Qualité et sécurité de la prise en charge médicamenteuse : Retours d expérience en Bretagne Gilles PIRIOU Coordonnateur de l OMéDIT Bretagne

Transcription

1 X Qualité et sécurité de la prise en charge médicamenteuse : etours d expérience en Bretagne illes IIU Coordonnateur de l édit Bretagne

2 etours d expérience en Bretagne Le Système de anagement de la Qualité de la C X X sur 230 erreurs médicamenteuses en Bretagne Le programme régional d appui de l édit Bretagne

3 etours d expérience en Bretagne S Q ise en œuvre de l arrêté du 6 vril 2011 C

4 etours d expérience en Bretagne S Q ise en œuvre de l arrêté du 6 vril 2011 C

5 etours d expérience en Bretagne X sur 230 erreurs médicamenteuses en Bretagne : X Déclaration de 4 erreurs médicamenteuses par les établissements à l édit Bretagne structure d appui régionale 230 erreurs analysées facteurs contributifs identifiés ( 5,5 FC / ) 71 établissements 475 actions amélioration recensées 193 propositions d indicateurs de suivi

6 etours d expérience en Bretagne X Le degré de réalisation 2 3 0

7 etours d expérience en Bretagne ravité et conséquences cliniques Circonstance ou événement susceptible de provoquer une erreur 23 B rreur, mais médicament non parvenu au malade 34 C rreur : sans dommage pour le malade 60 D rreur : surveillance accrue, sans dommage pour le malade rreur => traitement ou intervention, avec préjudice temporaire F rreur => séjour hospitalier, préjudice temporaire 13 rreur : préjudice permanent 1 H rreur : mise en jeu du pronostic vital 5 I rreur : décès du malade 1

8 etours d expérience en Bretagne L étape initiale de survenue rreur de prescription 53 rreur de délivrance 27 rreur d administration 97 utres étapes 53 Transcription 8 nalyse pharmaceutique 1 réparation galénique 14 Information du patient 1 Inf. du professionnel 8 bservance 3 Suivi thérap. et clinique 9 pprovisionnement 2 Stockage 7

9 etours d expérience en Bretagne X Les médicaments et familles thérapeutiques concernées 2 3 0

10 etours d expérience en Bretagne T H S U U S X Les 10 facteurs contributifs les plus souvent cités : bsence de contrôle avant administration 76 auvaise qualité des échanges entre les professionnels 59 Non respect des bonnes pratiques professionnelles 52 rotocoles absents, obsolètes, inconnus 35 Défaut de connaissance (médicament) 32 roblèmes de coordination au sein ou entre les services 29 bsence ou défaillance dans la gestion des ressources humaines 27 bsence de culture du double contrôle dans la sécurité thérapeutique 26 rescription non-conforme 24 Délivrance erronée, absente, retardée 22

11 etours d expérience en Bretagne 3 bjectifs dans le programme régional d appui de l édit Bretagne méliorer la déclaration externe des I et des liées aux never events par la clarification du processus Identifier les causes et partager les solutions de prévention et de réduction des risques pour les never events Contribuer à la formation et la sensibilisation des professionnels sur la gestion des erreurs médicamenteuses

12 méliorer la déclaration externe des I et des liées aux never events par la clarification du processus 12

13 etours d expérience en Bretagne Identifier les causes et partager les solutions de prévention et de réduction des risques pour les never events ecueil des erreurs médicamenteuses et presque erreurs concernant les 12 never events Diffusion d outils de prévention ou de réduction du risque

14 etours d expérience en Bretagne Identifier les causes et partager les solutions de prévention et de réduction des risques pour les never events ecueil des erreurs médicamenteuses et presque erreurs concernant les 12 never events Diffusion d outils de prévention ou de réduction du risque

15 Diffusion d outils de prévention ou de réduction du risque La méthode echerche bibliographique nalyse de x Travail avec un groupe d experts roposition de documents et outils à tester par les établissements de santé (membres du groupe Never vents) valuations des outils via un questionnaire = x tude des x et optimisation des documents et outils Communication sur la mise à disposition des outils ise à disposition des outils via le site internet de l édit Bretagne

16 Diffusion d outils de prévention ou de réduction du risque Le planning lanning prévisionnel Juin-Septembre 2014 ctobre Janvier 2014 Janvier- vril 2015 vril - Juin 2015 Juin - Septembre 2015 Juin - Septembre 2015 Septembre - Décembre 2015 Never vent «éthotrexate oral» Never vent «Insuline» Never vent «ompes et seringues électrique» Never vent «nticoagulants» Never vent «az médicaux» Never vent «Intrathécale versus intraveineux» Never vent «rale versus parentéral»

17 Diffusion d outils de prévention ou de réduction du risque Les résultats : la démarche proposée rille d auto-évaluation Identification des situations à risques Document de synthèse roposition de mesures barrières utils pratiques pplication sur le terrain des propositions (fiche info, check-list, e-learning outils complémentaires aux travaux existants)

18 Diffusion d outils de prévention ou de réduction du risque Les résultats : la démarche proposée

19 Les résultats : les documents rille d auto-évaluation Sous forme d un audit 10 questions sur les étapes clés du processus de prise en charge d un patient sous TX oral

20 Les résultats : les documents Document de synthèse Synthèse qui associe : une revue de la bibliographie et des retours d expériences d TS Bretons ropositions de mesures barrières : ne peuvent pas être toutes applicables en fonction des organisations Ne se substitue pas à une analyse de causes propres à un TS. xemple : focus sur la prescription.

21 Les résultats : les outils our les patients Fiche info patient utils d informations our les professionnels -Learning ffiche alerte

22 Les résultats : les outils utils pour la pratique Check-list prescripteur Fiche alerte picking

23 etours d expérience en Bretagne Contribuer à la formation et la sensibilisation des professionnels sur la gestion des erreurs médicamenteuses Développement d un kit de formation interne associant formation théorique et formation pratique (analyse de scenario) Formation de référents