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1 Hôpital Saint Antoine Paris Yves Menu

2 Quelques faits épidémiologiques à morts par an (monde) 15% sont détectés à un stade où un traitement curatif peut être proposé 40% des pays du monde disposent des techniques avancées pour le traitement curatif Au total 5 à 7 % sont effectivement traités de façon curative

3 Un rationnel pour les thérapies ciblées antiangiogénétiques L expression aberrante du VEGF est une des caractéristiques du CHC (Chow 1997) Plus le VEGF est exprimé, plus le pronostic est mauvais (Poon 2004) La densité microvasculaire est un facteur de récidive après résection (Poon 2002)

4 Des armes nouvelles Bevacizumab (Avastin ) Sorafénib (Nexavar )

5 Et ça marche! Pas trop pour le Bévacizumab (Boige 2012) Taux de réponse faible Risque hémorragiques accru Mieux pour le Sorafénib Avantage de 2,8 mois de survie vs BSC

6

7 Mais à quel prix? Complications : syndrome mains-pieds Diarrhée Asthénie Un poids financier très élevé Chine (par mois) $ USA $ Brésil $ France $ Corée du Sud $

8 Indication du Sorafénib (FDA) Patient porteur d un CHC prouvé Ayant une fonction hépatique adéquate (Child-Pugh A) D emblée non éligible pour une transplantation, une résection, une ablation ou une chimioembolisation Ou récidivant après un de ces traitements

9 Les bons candidats Patients ambulatoires, en bon état général Dont la survie estimée est supérieure à 6 mois Avec un bilan hépatique peu perturbé

10 Des perspectives Traitement adjuvant Traitement néo-adjuvant Traitements associés Protocoles en cours

11 Quelques conclusions pour l oncologue Aujourd hui, et sauf exception, le Sorafénib est donné à des patients qui n auront ultérieurement pas de traitement curatif Aujourd hui, sauf inclusion dans un protocole de recherche, il n y a pas de deuxième ligne de thérapie systémique La tolérance au traitement est bonne à excellente Une tendance logique à temporiser

12 Quelques conclusions pour le Radiologue Pas d acharnement pour le dépistage précoce de la progression tumorale Pas de nécessité de mettre en place des méthodes lourdes, sauf inclusion Le doute doit profiter à l accusé

13 TDM ou IRM L IRM est clairement supérieure à la TDM pour la détection et la caractérisation des tumeurs du foie Elle ajoute 20% de Se et Sp Mais

14 Mais 1. On n est pas dans une situation de détection aussi précoce que possible de nouvelles tumeurs 2. Le scanner est évidemment très supérieur pour l envahissement extra-hépatique 3. L IRM si elle est choisie doit être associée à un scanner sans injection 4. Le scanner apporte une meilleure reproductibilité entre machines et lieux différents 5. La dose de Rayons X est un facteur peu pertinent dans cette population

15 Donc Aujourd hui le scanner reste le cheval de labour de l évaluation du CHC, souvent associé à l échographie Une stratégie IRM + TDM se justifie surtout si le patient est inclus dans un protocole En tous cas il faut faire son choix et s y tenir

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18 12/2011

19 Comment évaluer Quel système de mesure? Attention au(x) piège(s)

20 Quel système de mesure RECIST RECICL mrecist EASL Choi PERCIST EORTC-PET

21 Quel système de mesure RECIST RECICL mrecist EASL Choi PERCIST EORTC-PET

22 Quels critères morphologiques? EASL (European Association for the Study of the Liver) Définition un peu floue Pas de méthode précise de mesure Mise en pratique difficile Assez peu utilisé VV Guiu, Cancero Dig 2010

23 Quel système de mesure RECIST RECICL mrecist EASL Choi PERCIST EORTC-PET

24 Quel système de mesure RECIST RECICL mrecist EASL Choi PERCIST EORTC-PET

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27 RECIST a beaucoup de défauts. Dans le CHC, malgré une augmentation significative de la survie, le taux de réponse objective n était que de 2% dans l étude princeps (Abou Alfa 2006)

28 mrecist Sep mm Sept mm

29

30 Baseline

31 Baseline

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33 CHC hypovasculaire : on revient à RECIST

34 Traitement endovasculaire Chimioembolisation: ctace DC Beads Radio embolisation: RE Y 90

35 Aspect post CE Chimioembolisation lipiodolée Chimioembolisation aux microbilles VV

36 ctace Comment évaluer la réponse? Pre traitement Post traitement

37 ctace mrecist: PR

38 ctace

39 Radio embolisation Y 90 iindication en développement, malgré le coût ( procédures). Adapté au CHC multinodulaire, l envahissemen de la veine porte n est pas une contrindication. Réponse morphologique retardée

40 Radio embolisation Y 90 Fibrose hépatique liée à l irradiation, atrophie Ne pas confondre avec une récidive locale

41

42 Les options du traitement Chimiothérapie systémique cytotoxique Thérapeutiques ciblées Traitement endovasculaire Ablation percutanée

43 Ablation Pas de critères, mrecist and RECIST non applicables 3 questions Ai-je «brûlé» le bon endroit? Quelles sont les modifications «normales»? Y a t il une récidive?

44 Le bon endroit?? 1. Same place 2. Ablation > tumeur initiale une sorte de «marge de résection» Sinon, fort risque de récidive

45 Est-ce normal? Nécrose et hémorragie Rehaussement périphérique

46 Est-ce normal? Diminution de taille à long terme 1 mois 6 mois 1 an

47 Récidive? 1 an 3 ans

48 Récidive? Ablation difficile Plusieurs accès. Ensemencement

49 Points importants Être familiarisé avec RECIST et mrecist Procédures essentielles pour l amélioration de la qualité en imagerie oncologique Et une leçon de modestie

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