Dr Vandenbossche François. Polyclinique Bordeaux Rive Droite

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1 Dr Vandenbossche François Polyclinique Bordeaux Rive Droite 1

2 Les signes fonctionnels Anamnèse: âge, race noire ++, obésité, nulliparité Les méno métrorragies : signes d anémie? Les troubles du cycle : oligo spanioménorrhée, spottings, irrégularités menstruelles Les douleurs pelviennes : très peu spécifiques mal systématisées, dyspareunie, nécrobiose ++, torsion Les signes de compression : douleurs lombaires uni ou bilatérales, mictions impérieuses, IUE, ténesme rectal, douleurs à la défécation, troubles du transit, météorisme abdominal, cruralgies Prolapsus génitaux : les fibromes amplifient les troubles de la statique pelvienne I.U.E. 2

3 L examen clinique Il permet le plus souvent le diagnostic : clinique Palpation abdominale ++++ Les touchers pelviens :. Ils évaluent la taille utérine, la mobilité dans la cavité pelvienne, palpent les annexes et les paramètres ++ (diagnostique différentiel : ascite?). Penser à regarder le col pour les diagnostics différentiels des métrorragies et fibromes accouchés 3

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6 Les diagnostics différentiels : les masses pelviennes et les gros utérus Les masses annexielles : kystes de l ovaire, K ovariens +++ (ascite?) La grossesse intra utérine (extra utérine si on considère les métrorragies) Les abcès annexiels : mais il y a tous les signes infectieux avec irritation péritonéale Les K utérins : âge, hydrorrhées, Pb du LEIOMYOSARCOME Les étiologies des hémorragies gynéco 6

7 Les variantes anatomiques : Les fibromes sous séreux : sessiles ou pédiculés. Les fibromes interstitiels : enchâssés dans le myomètre, ils peuvent être à développement sous muqueux. Les fibromes sous muqueux : suivant leur volume, ils peuvent être complètement intra cavitaire. Cas particulier : fibrome endocavitaire : ex clin ras, responsable méno et métrorragies résistantes au ttt médical, fausses couches à répétition, diagnostic : suspicion écho surtout hystérosono ou hystérographie et hystéroscopie 7

8 Les variantes anatomiques 8

9 Fibromes endocavitaires

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11 Les examens paracliniques: HSG: abandonnée La TDM: explore mal l étage pelvien, trop faible résolution, doit être abandonnée (artéfacts osseux) L échographie associée au Doppler couleur ++ L I.R.M.+++ permettent le diagnostic,éliminent les diagnostiques différentiels, permettent une cartographie des fibromes, surtout utiles à la stratégie médicale ou chirurgicale (attention timing de l écho) L hysteroscopie en deuxième intention en cas d échec du ttt médical 11

12 HSG: fibrome sous muqueux G 12

13 HSG: fibrome calcifié D sous-séreux 13

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16 L I.R.M. pelvienne coûteuse excellente sensibilité pour leur détection (3 mm) et localisation, peut être utilisée si doute à l echo doppler couleur, aide au diagnostic différentiel (nécrobiose, masse ovarienne, sarcome) et indispensable en préopératoire Donne une cartographie très précise : pré op caractérisation tissulaire des différents types de fibromes Degré de vascularisation Lésions associées : adénomyose +++ Diagnostic différentiel : leiomyosarcome +++ évaluation post thérapeutique 16

17 Coupe sagittale 17

18 Fibrome compressif

19 Fibrome sous séreux postérieur

20 Nécrobiose fibrome

21 Léiomyosarcome Syndrome paranéoplasique pseudo fibrome remanié rapidement évolutif limites mal définies en échographie hypersignal T2 pondéré Hétérogène Courbes de diffusion ++++

22 L arsenal thérapeutique abstention Les traitements médicaux : progestatifs, acide tranexamique,ains, analogues du GN RH, SPRM L embolisation radiologique: pré op ou définitive (AG) La myolyse La chirurgie : conservatrice ou non, coelioscopie voie vaginale ou laparotomie (AG ou APD), hystéroscopie opératoire 22

23 Le traitement médical But : corriger l hyper oestrogénie relative ++ Réservé aux fibromes avec signes fonctionnels en fait il s agit des ménométrorragies, les douleurs de compression ne répondent pas au traitement médical +++ Aucun effet sur volume des fibrome sauf préop (ulipristal et analogues), croissance sous progestatifs Fibromes ss muqueux et endocavitr = chir d emblée Abstention si asymptomatique, sauf si découverte pour infertilité ou en pré conceptionnel Tenir compte de l âge, du désir de grossesse, de la ménopause Tenir compte du nombre, de la taille, caractère compressif, pathologie associée (adénomyose, hyperplasie, polype) 23

24 Les progestatifs. Prise de poids, acné, pilosité, bouffées de chaleur. Période périménopausique : diminuent hyperplasie associée+++. Hypertrophie échographique de l endomètre. Signes d hyperoestrogénie. Plus efficace que les autres molécules si utilisés 21 jours par mois +++. Stérilet au lévonorgestrel : excellente contraception : Pearl 0.1 % traitement aussi efficace que les progestatifs mais meilleur observance +++ (77 % à 5 ans) adénomyose : Efficacité sur dysménorrhées et ménorragies action probable sur récidive des polypes intra cavitaires Probable place après résection myome sous muqueux

25 Autres traitements médicaux Analogues de GNRH : pré op si anémie (8 g), diminution anémie et saignements, modification voie chirurgicale pour myomectomie, 2 3 mois Ulipristal et modulateurs du recepteur de la progestérone SPRM : pré op, vient d avoir AMM, diminution des patientes opérées? Moyen terme, cout +++ Acide méfénamique : ménorragies et dysménorrhée (<<) Acide tranéxamique : en urgence, diminution % flux menstruel, efficace sur ménorragies Quoi qu il en soit ttt toujours transitoire Efficacité ++++ mirena si pas de lésion endocavitaire, si échec penser lésion endocavitaire

26 Traitements médicaux 26

27 L embolisation radiologique Elle a pour but : d obstruer la vascularisation du/des fibromes en entraînant une nécrobiose soit définitive pour éviter la chirurgie, soit en pré opératoire pour limiter les saignements et faciliter le geste Aucune indication sur fibrome ss muqueux ou endocavitaire ++ ou ss séreux pédiculé Responsable de synéchies, FCS, prématurité donc chez la femme sans désir de grossesse ++ Alternative intéressante à l hystérectomie efficacité sur menorragies 90 % à court terme mais 75 % à 5 ans Pas de données sur nombres de fibromes et taille 27

28 La nécrose ça n existe pas?

29 La myolyse Surtout us focalisés monitorés par IRMN ou écho mais aussi laser YAG, radiofréquence, cryomyolyse pas de reco, recherche surtt efficacité symptomes, TAILLE moins efficace UNIQUE OU DOUBLE, 5 à 12 cms, ANT, T2 HYPOSIGNAL

30 La Chirurgie Dans la majorité des cas, la chirurgie n est pas nécessaire. Réservée aux fibromes symptomatiques, elle peut être délétère pour la stérilité car très adhésiogéne (barrières et coelio). Association infertilité et fibromes mais leur responsabilité reste à démontrer (age?) Conservatrice par voie haute : myomectomie coelio ou laparo Conservatrice : hystéroresection des fibromes ss muqueux < 4 cms (possible 5 6) Hystérectomie : totale ou subtotale, coelio, vb ou laparo ou combinée, interannexielle ou avec annexectomie (salpingectomie???) 30

31 Les Myomectomies Si desir de grossesse ou situation de conception spontanée ss muqueux sympto ou ASYMPTO (améliore fertilité)= résection intersticiels et ss séreux : si asympto ABSTENTION, si SYMPTO Myomectomies à discuter info +++ complic grossesse ( coelio si unique < 8 sinon laparo si >9 et plus de 3) Si infertilité avec ou sans PMA sans PMA : idem ss muqueux = chir, si ss séreux pas de chir, intramural si > 5 cms augmentation du taux de grossesse, multiples??? avec PMA : idem ss muqueux, reste??? Mais altère résultats sur fertilité 31

32 La prise en charge chir Hors fertilité Après 40 ans: surveillance annuel écho et abstention si asympto Si sympto : prise en charge chir si echec ttt med plutot coelio si desir de ttt conservateur sf si > 3 et > 9 cms Info risque récidive si ttt conservateur et surtt que risque de grossesse faible et augmentation tx fc En l abscence de désir de grossesse : HST = ttt le plus efficaces (aussi sur sexualité totale et subtotale) Apres ménopause pas d HST (sarcome exception) sf LYNCH Si apparition fibrome ou augmentation taille ou sympto : IRMN, biopsies endometre et HST

33 Fibromes et grossesse Le plus souvent pas de conséquences rassurer mais Les fibromes sous muqueux et interstitiels peuvent être responsables de prématurité, RPM, FCS à répétition, dystocie de présentation, anomalie de la placentation, obstacle praevia, hémorragies per et post partum, de volume et nécrobiose, RCIU? Pas de myomectomie au cours d une césarienne ++ (en fait possible nouvelles recommandations 2012) Risque de la myomectomie : rupture utérine +++ (pas avec résection endoscopique) discuter une césarienne si polymyomectomies avec ouverture de la cavité) 33

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