Bulletin d inscription jeunes

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1 Du mercredi 31 octobre au dimanche à Verdun, Meuse Bulletin d inscription jeunes PRESENTATIONS Pour la 7 ème année consécutive, la ligue régionale de Lorraine propose un mini séjour à Toussaint pour les jeunes licenciés de la FFCT. Ce séjour est une «colonie de vacances» sur le thème du VTT et du tourisme. Au programme: randonnées, visites, activités multi sports, veillées ludiques et animations diverses. Certaines activités vélo seront encadrées par des stagiaires en formation initiateur et moniteur VTT. TARIF : 120 Comprenant : l hébergement, la restauration, les visites, l encadrement et les animations. LE CENTRE D ACCUEIL L hébergement et la restauration seront au collège Saint Jean. Hébergement en chambres de 3 à 6 personnes. La literie est fournie. Le linge de toilette n est pas fourni. Organisateur : Ligue Régionale de Lorraine de la FFCT Capacité du séjour : Catégorie 14 ans : 25 jeunes avec 7 animateurs Catégorie + 14 ans : 25 jeunes avec 7 animateurs LE SITE Verdun, cité mondiale de la Paix, est une ville de habitants située sur les rives de la Meuse. Cette cité est bien éloignée de l image qui en est faite dans les livres d histoire. Les participants découvriront un secteur verdoyant, avec très peu de circulation automobile, entouré de nombreuses collines idéales pour la pratique du VTT. Dans le centre ville, on découvrira une ville qui a su mettre en valeur ses richesses naturelles et son patrimoine historique, avec un centre particulièrement animé. INSCRIPTIONS Ce séjour est ouvert à tous les jeunes licenciés FFCT de Lorraine. Le dossier d'inscription est à retourner avant le 13 octobre 2012 avec le règlement de 120 à l ordre de la Ligue Régionale de Lorraine de la FFCT. Il comporte la fiche ci-après et la fiche sanitaire de liaison. Les chèques vacances de l ANCV sont acceptés. Une attestation de participation et de paiement sera remise sur demande, à l'issue du séjour. RENSEIGNEMENTS ET INSCRIPTIONS Olivier SINOT 3 rue Albert Haefeli Montigny-lès-Metz Tel : / olivi@libertysurf.fr

2 Mini séjour de Toussaint PROGRAMME Mercredi 31 Jeudi 1 er Vendredi 2 Samedi 3 Dimanche 4 Matin Après-midi Soirée octobre Accueil à 11 h Installation dans les chambres Visite des champs de bataille à VTT Balade nocturne à pied Randonnées VTT Activités VTT avec les stagiaires Veillée jeux d intérieur Activités VTT avec les stagiaires Visite de Verdun et de la fabrique de dragées + shopping Projection d un film Activités VTT avec les stagiaires Randonnées VTT Veillée jeux d intérieur Randonnées VTT Fin du séjour après le déjeuner DEBUT ET FIN DU SEJOUR Début : mercredi 31 octobre à 11 h à Verdun. Le déjeuner de mercredi midi est compris dans le séjour. Fin : dimanche 4 à 14 h à Verdun. Le déjeuner de mardi midi est compris dans le séjour. Remarque : les participants devront se rendre à Verdun par leurs propres moyens, le rendez-vous est fixé au collège Saint Jean. Collège Saint Jean 73 Rue de Blâmont VERDUN Tél : TROUSSEAU POUR LE SEJOUR Un VTT en bon état Un casque (obligatoire) Un bidon sur le vélo ou camelback (obligatoire) Une sacoche (ou sac à dos) Un nécessaire de réparation sur le vélo dont une patte de dérailleur pour les VTT Chasuble fluo Une lampe de poche Un antivol Un sac à dos Quelques barres de céréales ou pâtes de fruit Argent de poche Gants de vélo (obligatoire) Cuissard(s) pour la durée du séjour (conseillé) Un imperméable Chaussures de sport (2 paires) Chaussures d intérieur Un survêtement Trousse de toilette Serviette de toilette Sous-vêtements pour la durée du séjour T-shirts pour la durée du séjour Sweat-shirt chaud Pyjama(s) Remarque : Fournir du linge en quantité suffisante pour que le jeune ait du change pour la durée du séjour. Interdits : pétards, briquets, couteaux, tabac, alcool, drogues. Médicaments : si le jeune suit un traitement, ses médicaments devront être confiés au début du séjour au responsable de son groupe, accompagnés de l ordonnance. Aucun médicament ne devra rester en possession d un jeune.

3 Photo (récente) de l enfant (obligatoire) Mini séjour de Toussaint à Verdun du 31 octobre au 4 Fiche d inscription Je soussigné(e) (prénom, nom) : autorise mon enfant (prénom, nom) : à participer au mini séjour de Toussaint de la Ligue de Lorraine à Verdun, du 31/10 au 04/11/12 Groupe -14 ans Groupe +14 ans Renseignements concernant l enfant Nom Prénom Date de naissance N de téléphone portable de l enfant s il en possède un de l enfant Renseignements concernant le(s) responsable(s) de l enfant Nom et adresse du (des) responsable(s) Numéro de téléphone fixe : Numéro de portable : Numéro professionnel : Autre : Assurance Responsabilité Civile Nom de la compagnie N de contrat Adresse Organisme de prévoyance (sécurité sociale) N d immatriculation Nom adresse Organisme complémentaire (mutuelle) Nom de la compagnie N de contrat Adresse

4 Club FFCT Nom du club N de licence (6 chiffres) Signature du moniteur de l école cyclo ou à défaut, du président du club Droit à l image Le tuteur légal autorise expressément la Ligue Régionale de Lorraine de la FFCT à utiliser ou faire utiliser ou reproduire ou faire reproduire l image et la voix du jeune dont il est responsable. L organisateur s engage néanmoins à ne produire aucune image ni son ambigus et à respecter la convention internationale des droits de l'enfant en toutes circonstances. Signature des parents (ou tuteur légal) Je soussigné, responsable de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette feuille et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Fait à, le Signature du tuteur légal : Partie à lire et à signer par le jeune qui s inscrit En apposant ma signature au bas de ce document, je m engage à : Participer au séjour et effectuer les randonnées vélo proposées chaque jour. Me préparer avant le séjour afin d avoir une condition physique correcte pour rouler tous les jours. Préparer mon vélo et son équipement pour que les incidents mécaniques ne perturbent pas mon séjour. Rouler en ayant un comportement responsable et en respectant les règles de sécurité. Ne pas amener, ni utiliser d accessoires dangereux : couteaux, briquets, etc. Ne pas amener, ni consommer de produits illicites : tabacs, drogues et alcools. Etre capable de réaliser seul(e) les taches élémentaires de la vie courante me concernant (hygiène corporelle, gestion de mon linge, habillement). Appliquer les consignes fournies par l équipe d animation. En cas de non respect ou d incapacité à respecter ces engagements, l équipe se réserve le droit de renvoyer un jeune du séjour. Fait à, le Signature du jeune : Document à retourner avant le 13 octobre 2012, accompagné d un chèque de règlement de 120 à l ordre de la Ligue Régionale de Lorraine FFCT. Envoi à Olivier SINOT / 3 rue Albert Haefeli / Montigny-lès-Metz Tel : / / olivi@libertysurf.fr Pour les jeunes en école cyclo : les fiches d inscriptions doivent être centralisées par le moniteur ou le président du club et envoyées groupées.

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6 Directeur du séjour : Olivier SINOT / 4 place Gabriel Hocquard / Metz / Tél. :