ANNEXES A LA GRILLE DE RECUEIL DE DONNEES : DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE D UNB TROUBLE MUSCULO-SQUELETTIQUE DU MEMBRE SUPERIEUR CLINIQUE DE L EPAULE

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1 ANNEXES A LA GRILLE DE RECUEIL DE DONNEES : DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE D UNB TROUBLE MUSCULO-SQUELETTIQUE DU MEMBRE SUPERIEUR CLINIQUE DE L EPAULE L examen clinique de l épaule repose sur des tests qui permettent de mettre en évidence une souffrance de la coiffe des rotateurs et un testing musculaire spécifique de chaque muscle. Il explore la mobilité active et passive et les mouvements contrariés, complété par la palpation des zones d'insertions tendineuses des sus et sous-épineux, du long biceps et du sous-scapulaire. MANŒUVRES CLASSIQUES POUR RECHERCHER UNE SOUFFRANCE DE LA COIFFE : Le signe de Neer, (sensible à 80%) membre supérieur à 30 en abduction et antépulsion, pouce en bas, élévation contrariée douloureuse. Le signe de Hawkins, mise en rotation interne, coude fléchi, élévation douloureuse. Le signe de Yocum, main sur épaule controlatérale et élévation contrariée du coude douloureuse. Les lésions les plus fréquentes de la coiffe sont surtout celles du sus- épineux. Le testing du sus- épineux fait appel à la manœuvre de Jobe : On demande au patient de réaliser une abduction de 90 des bras avec ante pulsion de 70, les pouces tournés vers le bas. - L'examinateur exerce une pression verticale contre résistance sur les membres du patient. Ceci réveille alors une douleur élective. La manœuvre de Patte qui explore le sous épineux, La manœuvre de Gilchrist ou "palm up test" qui explore le tendon du long biceps (élévation antérieure du bras contrariée).

2 EPAULE DOULOUREUSE SIMPLE : Pathologie de la coiffe des rotateurs : tendinite par traction exagérée du sujet de moins de 40 ans actif qui se plaint au cours de son travail. La première phase d'abduction (0 à 90 ) est douloureuse, signe d atteinte des muscles postérieurs de la coiffe des rotateurs, en particulier les sus et sous-épineux. Conflit sous-acromial : pathologie plus souvent rencontrée chez les sujets de plus de 40 ans qui décrivent une douleur la nuit, lorsque l'épaule est en appui. La douleur apparaît au cours d'une abduction prolongée au-delà de 90, plus marquée entre 140 et 180 d'abduction du fait de la compression des éléments musculaires et tendineux sous l'arc acromio-claviculaire (conflit sous-acromial). EPAULE ENRAIDIE OU IMPOTENTE : L'épaule pseudo-paralysée par rupture tendineuse au cours d'un exercice intense et dans le cadre des pathologies dégénératives L'épaule bloquée, due à une rétraction et un épaississement de la capsule articulaire : de nature algodystrophique, parfois spontanée, mais en général secondaire à une épaule douloureuse simple ou aiguë. L'intensité de la douleur s'estompe alors que la limitation de la mobilité devient le signe majeur de cette atteinte, d'évolution très longue. SYNDROMES CANALAIRES DE L EPAULE : suite à une lésion accidentelle des branches terminales du plexus brachial, issu des racines nerveuses C5, C6, C7, innervant les muscles de l épaule : nerf axillaire (circonflexe) issu du tronc nerveux postérieur, traverse le trou carré de Velpeau et entoure le col chirurgical de l humérus d arrière en avant où il délivre des rameaux nerveux pour les 3 faisceaux du deltoïde. Il est très souvent étiré voir rompu dans les luxations ou les fractures luxation de l épaule. nerf supra-scapulaire issu du tronc primaire supérieur (C5, C6) se dirige en arrière dans les fosses sus et sous épineuse de l omoplate après avoir traversé l échancrure coracoïdienne et contourné l épine de l omoplate. Durant son trajet le nerf supra-scapulaire délivre des rameaux nerveux pour les muscles sus et sous épineux. De la même façon il peut être étiré lors de traumatisme ou comprimé par des formations kystiques lors de son passage dans les échancrures. nerf du grand dentelé issu des racines C4, C5 chemine le long du grill costal et délivre des rameaux nerveux pour les digitations du grand dentelé. Il permet de «plaquer» l omoplate sur le grill costal et ainsi d assurer une bonne orientation de la glène lors des mouvements d élévation du bras. Sa paralysie entraîne un décollement de l omoplate du grill costal et une limitation de l élévation du bras. Examens complémentaires : électromyogramme IMAGERIE DE PREMIERE INTENTION : Radiographie standard indispensable à la prise en charge d'une épaule douloureuse au titre du diagnostic initial, permettant l élimination des diagnostics différentiels, la visualisation des calcifications ab-articulaires. Un espace sous-acromial de moins de 7 mm est le témoin d une rupture dégénérative étendue. Clichés utiles : incidences de face dans les 3 rotations et le profil de coiffe, permettant en effet de visualiser les différents sites d'insertion tendineuse. L'incidence positionnelle de Railhac comparative a pour avantages sa simplicité, une performance diagnostique intrinsèque pressentie comme supérieure pour une rupture étendue de la coiffe. La visualisation concomitante de l'articulation acromio-claviculaire est susceptible d'orienter vers une intrication pathologique. L échographie ne peut remplacer la radiographie standard. Cet examen peut néanmoins être réalisé en première intention par un échographiste expérimenté, en complément de l examen clinique en cas de doute sur l existence d une rupture tendineuse transfixiante. IMAGERIE DE SECONDE INTENTION : demandée par le praticien qui oriente le projet thérapeutique. Elle est envisagée en cas d'échec du traitement de première intention ou plus rapidement chez un sujet de moins de 50 ans ou devant une suspicion de lésion traumatique quel que soit l âge. Elle conditionne la prise en charge ultérieure. L'échographie ne permet pas l évaluation de tous les facteurs pronostiques nécessaires à une décision chirurgicale. Il en est de même de l'arthrographie seule ainsi que du scanner sans contraste. Dans le cadre de l'évaluation préchirurgicale des tendinopathies dégénératives de la coiffe des rotateurs, IRM, arthro-scanner, et arthro-irm ont les performances requises pour une étude lésionnelle incluant l étude de la trophicité musculaire.

3 COUDE EPICONDYLITE : Manœuvre de supination contrariée : Patient coude fléchi, le patient et l'examinateur se serrent la main et l'examinateur s'oppose au mouvement de supination de l'avant bras demandé au patient. La manœuvre est positive si elle reproduit ou exacerbe la douleur spontanée du patient. Manœuvre d'extension contrariée : Patient coude en extension, l'examinateur s'oppose à l'extension du poignet, puis des articulations métacarpophalangiennes des doigts, notamment le majeur Examens complémentaires : radiographie du coude (recherche des calcifications intra tendineuses) ; IIRM EPITROCHLEÏTE : plus rare, la douleur siège sur l'épitrochlée et irradie à la face interne de l'avant-bras ; elle est reproduite par la pression, les mouvements contrariés de flexion et de pronation du poignet. L'inflammation du tendon du biceps sur son insertion cubitale est retrouvée dans les professions qui exigent des efforts répétés de flexion de l'avant-bras sur le bras. Diagnostic simple lorsque le tendon est épaissi, douloureux à la palpation et lorsque l'extension passive du coude est douloureuse. SYNDROME DE LA GOUTTIÈRE ÉPITROCHLÉO-OLÉCRANIENNE : pathologie de compression qui touche le nerf cubital, lors de son trajet dans la gouttière épitrochléoolécranienne, en particulier à l'extrémité distale de celle-ci sous l'arcade d'insertion du muscle cubital antérieur. Cette atteinte touche plus souvent les hommes. Les paresthésies siègent au bord cubital de la main et aux deux derniers doigts. Elles sont nocturnes ou permanentes. Les troubles sensitifs sont modérés, les douleurs sont rares (un tiers des cas) et peu importantes. Les troubles moteurs sont tardifs et sont retrouvés chez moins de 15 % des sujets atteints. Ils touchent les muscles de l'éminence hypothénar, les interosseux et les muscles de la loge profonde de l'éminence thénar. Diagnostic : électromyographie mettant en évidence la diminution des vitesses de conduction sensitive et plus tardivement de conduction motrice. L'interrogatoire permet de retrouver d'éventuels rnicro-traumatismes professionnels. L'exploration fonctionnelle peut mettre en évidence une limitation de la mobilité et réveiller des paresthésies en flexion forcée du coude ou par la palpation ou la percussion (signe de Tinel) au niveau de la gouttière épitrochléo-olecranienne. Examens complémentaires : radiographie du coude (contrôler l'intégrité de l'articulation du coude et l'absence de calcifications dans les tissus de voisinage) HYGROMA DU COUDE : bursite (épanchement liquidien des bourses séreuses péri-articulaires permettant le glissement et l'amortissement des structures tendineuses au niveau des zones de frottement) chronique organisée et enkystée, secondaire à des traumatismes vrais, à des micro-traumatismes, à des frottements répétés ou à des appuis prolongés. Clinique : La bursite rétro olécranienne est une localisation habituelle des hygromas professionnels du membre supérieur. Elle se traduit par une douleur à la flexion de l'avant-bras sur le bras ou à la pression de l'insertion du triceps sur l'olécrane.

4 POIGNET ATTEINTE DU NERF MEDIAN : Au début, la nuit (deuxième partie ) ou le matin au réveil, apparaissent des paresthésies sous forme de picotements électriques, de fourmillements, de crampes, ou de sensations de main morte douloureuse dans les trois premiers doigts, territoire d innervation du nerf médian. Ces douleurs réveilleront volontiers dans la deuxième partie de la nuit, obligeant à agiter la main et à mobiliser les doigts. Ces simples manœuvres, en modifiant la vascularisation locale, soulagent les symptômes dans les formes débutantes. Après quelques mois, les intervalles d accalmie se raccourcissent, puis les paresthésies deviennent permanentes. Les patients se plaignent fréquemment de maladresse ou de manque de force, et ne peuvent plus tenir de petits objets. Les paresthésies peuvent, par la suite, régresser, ce qui est souvent un signe d aggravation qui ne doit pas faussement rassurer. A ce stade, l amyotrophie des muscles thénariens externes est présente dans un tiers des cas. Dans les formes tardives, certains patients ont des troubles trophiques des extrémités. Les tests dynamiques tentent de faire apparaître les paresthésies, mais ces signes varient selon le stade de compression nerveuse: test de PHALEN (mise en flexion du poignet pendant 30 à 60 secondes reproduit ou exacerbe les paresthésies) signe de TINEL (percussion de la face antérieure du poignet au niveau des plis de flexion réveille ou aggrave les paresthésies) test du garrot de GILLIAT et WILSON test de THOMAS (mise en abduction maximale du pouce). signe de KOPPEL (positif si le sujet ne peut réaliser l'application parfaite des deux faces pulpaires des pouces et index du fait de la rotation interne incomplète du premier métacarpien). Electromyogramme : méthode diagnostique la plus sensible et la plus spécifique permettant de confirmer l atteinte du nerf médian, en retrouvant un ralentissement de la vitesse de conduction au niveau du canal carpien, d évaluer la sévérité de la lésion nerveuse, et d éliminer d autres affections (compression du nerf médian à un autre niveau, polyneuropathie, atteinte associée du nerf cubital dans la loge de GUYON). SYNDROME DE LA LOGE DE GUYON : compression du nerf cubital au niveau du poignet (plus rare qu au niveau du coude) dans un canal ostéo-fibreux limité en dedans par l'os pisiforme, et en avant et en arrière par le ligament antérieur du carpe et ses ramifications avec atteinte sensitivo-motrice rare. Le plus souvent, il s'agit d'une lésion motrice isolée qui touche les muscles intrinsèques de la main, traduisant la compression de la branche profonde motrice du nerf cubital dans la paume de la main. Il s'agit d'une pathologie diagnostiquée souvent chez certains sportifs qui pratiquent le cyclisme, le tennis ou le golf. Clinique : Dans le cas d'une atteinte sensitivo-motrice par compression du nerf cubital dans la loge de Guyon, la symptomatologie clinique est proche de celle de la compression du nerf cubital au coude. Les troubles sensitifs intéressent les deux derniers doigts. A l'examen, la pression de la loge de Guyon accentue les signes Le diagnostic est posé à l'électromyographie sur le ralentissement segmentaire des vitesses de conduction nerveuse. Dans le cas plus fréquent d'une atteinte motrice isolée, les muscles de la loge hypothénar, les interosseux, les deux derniers lombricaux et le court adducteur du pouce sont touchés. L'amyotrophie des muscles intrinsèques de la main (gril des interosseux), la difficulté à réaliser l'abduction des doigts, la diminution de force au niveau des doigts et l instabilité de la main lors de travaux fins (écriture) peuvent êtres retrouvés. TÉNOSYNOVITE : inflammation simultanée du tendon et de sa gaine. Le diagnostic est essentiellement clinique et repose sur la topographie et les caractères de la douleur. Les formes étiologiques sont nombreuses (infectieuses, rhumatoïde, post traumatiques...) et doivent être recherchées. Clinique : Les signes cliniques des ténosynovites du poignet se caractérisent par une douleur d'intensité variable, augmentée par la mobilisation active de la main et/ou des doigts. L'examen clinique permet d'en faire le diagnostic aisément: la douleur est rythmée par le travail, elle est provoquée ou exacerbée par la palpation de la gaine, la zone touchée est le siège d'un œdème et, dans certains cas, la sensation caractéristique de crépitation sous le doigt lors de la mobilisation du tendon dans sa gaine signe le diagnostic. La douleur est exacerbée par l'étirement passif des muscles qui augmente la tension des tendons dans leurs gaines. Les formes cliniques aiguës peuvent apparaître au cours des premières semaines d'activité contraignante. Les tendinites du poignet touchent les tendons des fléchisseurs et des extenseurs des doigts. TENDINITE ET TENOSYNOVITE DES TENDONS FLECHISSEURS DES DOIGTS : Les tendons fléchisseurs peuvent être le siège de tendinites aiguës calcifiantes. La douleur est très vive, le gonflement des gaines est net et perceptible sur le bord proximal du ligament annulaire du carpe. Le syndrome inflammatoire est parfois complété par la rougeur. La radiographie peut montrer des calcifications intratendineuses.

5 Les formes étiologiques (infection, goutte) doivent être recherchées avant l'instauration rapide d'une thérapeutique anti-inflammatoire générale et/ou d'une corticothérapie locale. Les ténosynovites des fléchisseurs sont souvent à l'origine d'un syndrome du canal carpien à composante professionnelle. L'œdème inflammatoire des gaines entraîne une augmentation de pression intracanalaire et la compression du nerf médian TENOSYNOVITES DES TENDONS DES EXTENSEURS DE LA MAIN OU DES DOIGTS : Contrairement à la gaine synoviale des fléchisseurs qui, en règle générale, est commune aux tendons des trois ou quatre derniers doigts, chaque espace rétro carpien possède sa propre gaine. De ce fait, les tendinites crépitantes sont plus nettes sur les tendons des muscles extenseurs que sur ceux des fléchisseurs. TENDINITE DE DE QUERVAIN OU TENOSYNOVITE STENOSANTE DES TENDONS DU LONG ABDUCTEUR ET DU COURT EXTENSEUR DU POUCE ET DE LEUR GAINE COMMUNE EN REGARD DE L'APOPHYSE STYLOÏDE RADIALE : tuméfaction longitudinale, douloureuse lors de l'extension et de l'adduction du pouce. La douleur irradie à la face dorsale de l'avant-bras. Test de Finkelstein : adduction de la main poing fermé avec le pouce sous les doigts fléchis, qui accentue la douleur. La branche sensitive du nerf radial peut être comprimée par la tuméfaction de la tendinite de Quervain. L'arthropathie métacarpo-phalangienne du pouce, la tendinite du long supinateur a son insertion sur la styloïde radiale, et l'"ai" crépitant du poignet sont des diagnostics différentiels à rechercher en cas de douleur évocatrice de tendinite de Quervain.

6 MAIN SYNDROME DU MARTEAU HYPOTHÉNAR : affection peu fréquente qui touche certains métiers dans lesquels, pour faciliter le travail, le talon de la main est utilisé comme un marteau. C est la conséquence de l'occlusion de l'artère cubitale secondaire à ces traumatismes répétés sur la branche superficielle de l'artère en regard de l'os crochu. L'anévrisme de l'artère cubitale, accompagné d'une thrombose plus ou moins serrée, entraîne une réduction du débit sanguin vers les 4e et 5e doigts à laquelle s'ajoute un risque de micro-embolisation du territoire palmaire de l'artère cubitale. L'index et le majeur sont plus rarement atteints et le pouce n'est jamais touché. La symptomatologie clinique est une sensation de froid dans les doigts du domaine de l'artère cubitale, accompagnée de paresthésies et de douleurs lors des épisodes d'ischémie digitale ou un syndrome de Raynaud qui épargne le pouce. L'examen clinique retrouve parfois le refroidissement cutané dans le territoire de l'artère cubitale et un cal caractéristique que signe l'existence des chocs répétés sur l'éminence hypothénar. Test d'allen : clamper manuellement les artères cubitale et radiale au niveau du poignet lorsque le sujet serre le poing, permettant, lorsque la préhension est relâchée, d'observer le ralentissement de la revascularisation de la partie interne de la main. Les zones atteintes sont très variables selon les personnes du fait des variations interindividuelles de l'anatomie de l'artère cubitale. L'évolution vers une nécrose digitale de l'un des deux derniers doigts est possible si le geste en cause n est pas supprimé. La modification de la gestuelle professionnelle est la démarche de prévention indispensable. Les professions les plus exposées sont les ouvriers du bâtiment (carreleurs, maçons), de l'automobile (carrossiers) de l'industrie du bois (sculpteurs manuels) et de la métallurgie de transformation (tourneurs fraiseurs...). D autres tests sur le poignet et le coude seront mis en ligne sur le site de notre association et communiqués aux stagiaires.