Région Alsace Direction de la Culture, du Tourisme et des Sports 1, place Adrien ZELLER BP STRASBOURG Cedex

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1 DISPOSITIF DE SOUTIEN FONDS DE SOUTIEN AUX INITIATIVES INTERCULTURELLES ET/OU INTERRELIGIEUSES Dossier de demande de soutien financier auprès de la Région Alsace Direction de la Culture, du Tourisme et des Sports Tel : Vous pouvez vous procurer une version informatique de ce document en le téléchargeant sur le site de la Région Alsace ( rubrique «Guide des Aides»), ou en téléphonant à la Direction de la Culture, du Tourisme et des Sports (tel : ). Ce document devra être complété informatiquement. Si vous n êtes pas en capacité de le faire, la Direction de la Culture, du Tourisme et des Sports vous en fournira, sur demande, une version papier à compléter très lisiblement. Pour information : tous les descriptifs des critères des dispositifs régionaux sont consultables sur le site rubrique Guide des Aides La demande de soutien financier devra comprendre un courrier de demande, le présent dossier type, un budget type et les annexes que vous souhaiterez voir figurer à l'appui de votre demande. Il est à adresser, en un exemplaire non relié à l'adresse suivante : Région Alsace Direction de la Culture, du Tourisme et des Sports 1, place Adrien ZELLER BP STRASBOURG Cedex par courrier postal, ou à déposer à l accueil de la Maison de la Région (même adresse), impérativement au moins trois mois avant le début de la manifestation ou du projet pour lequel vous sollicitez l'aide régionale. INFORMATIONS SUR LES MODALITÉS D INSTRUCTION - Après réception et instruction de votre dossier, vous recevrez une lettre vous précisant l éligibilité ou l inéligibilité de votre demande. En cas d éligibilité, le courrier mentionnera si le dossier est complet ou quelles pièces ou réponses restent à fournir. - Si votre demande est éligible, elle sera présentée au Comité interreligieux qui sera amené à émettre un avis lequel sera présenté ensuite à la Commission Culture, Identité Régionale et Bilinguisme puis à la Commission Permanente du Conseil Régional qui décidera de l attribution ou non d une subvention et de son montant. Un courrier vous informera de cette décision, ainsi que des modalités de versement. 1

2 I. RENSEIGNEMENT SUR LA STRUCTURE DEMANDEUSE : 1. Identification de la structure - Nom exact (tel que mentionné dans les statuts) : - Sigle (si nécessaire) : - Nom usuel (si nécessaire) : - Date de dépôt initial des statuts : - Faites-vous appel à un commissaire aux comptes (oui/non)? Si oui, précisez : Affiliations et obligations sociales: Code APE : N de SIREN/SIRET : N URSSAF : 2. Coordonnées de la structure - Siège social : - Adresse où le courrier doit être envoyé (si différent du siège social) : - Téléphone : - Télécopie : - Portable : - Courriel : - Site internet : 3. Responsables : - Nom du (de la) Président(e) de l association ou de l élu(e) responsable : - Nom du (de la) Directeur(trice) ou de la personne ayant une délégation de signature ou de pouvoir : Joignez la liste actualisée des membres du Conseil d Administration de la structure. 2

3 II. ACTIVITES DE LA STRUCTURE 1. Historique - Indiquez les activités du porteur de projet les années antérieures (vous pouvez, si nécessaire, joindre en annexe de ce dossier, des documents complémentaires, en précisant en en-tête «Historique de l association». Si vous joignez des CD, DVD, précisez si vous souhaitez que ces supports vous soient retournés si un soutien régional ne vous était pas accordé). - Avez-vous déjà bénéficié d une ou plusieurs aides de la Région Alsace (oui/non)? Si oui, pour quelle(s) activité(s) et à quelle hauteur (trois dernières années)? 2. Activités habituelles - Hormis le présent projet pour lequel vous sollicitez un soutien financier de la Région Alsace, décrivez les activités habituelles (passées, assurées ou prévisionnelles) de l année en cours (vous pouvez, si nécessaire, joindre en annexe de ce dossier, des documents complémentaires, en précisant en en-tête «Activités de l association»). - Comptez-vous solliciter ou avez-vous sollicité la Région Alsace pour l une de ces activités (hormis le présent projet) au cours de la présente année (oui/non)? Si oui, précisez. Joignez les derniers bilan et compte de résultat de l association, accompagnés du procès verbal de l Assemblée Générale approuvant les comptes. 3

4 III. PROJET POUR LEQUEL VOUS SOLLICITEZ LE SOUTIEN DE LA REGION ALSACE - Nom de la personne à contacter pour le présent projet, si différent du (de la) Président(e) ou de l élu en charge du dossier : - personne contact (si différent du téléphone de la structure) : - Courriel personne contact (si différent du mail de la structure) : 1. Descriptif de la manifestation - Nom ou intitulé: - Dates : - Lieux et communes : - Descriptif du contenu de la manifestation : - Public visé et attendu : - Mobilisation de bénévoles : 4

5 IV. BUDGET PREVISIONNEL DE LA MANIFESTATION, DU SPECTACLE, DE LA SAISON DE CONCERTS OU DE L EXPOSITION Vous trouverez ci-joint un modèle de budget prévisionnel à compléter (vous pouvez vous procurer une version informatique de ce document en le téléchargeant sur le site de la Région Alsace ( rubrique «Guide des Aides»), ou en téléphonant à la Direction de la Culture, du Tourisme et des Sports au ). Montant total du budget prévisionnel TTC: Montant de subvention sollicité auprès de la Région Alsace : Joignez la copie des notifications de subvention de collectivités publiques que vous auriez déjà obtenues pour ce projet. 5