RAPPORT D'ENQUÊTE. Rapport d'enquête d'accident mortel Direction régionale Côte-Nord

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1 RAP Rapport d'enquête d'accident mortel Direction régionale Côte-Nord Accident ayant causé la mort d'un travailleur le 24 août 2001 sur la route 389, MRC Manicouagan Équipe d'enquête : Guy Chénard, inspecteur Alain Bédard, ing., inspecteur Les carrières Bob-Son Inc., date de l'événement Page 1

2 TABLES DES MATIÈRES 1. Résumé du rapport 4 A. Fait accidentel 4 B. Conséquences 4 C. Les causes retenues de l'accident sont les suivantes 4 D. Les mesures correctives exigées à l'employeur sont les suivantes 5 2. Organisation du travail Structure de l'entreprise Les carrières Bob-Son Incorporée Structure du chantier Organisation de la santé et de la sécurité du travail 6 3. Description de l'activité en cause Description du lieu de travail Description des activités réalisées sur ce chantier Description de l'activité en cause lors de l'accident 7 4. L'accident : faits et analyse Chronologie Constatations et informations recueillies Constatations Informations recueillies Informations recueillies concernant l'organisation du travail Informations recueillies concernant l'équipement Informations recueillies concernant le devis du ministère des Transports Informations recueillies concernant le lieu de l'accident Informations recueillies concernant la victime Informations recueillies concernant la température Informations recueillies concernant la cause du décès Informations recueillies concernant la réglementation Informations complémentaires Énoncés et analyse des causes Un bris mécanique occasionne une perte de contrôle L'opérateur a un moment d'inattention ou somnole L'inclinaison de la bordure de la route cause la perte de contrôle du compacteur Le travailleur n'est pas protégé en cas de retournement du compacteur Conclusion Causes de l'accident Autres documents émis à la suite de l'accident Recommandations 12 Les carrières Bob-Son Inc., date de l'événement Page 2

3 6. Annexes Annexe A: Renseignements sur la victime 13 Annexe B: Liste des témoins et des personnes rencontrées 14 Annexes C: Photos 1 à 8 inclusivement 15 à 22 Annexe D : Carte géographique indiquant le lieu des travaux 23 Annexes E: Document 1 : Avis d'ouverture d'un chantier de construction 24 Document 2 : Programme de prévention de Talon-Sebeq 25 Document 3 : Programme de prévention de Les carrières Bob-Son Incorporée 26 Annexes F : Document 1 : Spécifications du manuel d'opération concernant le centre de gravité 27 Document 2 : Spécifications du manuel d'opération concernant la règle du 2/3 28 Document 3 : Spécifications du manuel d'opération concernant la structure de protection en cas de retournement 29 Document 4 : Spécifications du manuel d'opération concernant l'angle de Annexes G : Devis Document 1 : Exigence du compacteur à rouleaux 31 Document 2 : Exigence de compaction sur 7,8 m 32 Annexe H : Document émis par le consultant TDA 33 Les carrières Bob-Son Inc., date de l'événement Page 3

4 1. Résumé du rapport A. Fait accidentel Le 24 août 2001, vers 9 h, M. "A", un travailleur à l'emploi de l'entreprise Les carrières Bob-Son Incorporée, est écrasé quand le compacteur à rouleaux tandem qu'il opère fait un tonneau dans un ravin sur la route 389. B. Conséquence Le travailleur décède. C. Les causes retenues de l'accident sont les suivantes l'inclinaison de la bordure de la route cause la perte de contrôle du compacteur; le travailleur n'est pas protégé lors du retournement du compacteur. Ces causes réunies expliquent le décès tragique du travailleur. Les carrières Bob-Son Inc., date de l'événement Page 4

5 D. Les mesures correctives exigées à l'employeur sont les suivantes Les rapports et l'ordonnance s'adressent à Les carrières Bob-Son Incorporée : 1) # R926088: décision d'arrêt des travaux; exigence d'utiliser un compacteur muni d'une structure de protection en cas de retournement; obligation d'utiliser la ceinture de sécurité; obligation de garder une bande de sécurité non compactée de 300 mm sur le bord de la route. 2) Ordonnance de modification : exigence d'ajouter et de faire appliquer une section supplémentaire à son programme de prévention portant sur le travail de compaction réalisé en bordure de route. Cette section doit obliger l'utilisation d'un compacteur muni d'une structure de protection en cas de retournement ainsi que l'obligation de porter la ceinture de sécurité pour les travaux réalisés en bordure de route. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement l'ensemble du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aidemémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Les carrières Bob-Son Inc., date de l'événement Page 5

6 2. Organisation du travail 2.1 Structure générale de l'entreprise Les carrières Bob-Son Incorporée Cette entreprise est spécialisée dans les travaux de génie civil. Elle réalise des travaux d'excavation, de transport, de pose et de compaction de matériaux granulaires sur différents chantiers. Elle effectue aussi, dans certains cas, le dynamitage et le concassage du roc nécessaire à la réalisation de ces travaux. Les contrats sont majoritairement complétés pendant la saison estivale. L'entretien de l'équipement se fait généralement par les travailleurs de l'entreprise. On fait aussi du déneigement pendant la période hivernale. L'entreprise emploie, en saison forte, un maximum de trois contremaîtres et vingt travailleurs. M. "B" est le président de l'entreprise. M. "C" est l'un des contremaîtres responsables des travaux sur les chantiers. 2.2 Structure du chantier Sur ce chantier, le propriétaire est le Ministère des transports du Québec. Ce donneur d'ouvrage a octroyé un contrat à l'entrepreneur général Talon-Sebeq Incorporée. Ce dernier a octroyé en sous-traitance des contrats à deux entrepreneurs soient Les carrières Bob-Son Incorporée et Les entreprises Bourget Incorporée. La surveillance des travaux est faite par Groupe-Conseil TDA Incorporée. 2.3 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Ces travaux sont assujettis aux dispositions prévues dans la Loi sur la santé et la sécurité du travail concernant la mise en application d'un programme de prévention pour les chantiers de construction. Le maître d'oeuvre est Talon-Sebeq représenté par M. "D" chantier depuis le début des activités d'épandage.. Celui-ci est présent sur le Les carrières Bob-Son Incorporée a fourni au maître d'oeuvre son programme de prévention spécifique pour ce chantier. Les entreprises Bourget Incorporée n'a pas fourni au maître d'oeuvre son programme de prévention spécifique pour ce chantier. Il n'y a pas de comité de chantier (non obligatoire selon la réglementation). Aucune session d'accueil n'a été réalisée à l'arrivée des travailleurs sur ce chantier. Les carrières Bob-Son Inc., date de l'événement Page 6

7 3. Description de l'activité en cause 3.1 Description du lieu de travail Le lieu de travail Le lieu de travail est une section de la route 389 d'une longueur d'environ 6,9 km. Plus précisément, les travaux sont réalisés du km 256 au km 263. Cette route mène de Manic 5 à Fermont. Il s'agit d'une route non asphaltée. (Annexe D) Le lieu de l'accident Le lieu de l'accident se situe au km 260 de la route 389. (Annexe C, photos ) L'équipement L'équipement lourd en cause est un compacteur à rouleaux tandem. Cette machine compacte la surface sur laquelle elle roule à l'aide de deux cylindres métalliques vibrants ou non. Cet équipement est utilisé pour compacter des matériaux granulaires ou de l'asphalte. (Annexe C, photo 6) 3.2 Description des activités réalisées sur ce chantier On effectue sur ce chantier la réfection d'une route de gravier. Plus précisément, on réalise le rechargement granulaire et le double traitement de surface de cette route. Toutes ces opérations sont faites selon le devis fourni par le Ministère des tr ransports.. Les travaux commencent par la prise de mesures de la route par une équipe d'arpenteurs. Par la suite, le rechargement granulaire consiste à ajouter, niveler et compacter les matériaux granulaires. On utilise pour ce travail des camions, une épandeuse à gravier, des niveleuses et un compacteur (Annexe C, photo 8). La dernière étape consiste à traiter la surface avec un liant bitumineux recouvert de granulat que l'on compacte lui aussi selon le besoin. Les travaux de réfection de la route sont réalisés par Les entreprises Bourget Incorporée. Pour une raison d'indisponibilité de leur équipement, Les entreprises Bourget Incorporée ont octroyé, en sous-traitance, le compactage final des travaux aux Carrières Bob-Son Incorporée. C'est le compacteur en charge de cette opération qui est en cause dans l'accident. 3.3 Description de l'activité en cause lors de l'accident L'accident est survenu lors de la dernière étape soit celle du traitement de surface. Ce matin-là, M. "A" opérait le compacteur sous la directive de M. "C", contremaître aux Carrières Bob-Son Incorporée. Les phases précédentes avaient été réalisées par les travailleurs des Entreprises Bourget Incorporée. Les carrières Bob-Son Inc., date de l'événement Page 7

8 4. L'accident : faits et analyse RAPPORT 4.1 Chronologie Le 24 août 2001, la victime débute sa journée vers 6 h. Le contremaître, M. "C", l'affecte à l'opération du compacteur. Il commence par faire sa vérification régulière (niveau d'huile, carburant, etc.). M. "C" le voit vers 8 h et lui fournit une veste plus chaude. Par la suite, des témoins le voient opérer sa machine sans noter d'éléments inhabituels. Vers 8 h 45, M. "C" va à sa rencontre sans le trouver. Un peu plus tard, il poursuit sa recherche en compagnie d'autres personnes. On retrouve finalement Monsieur "A" vers 9 h, inanimé à côté du compacteur. On tente de secourir la victime et on fait appel aux services d'urgence à l'aide du téléphone satellite disponible. Les policiers de la Sûreté du Québec de Baie-Comeau sont rejoints et se déplacent vers le lieu de l'accident. Les ambulanciers sont aussi appelés et se rendent sur les lieux pour constater le décès de la victime vers 11 h 30. La victime est ensuite transportée en fin d'après-midi au Centre hospitalier régional de Baie-Comeau pour fins d'autopsie. 4.2 Constatations et informations recueillies Constatations un ravin, dont la pente est d'environ 60 degrés et la profondeur près de 10 mètres, longe la route à cet endroit; (Annexe C, photo 1) le sol en bordure de la route est mou; (Annexe C, photo 4) il n'y a aucun accotement le long de la route; (Annexe C, photos 1-2) le compacteur, après l'accident, repose sur ses rouleaux au fond du ravin, parallèlement à la route; (Annexe C, photo 6) le poste de commande est endommagé; (Annexe C, photo 7) le travailleur est allongé près de la machine; (Annexe C, photo 6) le compacteur circulait en direction sud; le compacteur circulait en bordure de la route; le compacteur n'est pas muni d'une structure de protection en cas de retournement; le compacteur est muni d'une ceinture de sécurité; sur la route, l'empreinte et l'ourlet de compaction indiquent un louvoiement normal; (Annexe C, photo 2) sur le lieu de l'accident, l'empreinte de compaction indique que le compacteur s'est engagé dans le ravin de façon presque perpendiculaire à la route. (Annexe C, photo 5) Informations recueillies Informations recueillies concernant l'organisation du travail le maître d'oeuvre est Talon-Sebeq ; (Annexe E, document 1) un programme de prévention a été élaboré par le maître d'œuvre. Ce programme ne tient pas compte des risques de retournement reliés à l'utilisation d'un compacteur à rouleaux tandem en bordure d'une route ; (Annexe E, document 2) le programme de prévention spécifique de l'entrepreneur Les carrières Bob-Son Incorporée ne tient pas compte du risque de retournement d'un compacteur en bordure d'une route. (Annexe E, document 3) Les carrières Bob-Son Inc., date de l'événement Page 8

9 Informations recueillies concernant l'équipement le compacteur est de marque Dynapac modèle CC421C, série #956042, immatriculé V995497; le moteur du compacteur est en marche à l'arrivée des secouristes; le compacteur est en mode non vibrant; le compacteur a été acheté sans structure de protection contre le retournement; le poste de commande est positionné de telle façon que l'opérateur est assis dos au ravin; (Annexe C, photo 6) la vitesse maximale du compacteur est de 11 km/h, nous n'avons aucune précision sur la vitesse réelle au moment de l'accident; le poids estimé de la machine est 9550 kg (9,6 tonnes); la conduite de cet équipement tient compte des particularités suivantes : le châssis est parfaitement rigide; il n'a aucune suspension; la direction est articulée; le centre de gravité se déplace à l'opposé du changement de direction. (Annexe F, document 1) le manuel d'opération du fabricant recommande l'installation d'une structure de protection en cas de retournement avec le port de la ceinture de sécurité en terrain instable; (Annexe F, document 3) le manuel d'opération du fabricant indique que la machine se retourne sur le côté lorsqu'elle dépasse un angle de 30 par rapport à l'horizontale ; (Annexe F, document 4) aucun bris mécanique en rapport avec le fonctionnement de la direction ou des commandes n'est rapporté lors de l'inspection réalisée après l'accident Informations recueillies concernant le devis du Ministère des transports le devis exige la présence d'un compacteur exclusivement pour le traitement de surface; (Annexe G, document 1) le devis exige une compaction sur une largeur de 7,8 m. (Annexe G, document 2) Informations recueillies concernant le lieu de l'accident la largeur de la route à l'endroit de l'accident est d'environ 7,2 m; le compacteur est déjà passé à l'endroit de l'accident. (Annexe C, photo 3) Informations recueillies concernant la victime le travailleur a environ quinze ans d'expérience dans les travaux de pavage. Il détient une carte de compétence d'opérateur de machinerie lourde; le travailleur est à l'emploi de l'entreprise depuis environ une semaine à titre d'opérateur de compacteur Informations recueillies concernant la température la température est ensoleillée (temps frais et sec). Les carrières Bob-Son Inc., date de l'événement Page 9

10 Informations recueillies concernant la cause du décès le travailleur n'est pas décédé de cause naturelle selon le médecin qui a procédé à l'autopsie Informations recueillies concernant la réglementation la Loi sur la santé et la sécurité du travail (L.R.Q., c. S-2.1) exige à l'article 51.7 que l'employeur fournisse un matériel sécuritaire et assure son maintien en bon état; le Code de sécurité pour les travaux de construction (L.R.Q., c. S-2.1, r. 6) n'exige pas l'installation d'une structure de protection en cas de retournement sur un compacteur à rouleaux tandem Informations complémentaires la photo 8 de l'annexe C est un exemple d'un équipement muni d'une structure de protection en cas de retournement. 4.3 Énoncés et analyse des causes 1. Un bris mécanique occasionne une perte de contrôle; 2. L'opérateur a un moment d'inattention ou somnole; 3. L'inclinaison de la bordure de la route cause la perte de contrôle du compacteur; 4. Le travailleur n'est pas protégé en cas de retournement du compacteur Un bris mécanique occasionne une perte de contrôle L'équipement a été vérifié après l'accident. Aucun bris mécanique en rapport avec le fonctionnement de la direction ou des commandes n'est rapporté lors de l'inspection. Nous en déduisons que l'équipement fonctionnait normalement au moment de l'accident. Cette cause n'est pas retenue L'opérateur a un moment d'inattention ou somnole Aucun fait n'indique que l'opérateur s'est endormi ou a somnolé. L'ourlet indiquant le trajet du compacteur avant l'accident est à la limite de la route, ce qui est normal dans le cas actuel. Le louvoiement est attribuable à la direction articulée. Cette cause n'est pas retenue L'inclinaison de la bordure de la route cause la perte de contrôle du compacteur La route sans accotement doit être compactée à 7,8 m de largeur ce qui explique que le compacteur circule en bordure de celle-ci. À l'endroit de l'accident, la route est plus molle en bordure qu'au centre en raison du rechargement granulaire plus important dû au ravin. Nous croyons que le compacteur s'inclinait un peu plus à chaque passage compte tenu de la compaction différente entre le centre et la bordure de la route. L'inclinaison de la bordure et, par le fait même, l'inclinaison du compacteur ont atteint un point tel que l'opérateur a finalement perdu le contrôle lorsque les limites de stabilité du compacteur ont été dépassées. Les carrières Bob-Son Inc., date de l'événement Page 10

11 En sortant de la route, le compacteur a fait un tonneau et s'est retrouvé dans le ravin. Les conditions nécessaires au retournement étaient présentes : pente forte et grande profondeur du ravin. L'inclinaison de la route en bordure a causé la perte de contrôle du compacteur. Cette cause est retenue comme probable Le travailleur n'est pas protégé en cas de retournement du compacteur L'opérateur a dévalé le ravin avec son équipement qui a fait un tonneau. Les composantes du poste de commande sont brisées parce que le poste n'a aucune protection en cas de retournement du compacteur. Le travailleur a été écrasé par l'équipement lors du retournement. Si l'équipement avait été muni d'une structure de protection en cas de retournement, le travailleur n'aurait pas été écrasé à la condition qu'il ait été attaché à son siège. L'absence de protection du travailleur (absence de structure de protection en cas de retournement et ceinture non attachée) a occasionné la gravité de l'accident. Cette cause est retenue. Les carrières Bob-Son Inc., date de l'événement Page 11

12 RAP Conclusion 5.1 Causes de l'accident Les causes de cet accident sont: l'inclinaison de la bordure de la route cause la perte de contrôle du compacteur; le travailleur n'est pas protégé lors du retournement du compacteur. Ces causes réunies expliquent le décès tragique de M. "A". 5.2 Autres documents émis à la suite de l'accident Le rapport et l'ordonnance de modification s'adressent à Les carrières Bob-Son Incorporée : 1) # R926088: décision d'arrêt des travaux; exigence d'utiliser un compacteur muni d'une structure de protection en cas de retournement; obligation d'utiliser la ceinture de sécurité; obligation de garder une bande de sécurité non compactée de 300 mm sur le bord de la route. 2) Ordonnance de modification : exigence d'ajouter et de faire appliquer une section supplémentaire à son programme de prévention portant sur le travail de compaction réalisé en bordure de route. Cette section doit obliger l'utilisation d'un compacteur muni d'une structure de protection en cas de retournement ainsi que l'obligation de porter la ceinture de sécurité pour les travaux réalisés en bordure de route. 5.3 Recommandations L'objectif de cette enquête est d'éviter qu'un accident semblable ne se reproduise. Dans cette optique, nous recommandons que : le milieu, de la construction qui utilise des rouleaux compacteurs lors de travaux en bordure de route soit sensibilisé aux dangers de renversement de ces engins et aux mesures de prévention à mettre en application pour les contrer ; les écoles de formation d'opérateurs de machinerie lourde soient sensibilisées et informent leurs étudiants des risques de retournement d'un compacteur à rouleaux tandem lors de travaux en bordure de route, Les carrières Bob-Son Inc., date de l'événement Page 12