LIQUIDE PLEURAL et LIQUIDE D ASCITE. Cours de formation continue ARL par Jean-Daniel Graf, Dr sc

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1 LIQUIDE PLEURAL et LIQUIDE D ASCITE Cours de formation continue ARL par Jean-Daniel Graf, Dr sc

2 Le liquide pleural Anatomie Formation du liquide pleural Mécanismes de l épanchement pleural Transsudat/exsudat: critères biochimiques et cytologiques Apport diagnostique du laboratoire Présentation et discussion de cas

3 La cage thoracique et la cavité pleurale

4 Cage thoracique Poumon Plèvres

5 Pneumothorax Air

6 Epanchement pleural Liquide pleural

7 Capillaires pl. pariétale Capillaires pl.viscérale p. hydrostatique p. oncotique flux Production (filtration) 9 10 Réabsorption système lymphatique

8 Epanchement de type transsudat (1) Sit. physiologique Sit. pathologique p. hydr p. onc flux Production (filtration) 9

9 Epanchement de type transsudat (2) Sit. physiologique Sit. pathologique p. hydr p. onc. flux Production (filtration) 6

10 Epanchement de type exsudat Sit. physiologique Sit. pathologique protéines p. hydr p. onc. 31 protéines Cellules inflam. protéines 31

11 Diagnostic différentiel Paramètres Aspect Lp-protéines Protéines (plèvre/sérum) Lp-LDH LDH (plèvre/sérum) Lp-cholestérol Cellules nucléées Transsudat Citrin < 30 g/l < 0.5 < 200 U/l < 0.6 < 1.5 mmol/l < 500 cell/µl Exsudat Trouble g/l > 0.5 > 200 U/l > 0.6 > 1.5 mmol/l > 500 cell/µl

12 Causes des épanchements pleuraux TRANSSUDATS Insuffisance cardiaque congestive (12%) Cirrhose hépatique (2%) Syndrome néphrotique Dialyse péritonéale EXSUDATS Tumeurs (45%) Infections (22%) Embolie pulmonaire (3%) Maladies auto-immmunes Pathologie abdominale Pancréatite Traumatisme

13 Cytologie: méthode Prélèvement: tube avec anticoagulant Numération des cellules nucléées et des hématies: cytométrie de flux ou cellule de Neubauer Cytocentrifugation ( cell./lame) Coloration (Wright ou MGG) Microscope répartition cell. nucléées + recherche cell. tumorales

14 Transsudat <500 cell./µl macrophages c. mésothéliales lymphocytes granulocytes

15 Exsudat >500 cell./µl >90% PN (polynucléaires neutrophiles)

16 Exsudat >5000 cell./µl >90% PN (polynucléaires neutrophiles)

17 Exsudat >500 c/µl Lymphocytes >50%

18 Exsudat >500 c/µl Eosinophiles 10-80%

19 Signification clinique de la répartition cellulaire (l. pleural) Cell./ µl Prédominance Etiologie >5000 Poly. neutrophiles >60% Lymphocytes >50% Eosinophiles 10-80% Poly. neutrophiles >80% Infection, tbc récente, tumeur Tuberculose chronique, lymphome, carcinome Ep. idiopathique, pneumothorax, Empyème, épanchement parapneumonique

20 Examens complémentaires Gram, culture Staphylococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Bacteroides, Streptococcus Recherche de mycobactéries (tbc): culture Cytologie et marqueurs tumoraux Cas particuliers

21 ???

22 Adénocarcinome du poumon

23 Cancer à petites cellules (poumon)

24 Carcinome mammaire (1)

25 Carcinome mammaire (2)

26 Carcinome gastrique

27 Lymphome

28 Cancers causes d épanchement (incidence) Carcinome pulmonaire Carcinome mammaire Autres: estomac, pancréas, ovaire, rein, Lymphome, leucémie Mésothéliome malin 35% 24% 30% 10% 1% Epanch. dû àl implication de la plèvre (inflammation) ou à l obstruction des vaisseaux lymphatiques

29 Performances diagnostiques Pathologie Test (l.pleural) Sensib. Spécif. Tous cancers Cytologie 52 à 96% 99% Carcinome poumon, sein, estomac CEA > 6.3 µg/l (ag carcinoembryonnaire) 54 à 100% 98% Carcinome ovarien CA125 > 3652 U/ml 55 à 87% 98% Pinto et al.,1992

30 Examens à intérêt limité Test Utilisation Sensib. Spécif. ph < 7.3 exsudat 31% 100% Glucose Triglycérides Lysozyme < 3.4 mmol/l PR, empyème > 1.5 mmol/l chylothorax Lp/sérum > 1.2 tbc, empyème 70 80% Tbc: 100% Tbc: 84%* * Après exclusion de l empyème

31 Pancréatite Epanchement pleural sur pancréatite Amylase (plèvre) > amylase (sérum) ph (plèvre) > 7.3 Epanchement pleural sur rupture oesophage Amylase (plèvre) > amylase (sérum) ph (plèvre) < 6.0

32 Chylothorax Ecoulement de lymphe (chyle) du canal thoracique dans la plèvre. Cause: tumeur (obstruction), rupture du canal par traumatisme, malformation. Liquide laiteux Lp-triglycérides > 1.5 mmol/l

33 M. D.P Epanchement pleural (trouble) Lp-protéines S-protéines Lp-LDH Lp-cholestérol Lp-leucocytes 38 g/l 61 g/l 627 U/l 2.6 mmol/l 570/µl Macrophages Lymphocytes P. neutrophiles Eosinophiles 15 % 56 % 10 % 15 %

34 M. M. F., 1942 Ep. pleural (trouble) Lp-protéines S-protéines Lp-LDH S-LDH Lp-leucocytes Macrophages Lymphocytes P. neutrophiles Eosinophiles Plasmocytes C. mésothéliales 14 g/l 59 g/l 88 U/l 226 U/l 455/µl 70 % 22 % 4 % - 1 % 3 %

35 Mme I. W., 1937 Ep. pleural (hémorragique) Lp-protéines S-protéines Lp-LDH S-LDH Lp-leucocytes Macrophages Lymphocytes P. neutrophiles Eosinophiles Plasmocytes C. mésothéliales 23 g/l 52 g/l 201 U/l 315 U/l 1290/µl 23 % 31 % 41 % %

36 Mme A. M., 1970 Ep. pleural (trouble) Lp-protéines S-protéines Lp-LDH S-LDH Lpleucocytes 49 g/l 56 g/l 9954 U/l 202 U/l > /µl P. neutrophiles > 90 %

37 Mme B. M., 1917 Ep. pleural (hémorragique) Lp-protéines S-protéines Lp-LDH S-LDH Lp-leucocytes Macrophages Lymphocytes P. neutrophiles Eosinophiles Basophiles C. mésothéliales 34 g/l 59 g/l 732 U/l 178 U/l 6080/µl 9 % 35 % 26 % 25 % 4 % 1 %

38 M. G. R., 1922 Ep. pleural (trouble) Lp-protéines S-protéines Lp-LDH S-LDH Lp-leucocytes Macrophages Lymphocytes P. neutrophiles Eosinophiles Basophiles C. atypiques 37 g/l 51 g/l 551 U/l 217 U/l 1480/µl 4 % 5 % 7 % %

39 Mme T. C., 1939 Ep. pleural (hémorragique) Lp-protéines S-protéines Lp-LDH S-LDH Lp-leucocytes 29 g/l 63 g/l 4280 U/l 524 U/l >20000/µl C. atypiques > 90 %

40 Le liquide d ascite Anatomie Formation du liquide péritonéal Mécanismes de l épanchement péritonéal Apport diagnostique du laboratoire Présentation et discussion de cas

41 Cavité péritonéale (coupe transversale)

42 Irrigation du système digestif

43 Système porte hépatique

44 Formation du liquide péritonéal Cavité Foie péritonéale DP Veine cave p. hydrostatique 3 Diaphragme, Système lymphatique p. oncotique 8 Veine porte Liq. interstitiel

45 Liquide péritonéal physiologique Volume Protéines Cellularité Macrophages Lymphocytes Polynucléaires 2 30 ml 40 g/l < 400 c/µl > 70 % < 17 % < 10 %

46 Epanchement avec hypertension portale Foie C. péritonéale Veine cave p. hydrostatique Diaphragme, Système lymphatique Veine porte Liq. interstitiel

47 Ascite sans hypertension portale perm. capillaires et/ou obstruction lymphatiques p. hydrostatique protéines p. oncotique protéines Cellules inflam. Syst. Lymph. Tumeur

48 Classification des ascites Avec hypertension portale (HTP+) Gradient d albumine (sérum ascite) > 11 g/l Sans hypertension portale (HTP-) Mixte Gradient d albumine (sérum ascite) < 11 g/l Gradient albumine > 11 g/l et > 500 polynucl./µl [et LDH (asc/sér) > 0.6] Albillos et al. 1990

49 Diagnostics cliniques (1) Avec HTTP Cirrhose hépatique (81%) Insuffisance cardiaque (3%) Tumeur remplaçant le foie Mixte Cirrhose compliquée (infection spontanée) Thrombose veine porte

50 Diagnostics cliniques (2) Sans HTTP Tumeur (ovaire, t. digestif) Infection chronique (tbc) Pancréatite 10% 2% 1% Fuite biliaire Syndrome néphrotique

51 Laboratoire (1) Examens àfaire chez tous les patients Albumine (sérum et ascite) Numération et répartition cellulaires (ascite) LDH (sérum et ascite) Amylase (sérum et ascite)

52 Laboratoire (2) Examens dirigés (ascites sans HTP ou mixtes) Cytologie et marqueurs tumoraux Bactériologie: examen direct et culture Cholestérol (ascite) Bilirubine (ascite)

53 Ascite avec HTP

54 Ascite mixte

55 Ascite sans HTP (CA ovarien)

56 Ascite : spécificités (1) Ascite secondaire aux tumeurs la-cholestérol > 1.2 mmol/l Sensibilité: 100% Cytologie Sens. 70%; sp. >95% la-cea, la-ca125 Sens. 45 à 87 %

57 Incidence des cancers impliqués Carcinome ovarien Carcinome mammaire Lymphome, leucémie CA estomac /colon / pancréas CA endomètre CA poumon 32 % 13 % 7 % 6 / 5 / 4 % 5 % 4 %

58 Ascite : spécificités (2) Péritonite bact. spontanée (ascite mixte) La-leucocytes > 500/µl polynucléaires Gram / culture routine : E. coli (65%), pneumocoques Sensibilité 90 % Sens. 25 / 50 % Péritonite tuberculeuse Lymphocytes > 50 % BAAR / culture routine Peu spécifique Sens. 20 / 70 %

59 Ascite : spécificités (3) Autres causes d ascite Pancréatite ou kystes pancréatiques Péritonite biliaire (rupture de vésicule) Ascite à éosinophiles la-amylase > s-amylase la-bilirubine > s-bilirubine la-éosinophiles > 10 %

60 Mme M.Q Ascite (citrin) La-albumine S-albumine 11 g/l 30 g/l La-LDH 81 U/l S-LDH 170 U/l La-leucocytes 420/µl Macrophages Lymphocytes P. neutrophiles C. mésothéliales 54 % 35 % 7 % 4 %

61 Mme N.M Ascite (trouble) La-albumine S-albumine La-LDH S-LDH La-leucocytes 22 g/l 28 g/l nd nd 735/µl Macrophages Lymphocytes P. neutrophiles Basophiles C. atypiques 31 % 41 % 11 % 1 % 16 %

62 M. S.S Ascite (trouble) La-protéines S-protéines La-LDH S-LDH La-leucocytes 7 g/l 51 g/l nd nd 4800/µl Macrophages Lymphocytes P. neutrophiles* Eosinophiles 8 % 2 % 89 % 1 % * Bactéries intracellulaires

63 M. S.S (2): ascite mixte (surinfection)

64 M. M.C Ascite (citrin) La-albumine S-albumine La-LDH S-LDH La-leucocytes 10 g/l 24 g/l /µl Macrophages Lymphocytes P. neutrophiles C. mésothéliales 75 % 22 % 1 % 1 %

65 Liquide de dialyse péritonéale Numération des leucocytes <100/µl: normal >100/ µl répartition P. neutrophiles Lymphocytes Eosinophiles Bactériologie > 80%: péritonite bactérienne > 50%: péritonite tuberculeuse > 15%: réaction hypersensibilité Staphylococcus (aureus, epid.): 70% Gram négatifs : 20% Anaérobes / champignons : 10%