L erreur médicamenteuse. E ECCHER M D Dziubich IFITS Neuilly sur marne DU 2009

Transcription

1 L erreur médicamenteuse E ECCHER M D Dziubich IFITS Neuilly sur marne DU 2009

2 PLAN Définition Origine des erreurs médicamenteuses Recommandations pour éviter erreur médicamenteuse Recommandations européennes Prévention des erreurs d administration Prévention des erreurs de reconstitution Prévention des erreurs d étiquetage Prévention des erreurs de voies d administration Prévention des erreurs de seringues Recommandation DHOS

3 DEFINITION

4 DEFINITION Omission ou réalisation non intentionnelle d un acte relatif à un médicament, qui peut être à l origine d un risque ou d un évènement indésirable pour le patient, écart entre ce qui est réalisé et ce qui aurait du être réalisé

5 A QUEL MOMENT L ERREUR MEDICAMENTEUSE PEUT- ELLE ETRE COMMISE?

6 Les étapes du circuit du médicaments où l erreur médicamenteuse peut être commise: - prescription - dispensation - préparation - administration

7 1% de ces erreurs entraînent des évènements indésirables graves ( EIG) Aux état Unis, elle représente la 4ème cause des EIG déclarés et responsables de 7000 décès annuels évitables. En france1eig est provoqué toutes les 2000 journées d hospitalisation, soit environ EIG /an

8 Origine des erreurs médicamenteuses En anesthésie les erreurs les plus fréquentes: seringues et ampoules ( 50%) Dispositifs d administration ( 26%) Voies d administration ( 14%)

9 Origine des erreurs médicamenteuses Seringues et ampoules : Dans 62% des cas: confusion de spécialité et dans 55% des cas l erreur survient au moment de l administration ( erreur de seringue) Dans 11% des cas : erreur de concentration dans la reconstitution dans 45% des cas ( erreur de spécialité, erreur de dilution,erreur d étiquetage)

10 Origine des erreurs médicamenteuses Voie d administration - erreurs de seringues - erreur de voie d administration - erreur de volume et de débit - erreur de moments d administration - erreur de patient => ces évènements sont liés à une erreur de sélection et de contrôle

11 Causes d erreurs Erreur de lecture entre 2 ampoules ou mauvaise interprétation des informations qui figurent sur les ampoules Confusion entre 2 médicaments, lorsque les conditionnements se ressemblent, ils sont souvent de même taille, couleur proche et même graphisme => obligation de lecture des informations sur l ampoule

12 Recommandations pour éviter erreur médicamenteuse Mise en œuvre de mesures de prévention des erreurs médicamenteuses avec réévaluation régulière Déclaration des évènements médicamenteux indésirables à la commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles

13 Recommandations européennes Au sein de l UE la directive 2001/83/CE institue un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain: «les petits conditionnements primaires doivent porter au minimum les mentions suivantes: dénomination du médicament, dosage et voie d administration, mode d administration, date de péremption, n de lot de fabrication, contenu en poids, en volume ou en unités»texte modifié par la directive 2003/63/CE du 25 juin 2003 mais l étiquetage est inchangé

14 Prévention des erreurs d administration: identifier correctement l ampoule: DCI, dosage, voie d administration, date de péremption, mode d administration, n de lot de fabrication éviter les différents conditionnement d un produit Étiqueter les compartiments de rangement des médicaments Vérifier régulièrement les chariots Recenser les erreurs de rangement en vue d une amélioration Utilisation d étiquettes appropriées pour l identification des seringues ( à l avenir seringues pré-remplies)

15 Prévention des erreurs d administration: - erreur de volume et de débit relève de l utilisation des dispositifs médicaux d administration ( choix, paramétrage, maintenance, formation à l utilisation)

16 Prévention des erreurs de reconstitution: Lecture attentive des informations portées sur le conditionnement stock de médicaments de chaque spécialité doit être restreint Système de rangement clair, commun aux sites de travail ( armoires, chariot d urgence) Limitation des concentrations disponibles Information auprès de l utilisateur de tout changement affectant les médicaments mis à disposition prévention des erreurs de dilution: rédaction et application de protocoles de préparation des médicaments Encourager au recours à des médicaments prêts à l emploi

17 Prévention des erreurs d étiquetage : chaque médicament doit être reconstitué et étiqueté au cours d une seule séquence de gestes par la même personne, sans interruption ni changement de lieu

18 Prévention des erreurs de voies d administration: Contrôle du point d insertion de la voie Identification des voies d administration à l aide d étiquettes mentionnant explicitement leur nature, à proximité des points d entrée de la voie Présence de robinets sur les cathéters et tubulures destinés à l anesthésie locorégionale devrait être évité => recours à une connectique différente en fonction de la voie d administration, cathéters de couleur ou forme différente

19 Prévention des erreurs de seringues: Lecture attentive des informations sur l étiquette de la seringue: inscription au stylo-feutre à prohiber, inscription manuelle sur une étiquette ou sparadrap ou étiquette pré-imprimée Toutes les seringues sont étiquetées l étiquette ne doit pas masquer les graduations de la seringue Utilisation prohibée de seringue sur laquelle manque le nom de la spécialité ou la concentration

20 Prévention des erreurs de seringues: Système uniforme d étiquetage: Étiquettes autocollantes préimprimées mentionnant la DCI Emplacement libre pour indiquer la concentration du médicament Utilisation de codes internationaux de couleurs et de trames correspondant aux différentes classes pharmacologiques ( code pantone) Ne préparer à l avance que les médicaments d urgence

21 Recommandations DHOS SFAR, AFSSAPS et circulaire DHOS avec effet le 1er octobre 2007 sur «l harmonisation de l étiquetage des ampoules et autres conditionnements de solutions injectables de médicaments»: concerne dans un premier temps l adrénaline, l éphédrine, le chlorure de potassium et l atropine

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24 Recommandations L AFFSAPS recommande que les inscriptions sur les poches de flacons soient perpendiculaires à l axe de symétrie du flacon ou poche, inscription lisible quelque soit le sens du flacon de perfusion

25 Bonne fin de journée e sans migraine