QUELLE CHIRURGIE POUR LES STÉNOSES FORAMINALES LOMBAIRES? ÉVALUATION D'UNE SÉRIE DE 65 CAS AVEC UN RECUL DE 5 ANS

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1 QUELLE CHIRURGIE POUR LES STÉNOSES FORAMINALES LOMBAIRES? ÉVALUATION D'UNE SÉRIE DE 65 CAS AVEC UN RECUL DE 5 ANS S. Azzouz ; B. Belbachir ; S. chabane ; H. Nzie ; M. Mokhtari ; H. Chelbi ; A. Ouahmed. Hôpital Militaire Universitaire Spécialisé de Staoueli Alger SACOT 2013

2 INTRODUCTION Les cruralgies et sciatalgies par conflit radiculaire dans le foramen intervertébral lombaire se distinguent des atteintes intracanalaires par deux notions fondamentales. l atteinte quasi-constante du ganglion spinal: importance capitale dans le délai de prise en charge thérapeutique Héraut LH : Revue Chir Orthop 1990 PSP normal Le caractère relativement agressif de la décompression foraminale chirurgicale: Source d instabilité potentielle du rachis lombaire PSP altéré

3 RAPPEL ANATOMIQUE Hidden Zone of MaC NAB J M Vital : foramen intervertébral lombaire RCO 2000

4 Définition HD LATERALES cause anatomique d un conflit entre contenant ( foramen inter vertébral, étui ostéodiscoligamentaire) et contenu (le nerf rachidien ) à l étage lombaire Extra-foraminale L4 Foraminale L5

5 HD LATERALES Les hernies latérales représentent 5 à 10 % de l ensemble des hernies discales opérées Une symptomatologie mono-radiculaire La 6 ème décade est l âge de prédilection. Les déficits moteurs sont très fréquents Un début souvent rapide, brutal

6 spondylolisthésis par lyse isthmique Situation particulière crochet isthmique nodule de Gill racine L5

7 MATÉRIEL ET MÉTHODE PRÉSENTATION DE LA SÉRIE Etude prospective, continue mono centrique Une série de 65 patients ayant bénéficié d un traitement chirurgical entre 2008 & 2012 pour radiculalgie par conflit dans le foramen intervertébral lombaire

8 Nombre de patients REPARTITION SELON LE DELAI DE RECUL DE NOTRE ETUDE Le recul moyen est de 20 Mois ( avec des écarts de 12 à 48) Mois 6 Mois 12 Mois 18 Mois 24 Mois 30 Mois > 36 Mois

9 Nombre de patients REPARTITION SELON L AGE âge moyen 54,2 ans ( avec des écarts de 21 à 80) > 60 Age des patients

10 RÉPARTITION SELON LE SEXE Une légère prédominance du sexe masculin Femmes Hommes

11 TOPOGRAPHIE RADICULAIRE DES 65 PATIENTS OPÉRÉS Nous avons noté que 52,3 % (34/65) des patients se plaignaient d une radiculalgie touchant le plus souvent le territoire L5 et/ou L4. La radiculalgie était mono-radiculaire dans la plupart des cas et unilatérale dans 95,3% L2 L3 L4 L5 S Droite Gauche Bilatérale 0

12 CONFLIT DISCO-RADICULAIRE Niveau d atteinte : parmi les 65 cas de conflit foraminal l étude portait sur L2-L3 ( 5 cas) L3-L4 ( 7 cas) L4-L5 ( 25 cas) L5-S1 ( 28 cas) gauche droite Répartition selon la topographie

13 RÉPARTITION ÉTIOLOGIQUE DES 65 PATIENTS Différentes catégories étiologiques ont été répertoriées Osseux pure 8% H D +Ostéophyte 18% Spondylolyse 31% H D Foraminale 43% Prés de la moitié de la série globale de notre étude regroupe des sujets présentant des hernies discales foraminales pure Le 2 eme groupe en fréquence concerne les spondylolisthésis par lyse isthmique

14 TOPOGRAPHIE DES SPONDYLOLYSES SYMPTOMATIQUES Le conflit radiculaire foraminal avec le crochet isthmique est a signaler chez 17 cas/ 20 3 cas seulement de hernies discales foraminales authentiques a l étage olisthésique Lyse isthmique L5 Lyse isthmique L4 Lyse isthmique L3 Nb de cas

15 CONFLIT FORAMINAL MIXTE SUR RACHIS LOMBAIRE DÉGÉNÉRATIF 26 % de la serie globale regroupe des sujets présentant un Conflit foraminal mixte sur rachis lombaire dégénératif 4 cas 6 cas 5 cas 2 cas compression dans la concavité sur scoliose CLE Spondylolisthésis dégénératif instabilité segmentaire lombaire

16 TECHNIQUES CHIRURGICALES La prise en charge thérapeutique comporte trois protocoles opératoires Catégorie 1 Catégorie 2 Catégorie 3 disectomie simple Arthrodese instru +CAGE arthrodese instru GPL

17 Résultats sur la lombalgie et la radiculalgie : RÉSULTATS CLINIQUES Le seuil douloureux a été nettement amélioré ( Absente dans plus de 85% de la série) EVA Pré-op EVA 6 Mois EVA Recul R L R L R L Moyenne 5 6 1,5 1,1 1,5 2 Amélioration (%) 70 81, ,6 EVA : VALEURS MOYENNES & AMÉLIORATION (%) 8 EVA : échelle visuelle analogique. R : radiculaire L : lombaire Amélioration sensible de l échelle analogique EVA Lombaire EVA Radiculaire 0 pre-op 3 Mois 6 Mois 12 Mois 24 Mois 30 Mois 36 Mois 40 Mois 42 Mois

18 Résultat fonctionnel selon le score d Oswestry RÉSULTATS CLINIQUES OSW Pré-op OSW 6 Mois OSW Recul Moyenne 57, Amélioration (%) 61,7 65,2 OSW : VALEURS MOYENNES & AMÉLIORATION (%) OSW: test d Oswestry 0 à Qualité de vie nettement améliorée score OSW 0 pre-op 3 Mois 6 Mois 12 Mois 24 Mois 30 Mois 36 Mois 40 Mois 42 Mois

19 RÉSULTATS FONCTIONNELS GLOBAUX REPRÉSENTANT LES QUATRE CATÉGORIES D ÉTUDES Très bon résultats % bon résultats % Mauvais résultats % Spondylolisthesis 15 cas 75% 3cas 15% 2cas 10% Par lyse isthmique H.D mixtes 4 cas 33 % 4 cas 33 % 4cas 33% H.D pure 15 cas 53,5 % 5 cas 17,8 % 8cas 28,5% Conflit osseux pure 0 cas 0 % 2 cas 40 % 3cas 60% 90% de bon résultats pour les spondylolisthesis par lyse isthmique 71,3% pour les hernies discales foraminales pures 66% pour les conflits mixtes disco-ostéophytiques 40% pour les sténoses foraminales osseuses

20 ANALYSE DES RÉSULTATS SELON L ÉTIOLOGIE Mauvais résultats Bon résultats Très bon résultats H D pure H D + Ostéophyte Spondylolisthesis Conflit osseux pure Globalement, les excellents et les bons résultats fonctionnels analysés selon le score d Oswestry représentent 73,8%

21 coupe IRM parasagittale passant par les foramens droits noter la sténose foraminale Femme 56 ans lombo-radiculalgique ans OSW pre-op: 48 OSW post-op: 14 restauration de la hauteur discale et ouverture du foramen intervertébral

22 radiographies préopératoires d un patient présentant une cruralgie droite par sténose foraminale et spondylolyse sur discopathie aréique L5S1 Radiographies postopératoires noter la libération après foraminotomie et l augmentation de la hauteur discale.

23 Chirurgie localisée de décompression et ostéosynthèse Attitude conservatrice nous a donné le plus souvent satisfaction

24 DISCUSSION Les hernies latérales représentent 5 à 10 % de l ensemble des hernies discales opérées Une chirurgie qui ne fait l unanimité ni dans ces indications ni sur les techniques utilisées, ni sur les résultats Hernies discales latérales Hernie discale extra-foraminale Hernie discale foraminale pure Spondylolisthésis par lyse isthmique approche purement extracanalaire inter transversaire approche interlamaire élargie avec arthréctomie partielle et éventuellement une arthrodèse nous avons adopté l option décompression arthrodèse in situ instrumentée par voie post

25 CONCLUSION En matière de pathologie radiculaire foraminale avec concordance anatomo-clinique. Décomprimer suffisamment sans déstabiliser résume le compromis chirurgical difficile, mais nécessaire et suffisant

26

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