffisant pour l analgésie post- opératoire en chirurgie du sein ( ). La réalisation de 2 injections étagées améliore la diffusion de l AL (20). Une fois le bloc paravertébral réalisé, la chirurgie du cancer sein peut ainsi avoir lieu sous simple sédation intra- veineuse, ou sous anesthésie générale ( ). 10
11 Fig 4. Diffusion paravertébrale de l anesthésique local (16) 4. Hypnose et bloc paravertébral échoguidé dans la chirurgie du cancer du sein. Depuis 2010, le bloc paravertébral est systématiquement proposé, lors de la consultation d anesthésie, aux patientes devant bénéficier d une chirurgie du cancer du sein dans notre établissement. Malgré la qualité de l analgésie procurée par le BPV, nous avons constaté que le recours à l anesthésie générale restait nécessaire au bloc opératoire. En effet, l anxiété et l appréhension des patientes ne permettaient pas d envisager de réaliser la chirurgie sous ALR seule. Après une formation à l hypnose 2011, nous avons proposé de réaliser certaines interventions sous hypnosédation. Compte- tenu de notre expérience du bloc paravertébral, l association de cette technique à l hypnose nous a paru pertinente. Le protocole détaillé ci- après a été mis en place à la fin de l année La consultation d anesthésie A l issue de la consultation d anesthésie pré- opératoire, l hypnose est proposée comme une alternative à l anesthésie générale. Les contre- indications à l hypnosédation sont liées soit à la chirurgie (chirurgie longue, risque hémorragique, position demi- assise), 11
12 soit à la patiente elle- même (surdité, psychose). Dans tout les cas, le BPV a été expliqué. Idéalement, la possibilité de réaliser la chirurgie sous hypnose a été évoquée préalablement par le chirurgien. Les principes de l hypnosédation sont expliqués à la patiente. Une métaphore facilement compréhensible de ce que peut être l hypnose au bloc opératoire est la conduite automobile, pendant laquelle le conducteur oublie qu il conduit parce qu il pense à autre chose de plus agréable. L hypnose reste frequemment associée à l image d Epinal qu en donnent les hypnotiseurs de spectacles, et il est important de démystifier toute idée de contrôle, d emprise de l hypnotiseur sur l hypnotisé. L hypnose devient ici une occasion pour la patiente de participer à sa propre prise en charge, en étant actrice lors du passage au bloc opératoire. La patiente est également informée de la possibilité de revenir à tout moment à une anesthésie classique, si elle le souhaite. Par ailleurs, l accent doit être mis sur la sécurité au bloc opératoire: mise en place d une voie veineuse, surveillance de la tension et de l ECG sont systématiques, comme pour toute anesthésie. Si la patiente est intéressée, il lui est simplement demandé de réfléchir à un endroit dans lequel elle se sente bien, ou à une activité qu elle a plaisir à pratiquer. Ce lieu de sécurité sera le thème de l accompagnement dans la transe hypnotique. Il peut être très éloigné dans le temps (souvenir d enfance), ou dans l espace (vacances à l étranger). Il peut être également très proche, et lié au quotidien (jardinage, cuisine, ). L important est qu il soit associé pour la patiente à des sensations de bien- être et de confort. Le recueil du thème sera réalisé plus précisemment le jour de l intervention. 4.2 La visite pré- anesthésique La visiste pré- anesthésique, la veille de l opération, est l occasion de vérifier que la patiente est toujours décidée à bénéficier de l hypnose. C est également parfois l occasion d apporter des précisions compléméntaires sur le déroulement de l intervention sous hypno- analgésie. Certaines patientes initialement motivées pour l hypnose peuvent avoir changé d avis. De même, après un refus initial lors de la consultation d anesthésie, l hypnose peut être secondairement envisagée par certaines femmes. Dans tous les cas, il est important de 12
13 respecter les choix des patientes, afin de leur proposer ce qui leur parait le plus confortable comme type d anesthésie le jour de la chirurgie. 4.3 Au bloc opératoire En salle de pré- anesthésie Il arrive que la patiente désireuse d avoir une hypnosédation ne rencontre son anesthésiste pour la première fois que lors de son arrivée en salle de pré- anesthésie. Il est alors nécessaire de vérifier qu elle a pu poser les questions qu elle souhaitait sur le déroulement de l intervention sous hypnose. Ce premier contact est l occasion de créer une alliance thérapeutique, et d établir une relation de confiance. Par ailleurs, quelques questions sur la profession, le domicile, les loisirs, permettent de faire connaissance avec la patiente et de recueillir certaines informations utiles pour le déroulement de la transe, comme le canal sensoriel préférentiel. Le thème choisi par la patiente est alors noté. Il est préférable de ne pas chercher à avoir trop de détails, afin de rester congruant pendant l accompagnement dans la transe. Pendant les vacances, j aime bien, marcher, me promener sur la plage. Ça me détend Marcher sur la plage Au bord de la mer, de l océan? L océan: j aime le bruit des vagues! Le week- end, je jardine, quand il fait beau. Vous avez un grand jardin, un petit jardin? Pas très grand, mais il y a toujours à faire. Quand j ai les mains dans la terre, je ne vois pas le temps passer Après avoir posé une voie veineuse, une prémédication par 5 µg de sufentanil peut être administrée si nécessaire. Afin de réaliser le bloc paravertébral, la patiente est ensuite installée en décubitus latéral; l anesthésiste est derrière elle, et l échographe est placé devant (Fig 5). Avant l hypnose formelle, la réalisation du bloc paravertébral est l occasion d utiliser des techniques dites de communication thérapeutique. La focalisation sur l image 13
14 échographique, associée à un saupoudrage rassurant (suggestions intercontextuelles), facilite la réalisation du geste. Ces techniques sont très utiles pour toute ALR, même sans hypnosédation associée ultérieurement. Fig 5. Réalisation du bloc paravertébral Avant de faire l anesthésie locale, je vous invite à laisser votre corps s installer le plus confortablement possible voilà laissez le dos, les épaules trouver une position confortable très bien et pendant que vous continuez à respirer tranquillement je vous invite à regarder cet écran je ne sais pas ce que vous pouvez y voir? Du gris, du blanc, je ne sais pas? J ai une patiente qui m a dit que cela lui faisait penser à un paysage de nuit Peut- être je vois comme des vagues Des vagues? Oui, un peu comme à la plage, le soir La focalisation de l attention peut également être portée sur l apparition de l anesthésique local lors de l injection. je ne sais pas si vous avez remarqué ces deux ronds noirs? (les apophyses transverses). 14
15 Oui comme des roues de bicyclette? Comme des roues de bicyclette et pendant que vous continuez à respirer tranquillement, peut- être que vous pouvez voir comme un nuage qui apparait doucement entre les deux? Oui C est normal? C est normal, tout se passe très bien, très calmement Voilà, l anesthésie locale est faite. Qu est- ce qui est le plus confortable pour vous? Vous remettre sur le dos, ou rester sur le côté? Je ne sais pas? Je ne sais pas non plus Comme ça, ça va: je préfère rester sur le côté. En cas de tumorectomie associée à une recherche du ganglion sentinelle, 2 blocs sont réalisés en T2- T3 et T4- T5. 15ml de ropivacaïne à 0.375% sont injectés à chaque étage. Cette double injection permet d améliorer la diffusion de l anesthésique local. L objectif est de bloquer à la fois le sein et la région axillaire. Lors de tumorectomies simples, une seule injection de 20ml de ropivacaïne en T3- T4 est suffisante En salle d opération L installation de la patiente est identique à toute intervention pour un cancer du sein: décubitus dorsal, et bras en abduction à 90 du côté opéré. Une couverture chauffante est mise en place sur le bas du corps, ainsi qu un monitorage standard (saturomètre, ECG, Dynamap). C est également l occasion pour le chirurgien d échanger quelques mots avec sa patiente avant l intervention. L implication du personnel du bloc est nécessaire pour que cette étape se passe de façon calme et rassurante pour la patiente. Je mets en place les appareils de surveillance nécessaires pour votre sécurité. C est plus confortable avec une couverture chauffante. Vous sentez la chaleur? 15
16 Une perfusion continue de remifentanil à très faible dose (0.025µg/kg/min) est débutée. C est ici une sécurité, en cas de défaut d extension du bloc. Avant l induction de la transe, un signaling est mis en place avec la patiente. Elle est invitée à signifier tout inconfort d un geste de la main (du côté oposé à la chirurgie). La chirurgie sera alors interrompue, et un bolus de 20µg de remifentanil sera injecté par l anesthésiste. Le protocole d hypnose proprement dit commence alors par une orientation ici et maintenant. La patiente est invitée à préter attention à ce qui l entoure, du plus éloigné au plus proche, en se référent à ses cinq sens (VAKOG). Un langage dissociatif peut déjà être utilisé, ainsi que des suggestions de calme et de confort. Le pacing respiratoire est également débuté. Il est important de ratifier, et sécuriser la patiente au fur et à mesure. et vous pouvez laisser vos yeux faire tranquillement le tour de cette pièce vos yeux peuvent voir la lumière, qui entre par la fenêtre et le regard peut remarquer toute sorte de choses la couleur des murs, voilà, très bien les différents appareils Les techniques de saturation et de confusion peuvent également être utiles pour garder l attention de la patiente. et pendant que vos yeux continuent à observer calmement, vos oreilles peuvent percevoir des bruits, des sons il y a des sons qui sont des bruits, et des sons qui sont des sons et les oreilles peuvent entendre l infirmière qui prépare des papiers c est bien L association de truismes (T) et de suggestions directes (S) peut également être intéressante (séquence d acceptation). vos yeux sont ouverts vos oreilles entendent ma voix votre respiration est calme vos jambes perçoivent la chaleur agréable de la couverture (T+T+S+T). Après cette orientation ici et maintenant, nous utilisons le plus souvent la focalisation de l attention sur la respiration pour l induction de la transe, avant d introduire la dissociation vers le lieu de sécurité choisi (Fig 6). L emphase peut être mise sur les verbes du premier groupe pour plus de directivité dans les suggestions. 16
17 Fig 6. Induction de la transe vous pouvez garder les yeux ouverts, ou bien fermez les yeux cela n a pas d importance une partie de vous sait que l on peut garder les yeux ouverts, et ne rien voir, ou bien laissez les paupières se baisser, et fermez les yeux pour mieux voir la manière particulière dont certaines sensations agréables se présentent pendant que vous respirez calmement confortablement très bien et une partie de vous peut observer que les poumons peuvent facilement aller chercher l air près du nez et de la bouche, et soufflez tranquillement cet air, près du nez et de la bouche et les poumons peuvent simplement aller chercher l air un peu plus loin, peut- être au niveau d une jambe, peut- être la droite, ou la jambe gauche, peut- être les deux, je ne sais pas et ainsi soufflez facilement l air vers cette jambe et votre esprit peut observer avec curiosité et plaisir la manière dont les poumons peuvent aller chercher l air un peu plus loin, dans cet endroit agréable je ne sais pas en quelle saison est- ce que vous aimez vous promener sur la plage peut- être au printemps, ou en été, ou une autre saison que je n ai pas citée et lorsque votre esprit aura retrouvé les images de cet endroit alors il me le fera savoir, simplement d un geste de la main, d un côté ou de l autre, de façon volontaire ou involontaire voilà, très bien L accompagnement dans le souvenir agréable se développe alors en s appuyant sur les renseignements donnés par la patiente. Les différents éléments du VAKOG sont repris, et développés. Il est important de rester dans le flou chaque fois que nécessaire, tout en saupoudrant de suggestions de confort et sécurité. 17
18 les yeux peuvent voir le bleu du ciel il y a peut- être des nuages peut- être pas peut- être des fleurs au bord du chemin peut- être pas le nez peut percevoir le parfum si particulier de cet endroit la température est juste idéale pour profitez de cette promenade agréable au bord de la mer la peau profite avec plaisir de la chaleur agréable du soleil pendant que les pas progressent tranquillement le long de ce sentier de randonnée La communication entre l équipe du bloc et l anesthésiste se fait essentiellement par des gestes, et à voix basse. Les différents temps opératoires (préparation cutanée, mise en place des champs opératoires, coagulation au bistouri électrique) peuvent être intégrés dans la transe hypnotique (Fig 7). pendant qu une oreille profite du bruit apaisant des vagues, peut- être que l autre oreille peut percevoir d autres sons et les bruits à l extérieur renforcent le calme à l intérieur Fig 7. Installation per- opératoire 18
19 Les techniques de distorsion du temps peuvent également être utiles, en étirant ce moment agréable. on a parfois l impression quelques minutes peuvent durer des heures ou que des heures peuvent passer en quelques secondes et c est agréable de savoir que pendant que le monde extérieur continue à son propre rythme une partie de vous peut profitez de ce moment agréable aussi long- temps que cela est confortable un peu comme pendant une pause on se dé- temps du temps de dé- temps- te voilà très bien Compte tenu du temps opératoire (environ une heure), des temps de pauses peuvent également être utiles. je vais laisser passer quelques instants pendant qu une partie de vous peut continuez à profitez de ces sensation agréables En cas d inconfort, si la patiente à recours au signaling, un bolus de 20 µg de remifentanil est injecté, et si nécessaire une anesthésie locale complémentaire est réalisée par le chirurgien. dès que cela est suffisament confortable, je vous invite à prendre une grande inspiration profonde et ainsi retrouver le confort de cette maison de campagne très bien Il arrive que la patiente sorte de transe, et ne souhaite pas poursuivre de cette manière. Une sédation par propofol peut alors être indiquée. Il est là encore important de ratifier, et continuer à accompagner et sécuriser la patiente. afin que cela reste confortable pour vous, je vais vous donner de quoi être détendue, juste somnolente pour que cela reste confortable, et que cela passe plus vite encore Vers la fin de l intervention, il est utile de proposer des suggestions post- hypnotiques concernant les suites opératoires. ces sensations de calme et de détente, une partie de vous saura les retrouver chaque fois que cela est utile, simplement en laissant revenir les images qui de cet endroit, de façon volontaire ou involontaire pendant que votre esprit continue à utilisez ce qui est utile dans cette expérience vous pourrez observer avec plaisir et surprise que vous pouvez boire et manger plus facilement que vous ne l imaginez 19
20 je vous invite à chercher dans cette expérience ce qui vous est le plus précieux et à le ranger dans un endroit connu de vous seule un endroit où vous pourrez le retrouver chaque fois que cela est nécessaire Lorsque la chirurgie se termine, une ré- association soigneuse est nécessaire pour revenir ici et maintenant. L orientation à la réalité se fait à nouveau en utilisant le VAKOG en sens inverse (GOKAV), du plus proche au plus loin, et en abandonnant le langage dissociatif. alors que cette promenade se termine je vous invite à quitter ce bord de mer à prendre une grande inspiration profonde pour revenir ici et maintenant, à Médipôle- Garonne vous sentez la chaleur de la couverture très bien je ne sais pas si vous entendez la voix du chirurgien le bruit de la climatisation voilà et vous pouvez voir les différents apparareils autour de vous et la lumière qui rentre par la fenêtre du bloc félicitations!...tout va bien, on va vous accompagner en salle de réveil En salle de surveillance post- interventionnelle (SSPI) Le passage en SSPI est nécessaire comme pour toute intervention chirurgicale. Les paramètres hémodynamiques sont vérifiés, ainsi que le pansement, et éventuellement le redon. Un gramme de paracétamol en perfusion est débuté si nécessaire. La reprise des boissons et de l alimentation est autorisée une heure après, dès le retour en chambre. 5. Discussion 5.1 Hypnosédation: quelle organisation? Depuis la mise en place de ce protocole dans notre établissement, une vingtaine de patientes a pu bénéficier d une chirurgie du cancer du sein sous hypnosédation associée à un bloc paravertébral. Dans une étude préliminaire, les scores d EVA douleur étaient évalués à 0/10, et les scores d EVA confort à 8/10 en moyenne en SSPI (21). Dans notre expérience, la quasi- totalité des patientes seraient prêtes à avoir recours à nouveau à l hypnose si une autre intervention était nécessaire. Aucune patiente n a 20
21 souhaité avoir d anesthésie générale une fois l intervention débutée. Les conversions en sédations intra- veineuses étaient liées à un défaut d analgésie par le BPV. La mise en place de l hypnose au bloc opératoire nécessite la collaboration de l ensemble des intervenants. La disponibilité de l anesthésiste est indispensable pour proposer une hypnosédation. Il est en effet nécessaire de se consacrer exclusivement à la patiente pendant 60 à 90min sans interruption, ce qui est souvent difficile à planifier pendant une journée opératoire. Les hypnosédations sont ainsi programmées en général en toute fin de tableau opératoire, lorsque l activité du bloc diminue. L adhésion des chirurgiens est également indispensable. Ils sont parfois les premiers à parler d hypnose à leurs patientes, en fonction de leur évaluation de faisabilité de l intervention prévue sous hypnosédation. La communication au sein de l équipe se fait de façon plus discrete dans la salle d opération, mais les différents temps chirurgicaux (incision, recherche du ganglion sentinelle, tumorectomie) se déroulent de la même manière que sous anesthésie générale. La formation interne des infirmières de bloc aux techniques de communication thérapeutique permet également d améliorer le confort de la patiente, et la qualité de sa prise en charge, lors de son passage au bloc opératoire. 5.2 Hypnose et BPV: une association synergique pour l analgésie péri- opératoire? L association de l hypnose et du bloc paravertébral pourrait avoir un intérêt pour les suites opératoires après chirurgie du cancer du sein, en particulier dans la prévention des douleurs aigues post- opératoires (DAPO) et des douleurs chroniques post- opératoires (DCPO). Les DAPO intenses sont fréquentes après ce type de chirurgie. Leur incidence peut dépasser 50%. Un des principaux facteurs de risque de douleur post- opératoire est l anxiété pré- opératoire (22). Le BPV reste la technique de référence dans l analgésie post- opératoire après chirurgie du cancer du sein (11). Ce bloc permet un bloc sensitif étendu, avec une abolition complète des potentiel évoqués somatosensoriels intercostaux (23). 21
22 Par ailleurs l hypnose permet d agir sur la composante émotionnelle lors de stimulations douloureuses, en modifiant le fonctionnement de certaines régions du cerveau, comme le cortex cingulaire antérieur (24-25). Lors de l hypnosédation, à travers les suggestions de détente et de sécurité, le passage au bloc opératoire peut être perçu de façon différente par la patiente. Les scores de confort élevés, en post- opératoire, vont dans le sens de cette approche dynamique, l hypnose permettant la mobilisation des ressources internes de chacun afin de devenir acteur de son parcours de soin. Le bloc sensitif complet s associe ici à une prise en charge efficace de l anxiété péri- opératoire. L hypnose et le BPV ont donc des rôles complémentaires en agissant sur deux composantes de la douleur aiguë: émotionnelle et sensorielle. De même, l incidence des DCPO après chirurgie du sein peut atteindre 50%. Les facteurs de risques sont principalement la sévérité des DAPO, et le curage ganglionnaire (26-27). La réalisation d un BPV a un effet préventif dans la survenue de DCPO. Kairaluoma et al. ont montré une diminution significative des scores de douleur à un an, avec un BPV pré- opératoire (28). Une revue systématique de la Cochrane Database retrouve également un rôle protecteur du BPV dans la présence de douleurs à six mois (29). Le bloc sensitif complet, et la qualité de l analgésie péri- opératoire, procurés par le BPV, expliquent probablement cet effet préventif. Par ailleurs, dans une étude recemment publiée sur la chirurgie du canal carpien sous ALR (bloc axillaire), l utilisation de l hypnose conversationnelle au bloc opératoire, pendant l intervention, a permis une diminution significative de l incidence des douleurs à un an (30). L hypnose, en modulant le fonctionnement de certaines aires corticales impliquées dans les composantes émotionnelles de la douleur aiguë, pourrait donc avoir également un rôle préventif dans la chronicisation des douleurs post- opératoires. D autres études sont ici nécessaires pour confirmer l hypothèse d un effet synergique entre le BPV et l hypnose, dans la prévention des douleurs chronique en chirurgie du sein. 22
23 Conclusion Pour les patientes atteintes d un cancer du sein, l hypnosédation, en s appuyant sur l efficacité du bloc paravertébral, permet d améliorer le vécu de leur passage au bloc opératoire, en associant confort et analgésie. Ces techniques semblent également être efficaces pour la prévention des douleurs aiguës et chroniques post- opératoires. Pour l anesthésiste, la connaissance de l hypnose éricksonienne est un outil précieux. La communication avec les patients s en trouve améliorée, et la réalisation des gestes et soins nécessaires est facilitée, en créant un environnement de confiance et sécurité. Les applications de l hypnose sont nombreuses, et aujourd hui en plein développement. Ceci pour le plus grand profit des patients mais également des soignants! 23
24 Bibiographie 1. Binder- Foucard F, Bossard N, Delafosse P, Belot A, Woronoff AS, Remontet L; the French network of cancer registries (Francim). Cancer incidence and mortality in France over the period: Solid tumors. Revue épidémiol santé publique 2014;in press. 2. Erickson MH. Collected papers. Volume 1. Bruxelles, SATAS, Roustang F. Qu est- ce que l hypnose? Paris, Éditions de Minuit, Bioy A, Wood C, Célestin- Lhopiteau I. L aide- mémoire d Hypnose. Paris, Dunod, Erickson MH. L hypnose thérapeutique. Quatres conférences. Issy- les- Moulineaux, ESF éditeur, Virot C, Bernard F. Hypnose, douleurs aiguës, et anesthésie. Paris, Arnette, Erickson MH, Rossi E, Rossi S. Traité pratique de l hypnose. La suggestion indirecte en hypnose clinique. Paris, Grancher, Defechereux T, Degauque C, Fumal I, Faymonville ME, Joris J, Hamoir E, Meurisse M. Hypnosedation, a new method of anesthesia for cervical endocrine surgery. Prospective randomized study. Ann Chir 2000;125(6): Musellec H, Bernard F, Houssel P, Guillou N, Hugot P, Martin L, et al. Etude prospective comparant l hypnosédation et l anesthésie générale pour la pose de dispositif de stérilisation intratubaire en ambulatoire. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29: Roelants F, Georges P, Ponchon F, Berlière M, Watremez C. Breast cancer surgery under hypnosis and local anesthesia: feasibility and potential benefits. EJA 2011;28: Marret E, Vigneau A, Salengro A, Noirot A, Bonnet F. Efficacité des techniques d anesthésie loco- régionale après chirurgie du sein: une méta- analyse. Ann Fr Anesth Reanim 2006;25(9): Gauthier- Lafaye P. Anesthésie loco- régionale et traitement de la douleur. 3 ème édition. Paris, Masson, Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology 2001;95:
25 14. O Rian SC, Donnell BO, Cuffe T, Harmon DC, Fraher JP, Shorten G. Thoracic paravertebral block using real- time ultrasound guidance. Anesth Analg 2010;110(1): Marhofer P, Kettner SC, Hajbok L, Dubsky P, Fleischmann E. Lateral ultrasound- guided paravertebral blockade: an anatomical- based description of a new technique. Br J Anaesth 2010;105(4): Renes SH, Bruhn J, Gielen MJ, Scheffer GJ, Van Geffen GJ. In plane ultrasound- guided thoracic paravertebral block: a preliminary report of 36 cases with radiologic confirmation of catheter position. Reg Anesth Pain Med 2010;35: Bouzinac A, Delbos A, Mazières M, Rontes O. Intérêt de l échographie dans la réalisation du bloc paravertébral thoracique en chirurgie mammaire. Ann Fr Anesth Reanim 2011;30: Bouzinac A, Delbos A, Rontes O. Le repérage échographique préalable de la première côte permet de préciser le niveau de réalisation du bloc paravertébral thoracique. Ann Fr Anesth Reanim. 2012;31(6): Marhofer D, Marhofer P, Kettner SC, Fleischmann E, Prayer D, Schernthaner M, Lackner E, Willschke H, Schwetz P, Zeitlinger M. Magnetic resonance imaging analysis of the spread of local anesthetic solution after ultrasound- guided lateral thoracic paravertebral blockade: a volunteer study. Anesthesiology 2013;118(5): Cowie B, McGlade D, Ivanusic J, Barrington MJ. Ultrasound- guided thoracic paravertebral blockade: a cadaveric study. Anesth Analg 2010;110: Bouzinac A, Delbos A, Mazières M, Rontes O, Manenc JL. Hypnose et bloc paravertébral échoguidé dans la chirurgie du cancer du sein. Ann Fr Anesth Reanim 2012;31(7-8): Katz J, Poleshuck EL, Andrus CH, Hogan LA, Jung BF, Kulick DI, Dworkin RH. Risk factors for acute pain and its persistence following breast cancer surgery. Pain 2005;119(1-3): The effect of thoracic paravertebral blockade on intercostal somatosensory evoked potentials. Richardson J, Jones J, Atkinson R. Anesth Analg 1998;87(2):
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