Demande au Programme de diversification de l économie de l Ouest

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1 Demande au Programme de diversification de l économie de l Ouest Nous vous recommandons fortement de vous reporter au Guide de présentation des demandes à l adresse avant de commencer. Le Guide décrit les critères d admissibilité et le processus d analyse, et comporte des renseignements et de précieuses directives qui vous aideront à remplir le présent formulaire. Si vous avez des questions, composez le WEST (9378). Vous pouvez remplir ce formulaire de demande en plus d une session. Pour ce faire, cliquez sur le bouton Sauvegarder. Lorsque vous aurez sauvegardé votre formulaire, un courriel sera envoyé à la personne-ressource principale nommée dans le formulaire. Vous pourrez utiliser ce courriel pour récupérer la version sauvegardée du formulaire. Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter la section 4.2 du guide à l adresse Inscrivez les renseignements demandés dans les espaces prévus à cette fin. Un astérisque () désigne un champ obligatoire. Une fois que votre formulaire est rempli et que vous êtes prêt à le soumettre, veuillez d abord en faire imprimer une copie pour vos dossiers, puis cliquer sur le bouton Valider/Soumettre. Si vous soumettez une demande en omettant de remplir des champs obligatoires, vous recevrez un message d erreur vous indiquant les champs en question. Vous devez remplir ces champs afin de soumettre une demande en bonne et due forme. RENSEIGNEMENTS SUR L ORGANISME 1. Dénomination sociale complète de l organisme demandeur : 2. Nom commercial si différent de la dénomination sociale : 3. Adresse postale (y compris le nº de bureau, de salle ou d appartement) : 4. Adresse postale, ligne 2 : 5. Ville : 6. Province/Territoire : 7. Pays : 8. Code postal : 9. Téléphone : 10. Télécopieur : 11. Adresse électronique : 12. Site Web : 13. Type d organisme (cochez la case la plus appropriée) Association/organisme/société sans but lucratif Établissement postsecondaire Coopérative 14. Numéro d entreprise ou numéro de TPS : 15. Si un autre numéro est utilisé, indiquez-en le type : Gouvernement, autre entité Administration municipale Société Bande d une Première nation Entreprise appartenant à une Première nation 16. Veuillez décrire brièvement votre organisme et son mandat. (Maximum de 500 caractères, y compris les espaces.) 17. Statut de l organisme À but lucratif Sans but lucratif 18a. Constitué en vertu d une loi fédérale Constitué en vertu d une loi provinciale 18. Si l organisme est constitué en personne morale, cochez les cases applicables : 18b. Indiquez la province : 18c. Indiquez la date de constitution en personne morale, le cas échéant : PERSONNES-RESSOURCES POUR LE PROJET Il s agit de la personne-ressource principale de votre organisme avec laquelle DEO communiquera pour faire le suivi de la demande. Remarque : Lorsque le formulaire est sauvegardé pour la première fois, un courriel est envoyé à l adresse électronique de la personneressource principale nommée ci-dessous. Ce courriel n est envoyé qu à la première sauvegarde du formulaire; il renferme les directives sur la façon de récupérer un formulaire sauvegardé. Personne-ressource principale 19. Titre de civilité : 20. Prénom : 21. Nom de famille : 22. Titre : 23. Adresse électronique : (Destinataire du courriel de sauvegarde.) Personne-ressource secondaire 24. Téléphone : 25. Cellulaire : 26. Titre de civilité : 27. Prénom : 28. Nom de famille : 30. Adresse électronique : 31. Téléphone : 29. Titre : 32. Cellulaire : 1 sur 7 Also available in English.

2 RENSEIGNEMENTS SUR LE PROJET 33. Titre du projet (Maximum de 90 caractères, y compris les espaces) : 34. L adresse du projet est la même que l adresse postale. 35. Adresse du projet (y compris le nº de bureau, de salle ou d appartement) : 36. Adresse du projet, ligne 2 : 37. Ville : 38. Province/Territoire : 39. Code postal : 40a. Brève description du projet. Présentez un bref résumé du projet planifié. (Maximum de 500 caractères, y compris les espaces.) 40b. Description du projet. Décrivez clairement les objectifs et les activités principales du projet ainsi que le plan de projet, et indiquez tout risque potentiel, de même que les plans pour les atténuer ou les gérer. (Maximum de caractères, y compris les espaces.) 41. Indiquez le bien-fondé du projet et décrivez l incidence de la contribution de DEO sur le projet. (Maximum de caractères, y compris les espaces.) 2 sur 7 Also available in English.

3 42. Décrivez les activités auxquelles la contribution de DEO serait destinée et l incidence de la contribution de DEO sur le projet. (Maximum de caractères, y compris les espaces.) 43. L activité, le service ou le produit est-il déjà disponible? 44. Veuillez expliquer : (Maximum de 500 caractères, y compris les espaces.) 45. À quelle priorité de DEO le projet correspond-il le mieux? (Cochez la case la plus appropriée.) OU Technologie propre Croissance économique pour les Autochtones Initiative de développement économique francophone 46. Expliquez en quoi le projet appuie cette priorité. (Maximum de caractères, y compris les espaces.) 3 sur 7 Also available in English.

4 47. Le projet appuie-t-il une seconde priorité de DEO (autre la priorité principale sélectionnée ci-dessus)? Le cas échéant, sélectionnez UNE priorité supplémentaire. Technologie propre Croissance économique pour les Autochtones 48. Expliquez aussi en quoi le projet appuie la seconde priorité. (Maximum de caractères, y compris les espaces.) 49. Quelle province de l Ouest canadien profitera directement de ce projet? (Sélectionnez toutes les réponses qui s appliquent.) Alberta Colombie-Britannique Manitoba Saskatchewan 50. Décrivez les retombées économiques précises de ce projet. Les retombées économiques doivent être claires, mesurables et directement attribuables au projet et peuvent faire l objet d un compte rendu pendant le déroulement et à la fin du projet. Consultez la section 4.5 du Guide du demandeur pour obtenir des exemples des retombées économiques souhaitées. (Maximum de caractères, y compris les espaces.) 51a. Les activités de votre projet profiteront-elles aux communautés francophones? 51b. Le cas échéant, décrivez les activités de votre projet qui profiteront aux communautés francophones. (Maximum de caractères, y compris les espaces.) CALENDRIER DU PROJET 52. Date d entrée en vigueur proposée pour le financement du projet : 54. Date de fin proposée pour le financement du projet : 53. Cette date est-elle souple? 4 sur 7 Also available in English.

5 55. Indiquez les principales activités qui seront réalisées entre la date d entrée en vigueur du financement du projet proposé et la date de clôture proposée du projet. Les principales activités sont des étapes qui peuvent être mesurées et surveillées afin de s assurer que le projet se déroule comme prévu. Principales activités Date d achèvement 56. Commentaires sur les principales activités. (Maximum de 500 caractères, y compris les espaces.) FINANCEMENT DU PROJET 57. Source de financement du projet Organisme demandeur Diversification de l économie de l Ouest Canada Source Confirmé gouv. Exercices ultérieurs Total Demandé gouv. gouv. gouv. Total du financement demandé pour le projet : 58. Commentaires sur le financement du projet. Donnez des explications détaillées sur les sources de financement confirmé ou non confirmé, au besoin. (Maximum de 500 caractères, y compris les espaces.) Remarque : États financiers : Vous êtes tenu de joindre vos tout derniers états financiers à votre demande. Voir le point 64. Financement confirmé : Vous êtes tenu de joindre une preuve que le financement est confirmé, comme une lettre de confirmation des autres partenaires financiers, des ententes signées, des états financiers ou des relevés bancaires. Voir le point sur 7 Also available in English.

6 59a. Budget détaillé : veuillez joindre un budget détaillé faisant état de tous les coûts que vous engagerez pour la mise en œuvre du projet proposé, par année. Indiquez seulement les coûts contractés après la date de début du financement du projet. Énumérez seulement les coûts et non les activités. Veillez vous assurez que le total des coûts du projet dans votre budget détaillé corresponde au total du financement demandé pour le projet du point 57 et au total des coûts du projet du point 59b. (Maximum d une pièce jointe) 59b. À l aide de l information provenant de votre budget détaillé du point 59a, veuillez présenter un résumé des principaux coûts du projet. Coûts du projet (tous les coûts seront validés) Montant Total des coûts du projet (Ce montant doit être égal au total du financement demandé pour le projet du point 57.) 60a. Le projet générera-t-il des recettes? 60b. Dans l affirmative, veuillez expliquer. (Maximum de 500 caractères, y compris les espaces.) GOUVERNANCE ET GESTION 61. Décrivez les mécanismes de gouvernance de l organisme. (Maximum de caractères, y compris les espaces.) 62. Décrivez les qualifications et l expérience connexe des principaux responsables de la gestion et de la mise en œuvre du projet. (Maximum de caractères, y compris les espaces.) 63a. Outre les partenaires financiers, y a-t-il d autres organismes qui participent à ce projet? Nom de l organisme Nature de la participation 63b. Dans l affirmative, indiquez le nom de l organisme et la nature de sa participation et joignez une lettre d appui (point 66), s il y a lieu. 6 sur 7 Also available in English.

7 PIÈCES JOINTES 64. États financiers courants (Maximum d une pièce jointe) 65. Confirmation de sources de financement autres que DEO (obligatoire si la case financement «confirmé» est sélectionnée au point 57). 66. Vous pouvez joindre des fichiers supplémentaires à l appui de l évaluation de votre demande, comme un plan de projet, une lettre d appui, des approbations réglementaires et des résolutions pour la réalisation du projet. ATTESTATION DU REPRÉSENTANT AUTORISÉ DE L ORGANISME DEMANDEUR Le formulaire de demande doit être présenté par un membre de votre organisme autorisé à signer des documents et à conclure un accord juridique. Cette personne peut être différente de la personne-ressource principale. Au nom de l organisme demandeur, je soussigné(e) reconnais ce qui suit et en conviens : La présente demande de financement ne constitue nullement un engagement de la part de Diversification de l économie de l Ouest Canada (DEO) de fournir une aide financière. J ai lu l information sur le processus de demande de financement à l adresse L organisme demandeur assume le risque associé aux coûts de projet qu il engage avant la signature d une entente de financement avec DEO; ces coûts pourraient être considérés comme non admissibles à une aide financière. Toute personne qui a fait du lobbying au nom de l organisme demandeur pour obtenir une contribution à la suite de la présente demande et qui doit être enregistrée conformément à la Loi sur le lobbying était enregistrée au titre de la Loi au moment où l activité de lobbying a eu lieu. Ni le demandeur ni toute autre personne, société ou organisation n ont versé et ne verseront directement ou indirectement à quiconque, pour l obtention d une contribution découlant de la présente demande, une commission, des honoraires conditionnels ou toute autre forme de rémunération liée à la conclusion d un accord ou le paiement d une contribution découlant de la présente demande. Les renseignements sur l organisme demandeur contenus dans la présente demande et toute la documentation justificative sont recueillis au titre de la Loi sur la diversification de l économie de l Ouest canadien. Ils seront traités conformément à cette loi, à la Loi sur l accès à l information et à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Ces lois régissent, protègent et limitent la collecte, l utilisation et la divulgation de renseignements personnels et confidentiels par les ministères et organismes fédéraux. Les renseignements fournis à DEO sont ainsi protégés de toute divulgation ou utilisation non autorisée. DEO reconnaît le droit de chacun à la protection de ses renseignements, et les renseignements personnels inclus dans la présente demande sont décrits dans le fichier de renseignements personnels DEO PPU 055, «Programmes de subventions et de contributions». Pour obtenir d autres renseignements sur le fonds de renseignements de DEO et vos droits au titre de la Loi sur l accès à l information et de la Loi sur la protection des renseignements personnels, consultez la publication InfoSource du gouvernement du Canada à l adresse J autorise DEO, ainsi que ses représentants, ses employés, ses agents et ses agents contractuels à s informer, au besoin, auprès de toute personne, société ou entreprise, de tout ministère ou organisme public fédéral, provincial ou municipal, de tout organisme sans but lucratif, organisme de développement économique ou de tout autre organisme jugé approprié, ainsi qu à leur transmettre ou à recueillir auprès d eux toute information que DEO jugera nécessaire en vue d évaluer la présente demande, de gérer et de surveiller la mise en œuvre du projet présenté et d évaluer les résultats du projet et des programmes connexes. J ai lu l attestation et je l accepte Représentant autorisé 67. Titre de civilité : 68. Prénom : 69. Nom de famille : 71. Adresse électronique : 72. Téléphone : 70. Titre : 73. Cellulaire : 75. Signature : 74. Date : Instructions pour «Enregistrer» Vous pouvez remplir ce formulaire de demande en plus d une session en utilisant le bouton «Enregistrer», situé au haut du formulaire de demande. Un courriel sera envoyé à la principale personne-ressource indiquée sur le formulaire. La principale personne-ressource doit enregistrer ce courriel, car c est le seul moyen de récupérer votre demande enregistrée. Ce courriel comprend un lien menant à votre demande enregistrée ainsi que les instructions pour créer une CléGC, qui est nécessaire pour accéder à votre demande enregistrée. Instructions pour «Valider/Soumettre» 1. Enregistrez une version finale de votre demande en utilisant le bouton «Enregistrer», situé au haut du formulaire de demande. 2. Imprimez un exemplaire pour vos archives. 3. Cliquez sur le bouton «Valider/Soumettre», situé au haut du formulaire de demande, pour soumettre officiellement votre demande en ligne à DEO. Une fois que vous aurez validé votre demande, vous devrez cliquer une deuxième fois sur le bouton «Soumettre». 4. La principale personne-ressource recevra un courriel de confirmation indiquant que la demande a bien été soumise. Si vous n avez pas reçu un courriel de confirmation dans un délai de 24 heures, veuillez communiquer avec le bureau régional de DEO. Une demande «enregistrée» qui n a pas été soumise officiellement sera considérée comme une demande incomplète et ne sera pas prise en compte aux fins d un financement. 7 sur 7 Also available in English.