DEMANDE DE SOUTIEN FINANCIER FORMULAIRE

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1 DEMANDE DE SOUTIEN FINANCIER FORMULAIRE révisé décembre 2013 La Fondation Farha est le chef de file québécois en collecte de fonds pour venir en aide aux hommes, femmes et enfants vivant avec le VIH/SIDA. Les événements organisés par la Fondation Farha tout spécialement le marchethon ÇA MARCHE contribuent également à sensibiliser la population à l'épidémie du SIDA rue Ste-Catherine est, Montréal, QC. H2L 2E Télécopieur : f a r h f a r h a. q c. c a w w w. f a r h a. q c. ca

2 Section A - Présentation de l'organisme Vous devez donner l'information décrite dans les 9 points qui suivent. Si l'information demandée n'est pas pertinente, compte tenu de la nature de l'organisme, vous devez expliquer pourquoi. Les organismes ayant déjà obtenu du financement de la Fondation Farha ne sont pas tenus de répondre aux questions sauf si des changements sont survenus depuis la dernière demande. 1. Nom et coordonnées de l'organisme. 2. Date d'incorporation et numéro d'organisme de charité 3. Dates de début et de fin de l'année financière 4. Énoncé de mission de l'organisme.

3 5. Bref historique de l'organisme et description des services ou activités offerts. (Si certaines de ces informations sont déjà données dans votre rapport annuel d'activités demandé dans les documents complémentaires à joindre en annexe, vous pouvez tout simplement citer les pages à regarder dans ce rapport. Si des activités ont cessé ou d'autres se sont ajoutées depuis la production de ce rapport annuel, il faut le mentionner.) 6. Composition du conseil d'administration au moment de la demande (noms et titres), nombre de membres avec droit de vote selon vos règlements, nombre de membres avec droit de vote en fonction au moment de la demande.

4 7. Nombre de réunions du conseil d'administration tenues dans les derniers douze mois et dates de celles-ci. 8. Nombre et dates des assemblées générales tenues dans les derniers douze mois et nombre de participants, avec droit de vote, à chacune de celles-ci.

5 9. Bref historique décrivant les soutiens financiers obtenus antérieurement de la Fondation Farha et la participation de votre organisme à des activités organisées par celle-ci. 10. Si vous avez déjà reçu une subvention au cours des deux dernières années de la Fondation Farha, comment avez-vous utilisé les sommes reçues? ET indiquez si vous avez atteints les résultats prévus? Si non, pourquoi?

6 Section B - Présentation détaillée de chacune des activités pour laquelle un financement est demandé. Pour chacune des activités à financer, il faut joindre une description et un budget (prévisions des revenus et des dépenses) détaillés. Le format de la présentation est libre et il peut varier selon la nature de l'activité. Il doit cependant nous permettre de connaître les réponses aux questions suivantes (si elles sont pertinentes, compte tenu de la nature de l'activité) et d'appliquer les critères d'évaluation décrits dans le document «Critères d admissibilité et procédures d allocation». Vous pouvez joindre à la présentation d'une activité tout document de votre choix. 1. Sous quel nom pourra-t-on identifier l'activité? 2. Quels sont les objectifs de l'activité et les moyens qui sont prévus pour les atteindre?

7 3. De quelle façon l'activité proposée s'inscrit-elle dans la programmation régulière de votre organisme? 4. Qui pourra bénéficier de l'activité? Des critères de sélection ou d'admissibilité seront-ils appliqués? 5. Est-ce que votre projet peut servir à d autres personnes que les gens vivants avec le VIH?

8 6. Existe-t-il des activités ou services de type similaire (offerts par le réseau institutionnel ou le réseau communautaire) dans votre région? Si oui, quelles sont les particularités de l'activité que vous proposez et comment en expliquez-vous le besoin? 7. Est-ce que la réalisation de l'activité impliquera d'autres organismes? Si oui, lesquels et comment?

9 8. Comment comptez-vous financer la réalisation de l'activité? Quelles sont les diverses sources de financement espérées et quelles sont les dépenses prévues? 9. Pour quelle période de temps demandez-vous un soutien financier de la Fondation Farha pour cette activité? Quel est le montant total demandé pour cette activité? Quelles sont les dépenses que vous voulez couvrir avec des fonds provenant de la Fondation Farha? Pourquoi ne peuvent-elles pas être couvertes par vos autres sources de financement? Si l'une des dépenses à couvrir est la rémunération d'un intervenant communautaire, quelles sont les tâches de celui-ci?

10 10. L'activité continuera-t-elle, ou se répétera-t-elle, lorsque la période de temps pour laquelle vous demandez un soutien sera terminée? Si oui, comment comptez-vous la financer, à moyen et à long terme, afin que sa continuation, ou sa répétition, ne dépende pas du soutien financier de la Fondation Farha? 11. Si la Fondation Farha n est pas en mesure de vous verser la totalité des montants réclamés, décrivez votre solution alternative ou vos stratégies afin de réaliser votre projet.

11 Section D - Documents complémentaires à joindre en annexe. Si la version la plus récente d'un des documents demandés a déjà été envoyée à la Fondation Farha dans le cadre d'une demande antérieure ou dans celui de ÇA MARCHE, vous pouvez vous contenter de le mentionner. Si vous ne pouvez pas fournir un des documents complémentaires demandés, vous devez expliquer pourquoi. Annexe A : Lettre signée par le secrétaire de votre conseil d administration attestant que la demande a été étudiée et approuvée par le conseil d'administration (spécifier la date de la réunion où fut prise cette décision) et que la personne désignée par le conseil pour signer et gérer la demande est... (nom et poste). Annexe B : Charte de l'organisme. Annexe C : Version la plus récente des règlements de la corporation. Annexe D : Plus récent rapport annuel d'activités présenté et approuvé en assemblée générale. Annexe E : Plus récents états financiers annuels vérifiés et approuvés par l'assemblée générale. Si vos états financiers ne sont pas vérifiés, veuillez nous indiquer pourquoi. Annexe F : Prévisions budgétaires pour l'année financière visée par la demande de financement. (Si vous avez déposé une demande de subvention à votre Régie régionale ou au ministère de la Santé et des Services sociaux, vous pouvez tout simplement fournir une photocopie de la section appropriée de cette demande.) Lorsque, dans la section B, un soutien financier est demandé pour couvrir la rémunération d'un intervenant, il faut également joindre: Annexe G: Ressources humaines. Cette annexe doit identifier les postes actuellement rémunérés dans l'organisme, le nombre d'heures de travail par semaine pour chacun de ceux-ci, le salaire hebdomadaire consenti et la source de son financement. L'annexe doit également décrire les tâches qui sont confiées à des bénévoles et le nombre total d'heures de travail effectuées par des bénévoles durant une semaine typique.

12 Section C - Sommaire de la demande Nom de l'organisme : Nom et poste de la personne désignée pour signer et gérer la demande : Signature : Date : Informations sommaires à fournir sur chacune des activités faisant l'objet d'une présentation détaillée dans la section B) : NOM DE L'ACTIVITE BREVE DESCRIPTION DE L'ACTIVITE PERIODE (*) MONTANT DEMANDE Total demandé : $ (*) préciser les dates de début et de fin de la période pour laquelle un financement est demandé.