POSSIBILITÉS THÉRAPEUTIQUES DE L HÉPATITE B AU MAGHREB. Alger 15 Décembre 2016

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1 POSSIBILITÉS THÉRAPEUTIQUES DE L HÉPATITE B AU MAGHREB Alger 15 Décembre 2016

2 Epidémiologie une prévalence mondiale élevée 10 cause de décès dans le monde Lavanchy D. J Hepatitis 2004

3 Epidémiologie de l hépatite B au Maghreb Ezzikour et al. Liver Int. 2013: 33:

4 Epidémiologie Particularités du VHB au Maghreb Algérie Libye Mauritanie Maroc Tunisie AgHbe-/ Ac anti Hbe+ 87% 80% 71% 84-86% 86% Genotype D 90% 99% 53% 90% 80% Khelifa F. Pathol Biol (Paris) 2009; 57: Rui WZ. Bull Soc Pathol Exot 1998; 91: Elzouki AN. Libyan J Infect Dis 2007; 1: Meldal BH. J Gen Virol 2009; 90: Ezzikour et al.liver Int. 2013: 33:

5 Comment traiter l hépatite B au Maghreb? Algérie: Consensus National Hépatites B Chronique sous l egide du MSPRH, Avril 2012 Maroc: Recommandations des Bonnes Pratiques Médicales-Hépatite Chronique Virale B Tunisie: Consensus national du traitement de l hépatite B- 2013

6 Objectifs thérapeutiques : arrêter la progression de la maladie Guérison PAN 80% 80% Hépatite chronique Cirrhose Hépatite aigue 20% 1% Hépatite fulminante CHC

7 Les indications thérapeutiques au Maghreb Les indications du traitement de l hépatite chronique B (quelque soit le statut de l Ag Hbe) reposent sur : - La virémie HBV-DNA - Le taux des ALAT - La sévérité de l atteinte hépatique Le traitement est indiqué si - La virémie est supérieure ou égale à 2000 UI/ml - et les ALAT sont supérieures à la normale et/ou l activité fibro-inflammatoire (A 2 et/ou F 2) En cas de cirrhose compensée : Le traitement antiviral si l ADN VHB est détectable

8 Comment traiter l hépatite B au Maghreb? Age Comorbidité Compliance Cout PEG-INF Disponibilité Analogue nuléos(t)idique Cirrhose Choix du malade Transaminases Virus Mutant? Génotype Charge Virale

9 Algérie Possibilités thérapeutiques de l hépatite B au Maghreb Interféron Pégylé Libye Maroc Mauritanie Tunisie

10 Avantages de l INF Peg Durée de traitement limitée Pas de risque de résistance Possibilité d un contrôle immunologique de la maladie: - Séroconversion Hbe - Une réponse durable - Une perte de l AgHbs EASL, J Hepatol, 2012

11 Les limites du traitement par interféron pégylé 100 %de patients avec ADN du VHB<400Copies /ml 50 AgHbe+ AgHbe- 63% 25 % 0 Après un ans de traitement 20 Perte de l AgHbe+ en fonction génotype % 8% 5% 0% Perte de l AgHbs en fonction du génotype+ A B C D JansJanssen.Lancet Lau Gk et al. N Eng J MedJ-Marcellin Pet al.n Eng J Med 2004

12 Réunion AFEF /STGE Février 2014 Evaluation de l efficacité de l interféron pegylé 2a dans le traitement des hépatites B chroniques Etude multicentrique Tunisienne Etude rétrospective 351 patients (15 centres) Age moyen : 37, 8 ans (14-65 ) -Sexe : RatioH/F:2.1 Réponse virologique 31% Rechute / Non réponse 41% / 28% Perte Ag HBs 6 patients Séroconversion Hbe 2%

13 Evaluation de l efficacité de l interféron pegylé 2a dans le traitement des hépatites B chroniques Etude multicentrique Tunisienne Virus sauvage 35 patients Virus mutant 316 patients Valeur P Réponse virologique 49% 29% 0,O48 Facteurs prédictifs de bonne réponse Ag HBe + (P 0, 048) 0,60-0,69 BMI < 30 Kg/m2 Age < 50 ans CV <20000 UI (P:0,05) (P:0,041) (P:0,03) 0,225-0,320 0,169-0,737 1,316-2,25

14 Le choix de l analogues nucléos(t)idiques Bhattacharya. Clin Infect Dis.2011

15 Les analogues nucléos(t)idiques de 1 ère génération au Magreb Nucléosidiques Nucléotidiques LAM ADV Algérie Libye Maroc Mauritanie Tunisie

16 Les analogues nucléos(t)idiques de 1ére génération la Lamivudine Liaw et al. NEJM. 2004

17 Les analogues nucléos(d)iques de 1ére génération Adevovir dipivoxil Normalisation des transaminases Baisse de l ADN viral Baisse de l antigene HBs

18 Limites des analogues nucléos(d)iques de 1ére génération la Lamivudine/Adefovir Incidence cumulée de la résistance du VHB aux NUC EASL. Journal of Hepatology 2012

19 Possibilités thérapeutiques de l hépatite B au Maghreb Nucléosidiques Nucléotidiques LAM ETV Ldt ADV TDF Algérie Libye Maroc Mauritanie Tunisie

20 Efficacité des analogues nucléos(t)idiques AgHBe positifs/ négatifs Efficacité

21 AASLD Guideline 2009 Efficacité des analogues nucléos(t)idiques Ag HBe négatifs

22 AASLD Guideline 2009 Efficacité des analogues nucléos(t)idiques Ag HBe positifs

23 Traitement de l hépatite chronique B par Entécavir dans la vraie vie Etude multicentrique Algérienne Etude rétrospective multicentrique Algérienne 193 cas dont 42 % cirrhotiques 82% Ag Hbe- Durée moyenne de traitement 19.7 mois Réponse virologique à un an 65% groupe AgHbe+ 88% groupe Aghbe - Séroconversion Hbe 4/34 (11.76%) Séroconversion Hbs 2% Berkane S. AFEF 2012

24 Telbivudine telbivudine Lamivudine 20 0 AgHbe+ AgHbe - %de patients avec ADN<300Copies/ml Apres un an de tt Facteurs prédictifs de résistance: -ADN positif à 6mois de tt -Charge virale pré thérapeutique élevée Lai et al. AASLD 2005

25 Indication des analogues nucléos(t)idiques au Magreb

26 Négativation ADN VHB à S48 de tt Normalisation des ALAT à S48 de tt Séroconversion Hbe à S48 de tt Séroconversion Hbe à S24 de tt Plos One.2014

27 Jun Huy Shim el al. J Hepatol, 2010 Manolakopoulos et al. J Hepatol, 2009 Cas particuliers: cirrhoses B décompensées Amélioration du score de MELD Diminution de l HTP -Un traitement antiviral est indiqué en cas de cirrhose décompensée lorsque l ADN VHB est détectable - Le traitement antiviral constitue une urgence

28 Cas Particuliers: Echec du traitement par les analogues nucléosi(di)ques Tacke et al. Ann Transl Med 2016

29 Autres situations Personnel de santé : traiter si ADN>2000UI/ml Co infection B/D: Inf peg x 48 semaines Manifestations extra hépatiques: PAN- GEM Patients candidats à une chimiothérapie, tt IS ou immnumodulateur : entecavir ou tenofovir ( lamivudine si ADN<2000Ui/ml et tt < 1an) Transplantation: analogue avant analogue et Ig anti Hbs après

30 Transplantation hépatique Indiquée en cas : o Hépatite fulminante o Cirrhose sévère o Carcinome hépatocellulaire La TH : a généraliser dans les pays Maghreb

31 En pratique: problème de cout et d accessibilité ALGÉRIE LIBYE MAROC MAURITANIE TUNISIE Gratuit à l hôpital Gratuit à l hôpital Assurance maladie ANAM Gratuit à l hôpital Assurance maladie CNAM Tous les patients Tous les patients 62% 80%

32 En pratique: problème de cout et d accessibilité Lamivudine Adéfovir Telbivudine Entécavir INFPeg Maroc Cout/mois 914DH/85Eur 1921DH/179Eur 2031DH/188Eur 5266DH/489Eur 10308DH/962Eur Tunisie Cout/mois 200Dt/80Eur 1400Dt/572Eur 2000Dt/800Eur

33 Traitement préventif La vaccination Algérie: Intégration de la vaccination contre le VHB dans le calendrier vaccinal de l enfant (Arrêté du 10 septembre 2002) Maroc: Introduction du vaccin anti-hépatite B (1999) Mauritanie : depuis 2004 Tunisie: vaccination de tous les nourrissons depuis 1995

34 Efficacité de la vaccination en zone hyper endémique Prévalence de l Ag Hbs avant et après introduction de la vaccination dans les zones à haut risque Denis F.EMC Hepatology 2007

35 Prévention de la transmission materno-fœtale Lamividine, telbivudine ou ténofovir si ADN > 7Log Wen et Al. J Hepatol 2013 Lee et Al. BMJ 2006 Han et Al.W J Gastroenterol 2011

36 Conclusion Amélioration de la prise en charge thérapeutique = mobilisation collective Nécessité d un dépistage pour un traitement précoce Extension de la couverture sociale d assurance maladie et l accessibilité aux soins et aux médicaments La prévention: -éducation sanitaire - intensification du programme de vaccination

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