Des données pour décider en médecine générale

Transcription

1 La National Physicians Alliance américaine, organisme regroupant médecins de différentes disciplines, dont la médecine de famille, a enquêté en 2011 auprès d un panel représentatif de plus de 250 de ses adhérents pour connaître le «top 5» de leur activité clinique, c est-à-dire les domaines identifiés comme pratiques les plus habituelles, pour lesquelles les «preuves» disponibles sont de bonne qualité [1]. L enjeu était de déduire de cette enquête des pratiques optimales, tant en termes de bénéfice sanitaire que de réduction des risques, des effets adverses et des coûts. Les «testeurs» médecins de famille ont retenu comme «top 2» la prescription d antibiotiques dans la rhinosinusite aiguë (sans surprise, leur «top 1» était la prescription de l imagerie dans la lombalgie commune). Abstract: Acute rhinosinusitis: antibiotics or not? Acute rhinosinusitis is very common in general practice. Quality, safety and cost of care could be improved by simply avoiding antibiotics, early in the course of the disease. But so far, no test has been able to identify patients who may benefit from antibiotic treatment. This difficulty explains a number of therapeutic excess which are questionable and dangerous. Randomized studies showed no significant clinical benefit from antibiotic therapy in sinusitis, diagnosed on symptoms and clinical findings. Sinusitis in a child is a little different to that in the adult because of anatomical features, natural history and medicine. But as for the adult, all in all few serious complications are expected. It is not easy to prove the clinically significant effectiveness of a treatment. Finally, less (antibiotics) is better... The severity of clinical presentation determines the immediate decision. Apart from this case, waiting and then re-evaluating is the best solution. Key words: Antibacterials Agents; Sinusitides; Acute; Respiratory Tract Infections Rhinosinusite aiguë : données factuelles 2012 Traiter ou non par antibiotiques? STRATÉGIES Pierre Gallois Jean-Pierre Vallée Yves Le Noc Société Française de Documentation et de Recherche en Médecine Générale Mots clés : aiguë, antibactériens, infections des voies respiratoires supérieures, sinusite Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données les plus récentes, ils ne résultent pas d une revue systématique de la littérature, mais d une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant. Ils ont pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction. Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l objet de 4 publications de Bibliomed : 663 du 12 avril 2012, 666 du 3 mai 2012, 669 du 31 mai 2012, 674 du 13 septembre DOI : /med MÉDECINE octobre

2 La rhinosinusite aiguë complique 1 à 2 % des épisodes de rhume banal. Elle motive en Europe 1 à 2 % des consultations de médecine générale, aux États-Unis 25 millions de consultations par an [2]. Malgré les données d essais randomisés montrant l inefficacité de la prescription antibiotique et des recommandations concordantes sur les indications, la rhinosinusite aiguë est toujours l une des raisons les plus courantes de cette prescription, variant de 70 à 90 % selon les pays. Il y a beaucoup à faire pour que s applique comme règle commune, et non comme exception, de ne pas systématiquement prescrire des antibiotiques pour les formes légères à modérées de sinusite aiguë, en dehors des cas particuliers évoqués dans l article ci-dessous. Sinusite aiguë de l'adulte : bactérienne ou virale? La sinusite aiguë est la conséquence d une inflammation des muqueuses respiratoires hautes, rhinosinusite plutôt puisque toutes ces muqueuses réagissent avec des symptômes communs [3] que l on retrouve chez 90 % des patients atteints d infections respiratoires hautes [4]. Or, la majorité des virus en cause peut entraîner une sinusite aiguë légère à modérée. Ce n est donc généralement pas le diagnostic de rhinosinusite qui pose problème, mais plutôt son étiologie [1-6] : virale, les antibiotiques sont inutiles ; bactérienne, ils peuvent parfois accélérer la guérison. La rhinorrhée purulente habituelle pendant quelques jours n est pas nécessairement d origine bactérienne. Des publications récentes [1, 3, 4] ou plus anciennes [5, 6] apportent des données factuelles utiles pour la décision. Une pathologie extrêmement banale Selon les données épidémiologiques nord-américaines de 2009 [in 3], l étiologie virale des infections respiratoires hautes est la plus fréquente : en moyenne 6 épisodes annuels chez les jeunes enfants (6-35 mois) dans des études prospectives longitudinales, 2 à 3 chez les adultes. La rhinosinusite atteint environ 1 adulte sur 7 chaque année, 2 hommes pour 1 femme (plutôt entre 45 et 74 ans). Une surinfection bactérienne est relativement rare, moins de 2 % des cas chez l adulte, environ 5 % chez l enfant. Seul le prélèvement endosinusien, inenvisageable en pratique courante, peut affirmer le diagnostic de sinusite bactérienne (concentration bactérienne en UFC, unités formant colonies, UFC/mL) [5]. Qu'apporte l'examen clinique? La notion traditionnelle de critères cliniques majeurs et mineurs [2, 3] concernant la douleur et ses caractéristiques, la purulence de la rhinorrhée et différents signes d accompagnement est peu discriminatoire et repose sur peu d études. Au total, 3 tableaux cliniques, après un début brutal évoquant une sinusite, sont plutôt en faveur d une infection bactérienne (niveau de preuve faible à modéré [3]) : symptômes persistant plus de 10 jours sans amélioration clinique ; symptômes sévères ou fièvre élevée (6 39) et écoulement nasal purulent ou douleur faciale (à prédominance unilatérale) dès les 3 à 4 premiers jours ; aggravation secondaire (fièvre, céphalées, augmentation de l écoulement nasal) après 5-6 j d une virose respiratoire haute d abord améliorée par le traitement symptomatique. Examens radiologiques? La radiographie des sinus est inutile (et déconseillée) chez les patients atteints de sinusite non compliquée [3]. Elle peut être utile en cas de doute diagnostique ou d échec d une 1 re antibiothérapie, scanner seulement en cas de suspicion de sinusite sphénoïdale ou complication d une autre sinusite, notamment frontale [5]. La spécificité des examens radiologiques est faible (0,6 à 0,8) [3, 6] : si la radiologie normale exclut le diagnostic de sinusite, des anomalies des radiographies standard (niveaux liquides compris), scanner ou IRM, sont présentes chez des adultes atteints d un simple rhume [3]. En outre, dans la plupart des essais randomisés évaluant l antibiothérapie, il est montré que l imagerie n évalue pas de façon fiable l histoire naturelle des sinusites bactériennes ou l efficacité thérapeutique [3]. Quelles sont les bactéries en cause? Il y a eu des changements notables de l écosystème bactérien ces 10 dernières années. Constante remarquable : on ne met en évidence aucune bactérie dans environ 40 % des sinusites «présumées bactériennes». Streptococcus Pneumoniae et Haemophilus Influenzae étaient surtout en cause avant 2000 comme en 2010, mais Moraxella et Staphylococcus aureus apparaissent en 2010 chacun dans près de 15 % des sinusites bactériennes [3]. Les études les plus récentes montrent une forte prévalence de germes producteurs de β-lactamase (27 à 50 % selon les zones géographiques, Europe et USA confondus), ce qui pose la question du choix de l antibiothérapie. Les rhinosinusites aiguës légères à modérées sont une pathologie très fréquente en médecine générale, sélectionnée pour cette raison dans la récente enquête de la National Physicians Alliance ( adhérents aux États-Unis) dans la liste des pratiques à améliorer en médecine générale [1]. La plupart sont virales en milieu ambulatoire alors que plus de 80 % sont traitées par antibiotiques (près de 6 milliards de $ annuels aux USA). Les données ci-dessus permettent de conclure que qualité et sécurité (et coûts...) seraient améliorés simplement en évitant les antibiotiques en début d évolution de la maladie. De nombreuses autres questions se posent, envisagées dans les paragraphes suivants : Quand débuter un traitement antibiotique, avec quelle molécule, pour combien de temps et à quelle dose? Des «traitements adjuvants» sont-ils possibles? Que faire en cas d insuffisance de réponse au traitement choisi (traitements de deuxième ligne, demande d avis spécialisé)? 358 MÉDECINE octobre 2012

3 Sinusite aiguë de l'adulte : quand et comment traiter? La majorité des rhinosinusites aiguës de l adulte sont d origine virale et ne nécessitent pas de traitement antibiotique. Une fièvre persistante et/ou élevée, une douleur et un écoulement purulent provenant du sinus atteint, ou une aggravation secondaire sont des critères empiriques d une étiologie bactérienne probable justifiant une antibiothérapie d emblée (recommandation forte, mais sur des preuves de niveau faible à modéré [3]) ; dans le cas contraire, elle n est pas indiquée durant la première semaine d évolution [4]. Mais que peut-on en attendre et que choisir comme antibiothérapie de première ligne? La question est dominée, comme dans les otites, pharyngites ou bronchites, par le développement massif de souches bactériennes résistantes associé à l utilisation accrue des antibiotiques, notamment en France [7]. Que peut-on attendre de l'antibiothérapie? Cinq revues systématiques ou méta-analyses (17 études chez l adulte) ont été publiées depuis 2005 [3]. La plus grande difficulté porte sur le diagnostic étiologique : à défaut de prélèvement des sinus dans ces études, le diagnostic d imagerie souvent utilisé (scanner compris) est peu sensible et peu spécifique de l étiologie bactérienne ; de nombreux patients avaient donc probablement une rhinosinusite virale. Globalement, le bénéfice de l utilisation des antibiotiques est modeste : il faut traiter 13 patients (9 à 22) pour qu un 14 e en bénéficie (5 seulement dans les études pédiatriques) ; environ 65 % des patients s améliorent sous placebo dans les 7 jours, ce qui pourrait signifier qu ils n avaient qu une infection virale et que le bénéfice de l antibiothérapie aurait été amplifié s il s agissait de réelles sinusites bactériennes. C est bien ce point qui est décisif : aucun critère clinique ou radiologique ne différencie valablement une sinusite virale d une sinusite bactérienne en médecine générale. Des études observationnelles ont cependant montré qu une CRP<25 était un argument supplémentaire pour ne pas prescrire d antibiotique [in 2]. Quels antibiotiques en 1 re intention? En 2005, l Afssaps recommandait (accord professionnel) plusieurs β-lactamines, dont l association amoxicilline-acide clavulanique (amox-clav) ou, en cas de contre-indication, la pristinamycine ou la télithromycine, pour une durée habituelle de 7 à 10 jours (grade C), sauf AMM particulière de certains antibiotiques. En 2012, le guideline nord-américain de l Infectious Diseases Society of America (IDSA) [3] recommande l association amox-clav plutôt que l amoxicilline seule (faible niveau de preuves, recommandation faible) et, en cas de suspicion de pneumocoque (tableau sévère, patient âgé, immunodéficience...) à la dose renforcée de 2 g 2 fois par jour (preuves modérées, recommandation faible). Cette association est toujours préférable à une fluoroquinolone respiratoire (levo ou moxifloxacine) (preuves modérées, recommandation faible). Les macrolides, l association triméthoprime-sulfame-thoxazole et les céphalosporines de 2 e ou 3 e génération sont déconseillés du fait de nombreuses résistances (preuves modérées). La doxycycline reste une alternative possible (preuves modérées, recommandation faible), de même que les fluoroquinolones en cas d allergie aux bêtalactamines. La durée de traitement recommandée est actuellement de 5 à 7 jours et non 10 à 14 jours (preuves modérées, recommandation faible). Existe-t-il des traitements adjuvants? Sont à éviter (preuves modérées, recommandation forte) : les antibiotiques locaux (instillation nasale, aérosol...), les décongestionnants oraux ou locaux, ou les traitements antihistaminiques. Sont recommandées (preuves modérées, recommandation faible) : les irrigations nasales de sérum salé iso ou hypertonique et instillations nasales de corticoïdes, s il y a antécédents de rhinite allergique (en dehors de ce cas, les données sont contradictoires [2]). À ce jour, il n est pas possible, en médecine générale, de distinguer de façon fiable une sinusite virale d une sinusite bactérienne. Aucun test ne peut identifier les patients qui pourraient bénéficier d un traitement antibiotique. Le dosage de la CRP pourrait aider à réduire la prescription antibiotique [2]. Les études randomisées ne montrent pas de bénéfice clinique significatif de l antibiothérapie dans les sinusites diagnostiquées sur la base de symptômes et observations cliniques. La différence statistiquement significative entre J7 et J15 par rapport au placebo est de faible ampleur (7 à 14 %). Les effets indésirables (diarrhée...) sont plus fréquents. La sur-utilisation des antibiotiques fait croître les résistances aux antibiotiques et augmente les coûts de santé [4, 7]. L analyse de ces données incite à la plus grande parcimonie dans la prescription. MÉDECINE octobre

4 Sinusite aiguë de l'adulte : quand les symptômes persistent... La décision de traiter par antibiotique une rhinosinusite aiguë de l adulte repose sur des critères empiriques de probabilité : fièvre persistante et/ou élevée, douleur et écoulement purulent provenant du sinus atteint, aggravation secondaire ; une CRP au-dessus de 25 est un argument supplémentaire. Mais combien de temps faut-il poursuivre une stratégie qui n apporte pas d amélioration? Existe-t-il des signes de dangerosité particulière et pour quelles sinusites faut-il demander sans tarder un avis complémentaire? Les récentes recommandations de l IDSA, résumées ci-dessous, argumentent les réponses à ces questions [3]. Quel délai avant de changer d'antibiotique? La réponse clinique à l antibiothérapie est attendue en général vers J3-J5. Ce constat est observé surtout dans des études contrôlées chez l enfant. Il est confirmé par des études bactériologiques chez des patients traités par fluoroquinolones respiratoires (ce type d études n existe pas pour d autres antibiotiques) : les cultures de prélèvements du sinus maxillaire ou du méat moyen par endoscopie ont montré 97 % d éradication de toutes les bactéries de référence à J3 dans des sinusites bactériologiquement documentées ; la corrélation entre éradication des bactéries et résolution clinique est excellente dans d autres études (médiane du temps de résolution clinique de 1 à 3 jours, 88 % de tous les symptômes étant complètement disparus à J5). Bien que les preuves soient donc de niveau modéré, il est fortement recommandé de changer la stratégie de 1 re ligne (rappelons qu il s agit dans cette recommandation de l amox-clav) si les symptômes s aggravent après heures d antibiothérapie, ou ne s améliorent pas à J3-J5. L âge ou la présence de comorbidités peut exiger plus de temps : le jugement clinique reste toujours primordial [3]. Échecs du traitement de 1 re ligne Plusieurs causes d échec sont possibles : résistance bactérienne, antibiothérapie à dose insuffisante, causes non infectieuses (allergies, malformations...). Les rares essais randomisés dans ce domaine suggèrent que le schéma thérapeutique de 2 e ligne doit utiliser un antibiotique à plus large spectre d activité et dans une autre classe, actif contre les pneumocoques, Haemophilus résistant à l ampicilline et autres germes respiratoires producteurs de β-lactamase. Si la symptomatologie persiste ou s aggrave malgré 72 heures de ce traitement de 2e ligne, un avis spécialisé doit être envisagé (voir ci-dessous). C est en particulier l indication d une culture de prélèvements endosinusiens. Mais il faudrait de nouvelles études pour argumenter ces choix [3]. Quelles sont les indications de l'imagerie? L imagerie doit être réservée aux récurrences ou complications, notamment suppuratives. Elles sont rares (4 à 11 % des enfants hospitalisés pour sinusite), principalement liées à une cellulite orbitale et une extension intracrânienne : aux États-Unis, 1 hospitalisation sur est due à une sinusite associée à un abcès du cerveau. Scanner et IRM ont considérablement amélioré la décision et les résultats chez ces patients. La tomodensitométrie montre mieux les atteintes osseuses ou anatomiques, l IRM l atteinte des tissus mous chez les patients suspects de complications intracrâniennes. La supériorité attribuée au scanner vs IRM ne repose que sur des séries de cas et de petites études rétrospectives observationnelles. Compte tenu des évolutions techniques actuelles, ces avis peuvent changer [3]. Quand y a-t-il urgence à avis spécialisé? La recommandation française de 2005 signalait le cas particulier de la sinusite maxillaire d origine dentaire, et le risque de complications plus élevé en cas de sinusites frontales, ethmoïdales, sphénoïdales [5]. L accès à des moyens diagnostiques (imagerie, endoscopie, immunologie) ou thérapeutiques (chirurgie) devient rapidement nécessaire si les symptômes évoquent une infection grave. Une aggravation clinique rapide et des manifestations orbitales ou intracrâniennes suggèrent des complications suppuratives nécessitant une approche multidisciplinaire en urgence. C est en particulier le cas lorsqu une immunodépression ou des comorbidités compliquent le choix de l antibiothérapie ou prédisposent à des infections à germes inhabituels [3]. La difficulté du diagnostic de sinusite bactérienne explique un certain nombre d excès thérapeutiques discutables et dangereux. L IDSA suggère que chaque praticien se pose à propos de ses patients traités pour sinusite 4 questions [3] : 1. Combien répondent aux critères même imparfaits d une sinusite bactérienne? 2. Même question en ce qui concerne le choix de l antibiotique. 3. Idem pour la durée de traitement. 4. Pour quels patients en échec thérapeutique initial persistant (voir ci-dessus) y a-t-il eu culture avant changement stratégique? Ces 4 questions pourraient être pour des groupes de médecins le «fil rouge» d une réflexion productive sur leurs propres pratiques. 360 MÉDECINE octobre 2012

5 Particularités de la sinusite chez l'enfant La sinusite bactérienne est, après l otite moyenne aiguë, l une des indications les plus habituelles de l antibiothérapie chez l enfant. Comme chez l adulte, il s agit d une rhinosinusite le plus souvent consécutive à une infection virale respiratoire haute [3, 5, 8]. Les cultures de prélèvements nasaux ou nasopharyngés ou l imagerie n apportent aucun renseignement sur le contenu réel du sinus infecté. Si le diagnostic est fait théoriquement par ponction au trocart du sinus atteint, difficile à bien des titres [8], il repose en pratique sur ce que rapportent les parents et ce que montre l examen clinique. Dans les deux cas, cela ne permet évidemment pas de différencier ce qui est viral de ce qui est bactérien. L indication de l antibiothérapie est donc pratiquement toujours une décision «au mieux», en situation d incertitude. Particularités anatomiques Les sinus de la face se développent jusqu à 20 ans. Les sinus maxillaires et ethmoïdes, présents à la naissance, sont le plus souvent en cause : ethmoïdite extériorisée, rare et de pronostic grave (entre 6 mois et 5 ans), plus souvent sinusite maxillaire (après 3 ans, ces sinus se développant rapidement les 4 1 res années de la vie). Les sinus frontaux apparaissent sur les radiographies vers 6 à 8 ans et évoluent sur 8 à 10 ans (80 % des adultes ont des sinus frontaux bilatéraux, 1 à 4 % une agénésie et le reste une hypoplasie unilatérale) ; les sinusites frontales touchent des enfants de plus de 10 ans, avec les mêmes caractéristiques que chez l adulte. Les sinus sphénoïdes se développent au cours des deux 1 res années, sont généralement pneumatisés vers 5 ans et atteignent leur taille finale vers 12 ans. Histoire naturelle des sinusites de l'enfant L infection respiratoire initiale provoque une inflammation des muqueuses nasales et sinusiennes. Elle guérit le plus souvent spontanément. L obstruction fonctionnelle ou mécanique du méat sinusal entraîne parfois (0,5 à 5 % des cas dans une revue systématique [9]) une stagnation et une contamination des sinus paranasaux [3, 8]. En 2010, la sinusite bactérienne secondaire est due 1 fois sur 3 à streptococcus pneumoniae, 1 fois sur 3 à Haemophilus Influenzae puis Moraxella (8-10 %), ce qui est un peu différent de la situation chez l adulte [3]. En dehors de rares cas (nourrisson avant 3 mois, tableau clinique grave chez le petit enfant) nécessitant une hospitalisation et un traitement spécifique (niveau de preuves : études de cohortes) [5, 9], la «probabilité bactérienne» est habituellement évaluée, comme chez l adulte (niveau de preuve faible à modéré [3]), sur 3 critères : sévérité, persistance, ou aggravation secondaire des symptômes (notamment congestion nasale, écoulement purulent et douleur de la face) [3]. Selon les données des essais randomisés, la décision la plus habituelle devrait être... d attendre sous surveillance [9]. L utilisation d antalgiques est logique bien que non évaluée, de même que celle des corticoïdes par voie nasale chez les enfants les plus âgés (bénéfice modeste, constaté surtout en cas d atopie) [9]. Antibiothérapie : repères pour la décision Le choix empirique de l amox-clav à dose standard en 1 re intention est une recommandation forte (niveau de preuve modéré) [3, 5] du fait de l écologie bactérienne actuelle. En cas de vomissements, l IDSA recommande une injection unique de ceftriaxone (50 mg/kg/j) puis antibiothérapie orale 24 heures après [3]. Des doses plus importantes (amox 90 mg/kg/j, clav 6,4 mg/kg) peuvent être nécessaires s il y a infection sévère, hospitalisation ou antibiothérapie récentes, ou immunodéficience (niveau de preuve modéré, à confirmer par de nouvelles études) [3]. Ni les macrolides, ni l association TMP-sulfaméthoxazole, ni les céphalosporines (toutes générations) ne peuvent être recommandés en raison des résistances accrues du pneumocoque [3]. L IDSA recommande la lévofloxacine chez les enfants ayant une allergie prouvée à la pénicilline (contreindiquée par l AMM française jusqu à la fin de la croissance) ou une association clindamycine/céphalosporine de 3 e génération (recommandation faible, niveau de preuve modeste) [3]. Il y a controverse sur la durée du traitement chez l enfant : 10 à 14 jours? (IDSA, niveau de preuve au mieux modeste [3]) 7 à 10 jours? (Afssaps : accord professionnel [5]), pas de preuves cohérentes au-dessus de 7 jours [9]? La sinusite de l enfant est un peu différente de celle de l adulte : particularités anatomiques, histoire naturelle, médicaments. Il existe peu de données permettant de «décider sur preuves»... Comme le souligne la revue systématique de Morris [9], il y a au total très peu de complications graves attendues et il n est donc pas aisé d apporter la preuve de l efficacité «cliniquement significative» d un traitement. Au total, moins (d antibiotiques), c est mieux... La gravité du tableau clinique conditionne la décision immédiate. En dehors de ce cas, l attente avec réévaluation est la meilleure solution en informant les parents de l évolution prévisible et des signes de complications qui doivent faire reconsulter. Conflits d intérêts : aucun. MÉDECINE octobre

6 Références : 1. The Good Stewardship Working Group. The Top 5 Lists in Primary Care. Meeting the Responsibility of Professionalism. Arch Intern Med. 2011;171: Lindbaek M. Acute Sinusitis To Treat or Not to Treat? JAMA. 2007;298: Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek J, Goldstein EJC, Hicks LA, et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. CID. 2012;54:e72-e Smith SR, Montgomery LG, Williams JW Jr. Treatment of Mild to Moderate Sinusitis. Arch Intern Med. 2012;172: Afssaps. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes. Octobre Lindbæk M, Hjortdahl P. The clinical diagnosis of acute purulent sinusitis in general practice a review. BJGP. 2002;52: Goossens H, Ferech M, Stichele RV, Elseviers M ; for the ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet. 2005;365: Wald ER. Acute Otitis Media and Acute Bacterial Sinusitis. Clin Infect Dis. 2011;52:S277-S Morris PS. Upper Respiratory Tract Infections. In: Pediatric clinics of North America doi: /j.pcl Rhinosinusite aiguë : antibiotiques ou non? h La rhinosinusite aiguë légère à modérée est une pathologie très fréquente en médecine générale. Qualité, sécurité et coûts des soins seraient améliorés simplement en évitant les antibiotiques en début d évolution de la maladie. Mais à ce jour, aucun test ne peut identifier les patients qui pourraient bénéficier d un traitement antibiotique. Cette difficulté explique un certain nombre d excès thérapeutiques discutables et dangereux. h Les études randomisées ne montrent pas de bénéfice clinique significatif de l antibiothérapie dans les sinusites diagnostiquées sur la base de symptômes et observations cliniques. h La sinusite de l enfant est un peu différente de celle de l adulte : particularités anatomiques, histoire naturelle, médicaments. Mais comme pour l adulte, il y a au total très peu de complications graves attendues. Il n est donc pas aisé d apporter la preuve de l efficacité «cliniquement significative» d un traitement. h Au total, moins (d antibiotiques), c est mieux... La gravité du tableau clinique conditionne la décision immédiate. En dehors de ce cas, l attente avec réévaluation est la meilleure solution. 362 MÉDECINE octobre 2012