Pr Didier Neau. Hôpital Pellegrin

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1 Pr Didier Neau Hôpital Pellegrin

2 Consommation des antibiotiques en France. Introduction Niveau élevé é de la consommation d antibiotiques i en France Nombreuses actions entreprises depuis 10 ans 2 plans pluri annuels, 1 en cours de finalisation Objectif: meilleure usage des antibiotiques (maîtriser et rationnaliser leur prescription)

3 L usage inapproprié des antibiotiques conduit à la résistance aux antibiotiques Dans les établissements de santé: 26% des patients en médecine reçoivent des antibiotiques 50% en réanimation 30 à 50% des prescriptions inappropriées Un facteur de colonisation ou dinfection d i par des bactéries résistantes (+++) SARM ERV Bacilles à Gram négatif résistants (sécréteurs de BLSE ou de carbapénèmases) Un facteur associé à l augmentation de l incidence des infections à Clostridium difficile

4 Qu est ce que le mauvais usage? Absence de réévaluation en fonction de l évolution clinique et des résultats microbiologiques (24 72 heures) (+++) Antibiotiques prescrits inutilement Mise en route retardée Antibiotiques à large spectre trop utilisés Posologie trop faible (obèse) ou trop élevée (risque toxique) Durée inadaptée

5 La consommation d antibiotiques en Europe: la France mauvaise élève

6 Evolution de la consommation d antibiotiques en France (AFSSAPS j in2011) en France (AFSSAPS juin 2011) 16% en 10 ans mais nouvelle tendance à la hausse

7 Evolution de la consommation d antibiotiques en France (AFSSAPS juin 2011) Une innovation thérapeutique modeste (+++) Nombre d antibiotiques (usage systémique): 15% (101 à 86) Arrêt de commercialisation de 25 molécules (toutes les familles sauf les macrolides) 10 nouvelles molécules commercialisées Une développement des génériques importants (70% des antibiotiques en ville en 2009) Répartition ville/hôpital Ville: 137 millions unités vendues, 686 millions d euros, DDJ/1000 habitants: 29,6 Hôpital: 20/166/2,2

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9 Evolution de la consommation d tibi ti F ill d antibiotiques en France en ville (AFSSAPS juin 2011)

10 Evolution de la consommation d antibiotiques en France à l hôpital

11 Evolution de la consommation d antibiotiques en France en ville Les bêta lactamines représentent 2/3 de la consommation ambulatoire

12 Evolution de la consommation d antibiotiques en France à l hôpital

13 Evolution de la consommation d antibiotiques en France Les médecins généralistes, 1 er prescripteurs

14 Bien utiliser les antibiotiques: du «bon» usage au «moindre» usage (1) Objectif: réduire la pression de sélection aux antibiotiques prescrits inutilement Infections ORL Rhinopharyngites aiguës Angines érythémateuses ou érythémato pultacées (TDR+++) OMA Séro muqueuse Congestive (enfant quelque soit son âge) Purulente (enfant de plus de 2 ans si peu symptomatique, réévaluation à la 48 ème heure) Sinusites i maxillaires i aiguës Adulte (symptômes d intensité modérée) Enfant (en dehors des formes sévères)

15 Bien utiliser les antibiotiques: du «bon» usage au «moindre» usage (2) Infections pulmonaires Bronchiolites (enfant sans facteur de risque) Bronchites aiguës (enfant sans facteur de risque, adulte sain sans pathologie respiratoire chronique) Exacerbation de BPCO Absence de dyspnée ou VEMS>50% Expectoration non franchement purulente Colonisations urinaires ou bactériurie Colonisations urinaires ou bactériurie asymptomatique (sauf grossesse)

16 Situation clinique n 1 Patient de 68 ans Endocardite à Streptocoque oral, traitée par une association amoxicilline +gentamicine Surveillance de l antibiothérapie?

17 Situation clinique n 1 Surveillance clinique Fièvre, souffle, signes d insuffisance cardiaque, manifestations emboliques Surveillance cochléo vestibulaire (audiogramme) Surveillance biologique NF, CRP, fonction rénale, protéinurie Surveillance microbiologique Négativation des hémocultures Surveillance pharmacologique Dosage pics et résiduels de l aminoside laminoside Surveillance échocardiographique Surveillance électrocardiographique

18 Effets indésirables des aminosides Néphrotoxicité FDR: traitement de plus de 7 jours, insuffisance rénale pré existante, médicaments néphrotoxiques Prévention (+++) Traitement court Dose unique journalière Dosage (pic et résiduelle) éid ll) Toxicité cochléo vestibulaire Irréversibilité de l atteinte cochléaire, non appareillable Rares réactions allergiques

19 Situation clinique n 2 Patient de 78 ans, vivant en long séjour Fièvre Douleur fosse lombaire avec pollakiurie Traitement initial probabiliste par ceftriaxone ECBU: nombreux Enterococcus faecalis Persistance de la fièvre au 3 ème jour. Cause(s) de l échec?

20 Situation clinique n 2 Echec microbiologique gq (+++) Résistance intrinsèque: céphalosporine, aminosides (bas niveau) Antibiothérapie de choix Amoxicilline ou pénicilline G Gentamicine Glycopeptide

21 Rappels Echec d une antibiothérapie Microbiologique Mauvaise cible en cas d antibiothérapie probabiliste Acquisition de résistance en cours de traitement (densité bactérienne élevée, corps étranger) Pharmacologique Défaut d absorption orale Posologie insuffisante Stratégique Foyer clos Matériel prothétique

22 Les infections à entérocoques Cocci à Gram+ E. faecalis E. faecium Réservoir Ubiquitairesit i Tube digestif de l homme Clinique Infections urinaires (nosocomiales+++) Infections abdomino pelviennes Endocardites

23 Situation clinique n 3 Pyélonéphrite chez une femme de 65 ans diabétique hospitalisée Traitement initial par ceftriaxone Persistance de la fièvre à J2 Antibiogramme E. coli sur ECBU Résistance à toutes les bêta lactamines (imipénem non testé) Résistance tobramycine, gentamicine, amikacine Résistance ciprofloxacine Conduite à tenir?

24 Situation clinique n 3 Mesures d hygiène pour prévenir transmission croisée Précautions «contact» Hygiène des mains (+++) Suspecter E. coli sécréteur de BLSE (bêta lactamase spectre élargi) Faire tester imipénem Initier traitement par imipénem

25 Les entérobactéries sécrétrices de BLSE Depuis le début des années 2000 E. coli (+++) (6% des souches de E. coli responsables de bactériémies en 2008, soit 2000 cas estimés) Klebsiella pneumoniae Résistance Bêta lactamines sauf pénem Résistance possible à d autres dautres familles (aminosides, FQ) Risques Echec thérapeutique Utilisation croissante des pénems Enjeu de Santé Publique

26 Situation clinique n 4 Homme de 25 ans présentant un tableau d urétrite Vu par son médecin traitant t Suspicion de gonocoque Mise sous ciprofloxacine Persistance des signes mictionnels i à J3 Conduite à tenir?

27 Situation clinique n 4 Causes de l échec Résistance du gonocoque à la ciprofloxacine Chlamydia trachomatis associé? Prise en charge du partenaire? Conduite à tenir Prélèvement bactériologique Traitement probabiliste Ceftriaxone (1 injection IM ou IV) ou céfixime (prise orale unique) (arrêt de commercialisation de la spectinomycine depuis 2008) Traitement anti Chlamydia: azithromycine en monodose ou doxycycline pendant 7 jours Revoir le patient 3 ème jour en cas de persistance des symptômes 7 ème jour pour vérifier la guérison clinique

28 Ué Urétrites Nécessité é d une documentation bactériologique i Isoler l agent bactérien (gonocoque ou Chlamydia trachomatis, associés dans 30% des cas) Faire un antibiogramme car 40% de résistance du gonocoque à la ciprofloxacine Traitement probabiliste monodose initial But: interrompre la contagiosité Non indiqué en cas de forme compliquée Mesures associées Prise en charge des partenaires Bilan IST complet (syphilis, VIH, hépatites A, B, C) Vaccination si nécessaire

29 Situation clinique n 5 Homme de 25 ans Fièvre (38 4 maximum) et toux d apparition progressive Examen clinique: crépitants champ gauche Biologie CRP 65 mg/l Leucocytes 6500/mm3; hémoglobine 10,9 g/100ml; plaquettes /mm3 Traitement t par amoxicilline illi Persistance des symptômes au 5 ème jour d antibiothérapie Conduite à tenir?

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31 Situation clinique n 5 Echec microbiologique Pneumopathie à mycoplasme Adulte jeune Début progressif Symptomatologie peu sévère Radiographie compatible Possible anémie hémolytique Traitement: macrolide ou cycline (15 21 jours)

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33 Situation clinique n 6 Homme 65 ans Hospitalisé pour prise en charge d une dune spondylodiscite L4 L5 Données microbiologiques: Staphylococcus epidermidis sur plaie traînante d un membre inférieur Traitement: vancomycine + rifampicine 12 ème jour: réapparition d une fièvre (8 8C) (38 8C)+majoration des douleurs lombaires Conduite à tenir?

34 Echec Situation i clinique i n 6 Microbiologique Limites des prélèvements locaux Staphylocoque saprophyte de la peau Pharmacologique Dosage de la vancomycine? Diffusion osseuse acceptable (bonne pour la rifampicine, moyenne pour la vancomycine) Stratégique: évolution locale défavorable? Cause médicamenteuse: hypersensibilité à la rifampicine? Autres causes Infection cathéter Complications thrombo emboliques Complications thrombo emboliques Conduite à tenir: fenêtre et prélèvements osseux

35 Situation clinique n 7 Femme de 72 ans Antécédent de LLC et de sinusite chronique Syndrome méningé fébrile Prise initiale d 1 gramme d amoxicilline acide clavulanique PL Protéinorachie 1,25 g/l Cytologie 380 éléments dont 60% de PN Examen direct négatif Traitement par ceftriaxone 72ème heure Persistance de la fièvre Ci Crise comitiale + paralysie du VI gauche PL Protéinorachie 1,80 g/l Cytologie 290 éléments dont 40% de PN

36 Situation clinique n 7 Echec microbiologique probable: listériose Age Terrain d immunodépression Clinique (crise comitiale, paralysie du VI) PL compatibles Echec de la ceftriaxone Faire imagerie cérébrale Traitement Amoxicilline + aminoside Maintien de la ceftriaxone?

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39 Listériose Petit bacille à Gram +, ubiquitaire Listériose de l adulte Porte d entrée digestive (fromage, laitage, charcuterie) Puis bactériémie Déficit i de l immunité i (+++) Mortalité globale 30% Traitement Résistance naturelle aux céphalosporines Pénicillines illi A bactériostatiques t ti in vitro Association initiale avec un aminoside dans les formes sévères

40 Situation clinique n 8 Femme de 75 ans Pyélonéphrite sous fluoroquinolone 10 ème jour Réapparition de la fièvre (38 2C) Diarrhée liquide non sanglante (7 selles par jour) Conduite à tenir?

41 Situation clinique n 8 Hypothèses Diarrhée par modification de la flore digestive normale (ab actif sur les anaérobies) CPM Mesures d hygiène (+++) Précaution standard et contact Signalisation sur la porte de la chambre Diagnostic Rapide (30 ): recherche des toxines A et B par test immunoenzymatique Isolement de la souche par culture Arrêt de l antibiotique responsable si possible (guérison en 2 3 jours) Traitement spécifique per os pendant 10 jours Métronidazole (+++) Vancomycine

42 Infections à Clostridium difficile Bacille à Gram+ anaérobie sporulés 15 25% des diarrhées post antibiotiques 95% des CPM 1 ère cause de diarrhée infectieuse nosocomiale 3% de porteurs asymptomatiques FDR Administration d antibiotiques (amoxicilline acide clavulanique, fluoroquinolones) Age>65 ans Facteurs modifiant l écosystème (anti acides, ralentisseurs) ou la motilité intestinale Complications Choc septique Mégacolon toxique (perforation) Récidive (20% des cas dans les 2 mois)

43 Situation clinique n 9 Homme de 69 ans, en cours de chimiothérapie pour une LAM 10 ème jour après la cure Frisson, 39 C Pas de point d appel clinique Leucocytes 1580/mm3 (dont 350 PN) TA mmhg Principes de l antibiothérapie de 1 ère intention?

44 Situation clinique n 9 Infection chez un neutropénique Urgence thérapeutique (+++) Hospitalisation Antibiothérapie non retardé par la réalisation d examen dexamen ou l attente des résultats Antibiothérapie probabiliste à large spectre Active sur BGN Bêta lactamine à large spectre (pipéracilline tazobactam, ceftazidime, céfépime) Aminoside (collapsus) Glycopeptide (sepsis sévère, choc septique, infection peau tissus mous, écologie locale)

45 Situation clinique n 10 Femme de 78 ans, vivant en long séjour, porteuse d une insuffisance rénale chronique (clairance 35 ml/mn) Bactériémie à Staphylococcus aureus Initiation i i d une association i Pénicilline M par voie orale Amikacine: 3 perfusions par jour Persistance de la fièvre à la 72 ème heure. Pourquoi?

46 Situation clinique n 10 Cause pharmacologique Mauvaise biodisponibilité des pénicillines M orales Posologie inadaptée d aminoside? Insuffisance rénale Absence de dosage? Faire une perfusion par jour Cause microbiologique i Staphylocoque méti R Alternative en fonction de l antibiogramme Glycopeptide (attention à la fonction rénale) Rifampicine, acide fucidique, cotrimoxazole Linézolide (oxazolidinone) (+++) Autres causes Persistance de la porte d entrée (cathéter?) Localisation(s) () secondaire(s) () Endocardite

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