FICHE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

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1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : F M No. D assurance maladie : Date exp. : Adresse : Ville : Code postal : Téléphone à la maison : Nom de l éducateur(trice) : Téléphone : poste : 1 ère personne responsable : Lien : Adresse : Téléphone à la maison : Téléphone au travail : Poste : Cellulaire : Pagette : : : 2 e personne responsable : Lien : Adresse : Téléphone à la maison : Téléphone au travail : Poste : Cellulaire : Pagette : : : Autres personnes à contacter en cas de besoin 3 e personne : Lien : Adresse : Téléphone à la maison : Téléphone au travail : Poste : Cellulaire : Pagette : : : 4 e personne : Lien : Adresse : Téléphone à la maison : Téléphone au travail : Poste : Cellulaire : Pagette : : : 1

2 Complétée / Révisée-le : Par : PORTRAIT DE LA PERSONNE Précisez le type de déficience: La personne a-t-elle un trouble de santé mentale? Si oui lequel : La personne prend-elle une médication pour son problème de santé mentale? La personne a-t-elle une déficience motrice? Si oui, expliquer à quel niveau : Oui Non Adaptation à un nouveau milieu Participation aux activités Endurance physique BONNE MOYENNE FAIBLE LA SANTÉ MALADIES / AFFECTIONS Oui Non Asthme La personne utilise-t-elle un anti-inflammatoire? La personne utilise-t-elle un broncho-dilatateur? Diabète La personne reçoit-elle de l insuline? Épilepsie La personne reçoit-elle une médication pour son épilepsie? Décrivez le type de crises, la fréquence, les déclencheurs, les interventions appropriées, etc. : Parkinson : La personne reçoit-elle une médication pour son parkinson? Problèmes cardiaques (spécifiez) : La personne a-elle de la nitroglycérine? La personne prend-elle une médication pour ses problèmes cardiaques? La personne est-elle porteuse d une hépatite? Si oui, spécifiez laquelle : La personne a-t-elle un/des troubles de santé mentale? (spécifiez lequel / lesquels) : La personne est-elle porteuse du VIH / SIDA La personne reçoit-elle une médication pour cette affection? Indiquez les infections et autres problèmes de santé résultants de cette affection : Indiquez tout autre trouble, maladie, affection de la personne 2

3 La personne a-t-elle été hospitalisée au cours de la dernière année? Si oui, pour quelle raison? Oui Non ALLERGIES / INTOLÉRANCES ALLERGIES ENVIRONNEMENTALES Oui Non Herbe à puces Herbe à poux (fièvre des foins) Piqûres d insectes (spécifiez) Animaux (spécifiez) ALLERGIES MEDICAMENTEUSES Pénicilline Iode ALLERGIES ALIMENTAIRES Noix / arachides Œufs Fruits de mer INTOLERANCES ALIMENTAIRES Produits laitiers Gluten La personne qui présente une ou plusieurs de ces allergies a-t-elle à sa disposition une dose d adrénaline (Epipen, Ana-Kit)? Oui Non La personne qui présente une ou plusieurs de ces allergies et/ou intolérances a-t-elle à sa disposition un médicament antihistaminique ou autre produit à prendre pour prévenir ou réduire sa réaction allergique? Oui Non MÉDICATION Nom du médicament Prescrit pour le traitement de Posologie Matin Midi Souper Coucher 3

4 La personne est-elle habituellement capable de gérer la prise de ses médicaments de façon autonome? Oui Non Si non, J autorise le personnel de La Libellule à distribuer à la personne les médicaments pour lesquels ils auront reçu la posologie exacte ainsi que la raison pour lequel ce médicament est prescrit. La personne pourra alors prendre elle-même ses médicaments. Signature : Date : Lien avec la personne : J autorise le personnel de La Libellule à prodiguer tous les soins d urgence nécessaires et, le cas échéant, je m engage à défrayer les frais de transport par ambulance, les frais médicaux et tous autres frais relatifs aux soins d urgence dispensés à la personne. Signature : Date : Lien avec la personne : COMMUNICATION LANGAGE La personne comprend-elle les consignes verbales? La personne utilise-t-elle un langage verbal? - parle français - parle anglais - parle une autre langue (précisez : ) La personne utilise-t-elle un langage gestuel? Si oui, précisez lequel : La personne utilise-t-elle des pictogrammes? La personne utilise-t-elle un autre outil de communication? Si oui, précisez : AUDITION La personne a-t-elle un problème auditif? Si oui, précisez lequel et depuis quand : La personne porte-t-elle une prothèse auditive? Si oui, précisez pour quelle oreille : VISION La personne a-t-elle un handicap visuel? Si oui, précisez lequel et depuis quand : La personne porte-t-elle des lunettes? La personne porte-t-elle des lentilles cornéennes? Oui Non 4

5 AUTONOMIE PERSONNELLE Quel niveau d assistance est requis par la personne? HABILETÉS Aucun (capable seule) Minimal Moyen Grand REMARQUES / EXPLICATIONS S essuyer seule lorsqu elle va uriner S essuyer seule lorsqu elle fait une selle S occuper de ses menstruations : - Serviette sanitaire - Tampons Se laver Prendre un bain Prendre une douche Brosser ses dents Coiffer ses cheveux Laver ses cheveux Se raser Mettre ses appareils (le cas échéant) Choisir ses vêtements S habiller Mettre et lacer ses chaussures Remonter sa fermeture éclair Attacher ses boutons S alimenter seule Couper sa nourriture au besoin Boire dans un verre régulier Marcher Courir Monter ou descendre les escaliers Nager TOILETTE Oui Non La personne doit être accompagnée lorsqu elle va à la toilette? Si oui, précisez la raison : La personne porte-t-elle une culotte d aisance (couche)? Si oui, à quels moments? Si oui, précisez la raison : La personne reconnaît-elle par elle-même le besoin d aller à la toilette? La personne doit-elle aller à la toilette à des heures spécifiques? Si oui, précisez : Informations supplémentaires: SOINS CORPORELS Permettez-vous que les soins corporels de la personne soient fait par une personne du sexe opposé? La personne préfère-t-elle prendre un bain? La personne préfère-t-elle prendre une douche? Informations supplémentaires: 5

6 ALIMENTATION Oui Non La nourriture de la personne doit-elle être : - coupée en petits morceaux? - hachée finement? - en purée? La personne a-t-elle besoin d un équipement spécial pour se nourrir? Si oui, précisez : La personne a-t-elle de la difficulté à avaler? Si oui, précisez : La personne a-t-elle un bon appétit? La personne a-t-elle une diète spéciale? Si oui, laquelle? Informations supplémentaires : MOBILITE La personne a-t-elle besoin : - d un fauteuil roulant? - d une marchette - d un chien d assistance - autre, précisez : La personne a-t-elle des problèmes d équilibre? Informations supplémentaires : SOMMEIL La personne a-t-elle le sommeil léger? La personne a-t-elle l habitude de faire une sieste l après-midi? Si oui, indiquez la durée : La personne a-t-elle des besoins particuliers la nuits? (Ex. : barre de retenue, aller à la toilette, port d appareils orthopédiques, veilleuse, etc.) Si oui, précisez : Informations supplémentaires : ATTITUDES ET COMPORTEMENTS PROBLÉMATIQUES 6

7 La personne a-t-elle des comportements d agressivité physique? La personne a-t-elle des comportements d automutilation? La personne a-t-elle des comportements incendiaires? La personne a-t-elle des comportements destructeurs? La personne a-t-elle des comportements d agressivité verbale? La personne a-t-elle des comportements d opposition? La personne a-t-elle des comportements de retrait social? La personne a-t-elle des comportements stéréotypés ou répétitifs? La personne a-t-elle des comportements sexuels inadéquats? La personne a-t-elle des comportements alimentaires inadéquats? (Ex. : vol de nourriture, manipulation de nourriture, etc.) La personne manipule-t-elle ses sécrétions ou excrétions? La personne a-t-elle des comportements d ingestion de substances? Oui Non 7

8 La personne a-t-elle des comportements de vol? La personne a-t-elle des comportements de fugue? Y a-t-il d autres conduites sociales ou comportements inadéquats : Oui Non PISTES D INTERVENTION Comportement inadéquat Exemple : la personne devient anxieuse lorsqu arrive le temps de partir. Intervention Lui mentionner le départ 15 minutes à l avance. GOÛTS ET INTÉRÊTS 8

9 ACTIVITÉS INTÉRIEURES Quelles sont les activités ou passe-temps intérieurs auxquels la personne aime s adonner : ACTIVITÉS EXTÉRIEURES Quelles sont les activités ou passe-temps extérieurs auxquels la personne aime s adonner : ALIMENTATION Quels sont les aliments préférés de la personne : Quels sont les aliments que la personne déteste : La personne consomme-t-elle des boissons alcoolisées ou des cigarettes? Si oui, précisez : SORTIES Quelles sont les sorties qui intéressent la personne : J autorise les employés et les bénévoles de La Libellule à effectuer le transport de la personne à l intérieur de leurs véhicules privés lors d activités ou sorties pour lesquelles j aurai été préalablement avisé. Signature : Date : Lien avec la personne : Numéro de transport adapté : Autres informations pertinentes : 9

10 Ce document contient des renseignements confidentiels sur Renseignements fournis par Lien avec la personne : Téléphone : Signature : Date : Espace réservé pour usage interne de La Libellule Document reçu le : Confirmé-le : Membre depuis : Cotisation : Familiale Individuelle Fréquentation depuis : 10