CREPS TOULOUSE Département Emploi Formation Apprentissage 1 avenue Edouard Belin BP TOULOUSE CEDEX 4

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1 PHOTO NOM et prénom du candidat : Dossier d inscription à retourner accompagné de votre récapitulatif de préinscription et des pièces obligatoires avant le 18 avril 2017 au : CREPS TOULOUSE Département Emploi Formation Apprentissage 1 avenue Edouard Belin BP TOULOUSE CEDEX 4 1

2 PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT POUR TOUS LES CANDIDATS Brevet National de Sauvetage et Secourisme Aquatique (BNSSA) en cours de validité ou attestation de mise à jour de vérification de maintien des acquis (recyclage). Certificat Médical de non contre-indication à la pratique et à l encadrement des activités aquatiques et de la natation datant de moins de 3 mois à la date des tests d entrée, (utiliser obligatoirement le modèle présent en page 4). Attestation de réussite de premiers secours en équipe de niveau 1 (PSE1) à jour de la formation continue, avec production de l attestation de formation continue ou tout titre équivalent Une photocopie de votre carte nationale d identité recto/verso ou passeport en cours de validité Si vous êtes étranger, une photocopie de votre titre de séjour en cours de validité Pour les français de moins de 25 ans : le certificat individuel de participation à la journée défense et citoyenneté (JDC) (anciennement journée d appel de préparation à la défense) Un chèque de 65,00 à l ordre de l Agent Comptable du CREPS correspondant aux frais de dossier. (ce chèque restera acquis au CREPS). Fiche choix des dates de tests d entrée (page 3) Une photo d identité (à coller page 1) Un dossier comprenant : un curriculum vitae, une lettre de motivation pour intégrer la formation, un projet professionnel. 6 timbres au tarif en vigueur (lettre prioritaire) Photocopie de tout titre ou diplôme obtenu (scolaire, universitaire, sportif, socio professionnel) Une photocopie de votre attestation d assuré (e) social en cours de validité (document papier à demander sur le site Internet ou à votre caisse d assurance maladie) (la carte vitale n est pas valable) Une attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule). Un Relevé d Identité Bancaire ou Postal (RIB ou RIP) au nom du candidat. Si un organisme finance tout ou partie de votre formation, une attestation de prise en charge des frais pédagogiques avec signature et cachet du responsable de la structure. Pour les candidats salariés : Photocopie du contrat de travail Attestation de l employeur vous autorisant à suivre la formation Si vous êtes demandeur d emploi : fiche de prescription ou validation de votre projet de formation délivrée par le POLE EMPLOI Si vous en êtes en situation de handicap : reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé ou un justificatif de vos pathologies TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETE 2

3 CHOIX DES DATES DES TESTS D ENTREE (1 ou plusieurs choix possibles) Vous souhaitez passer les tests : Les 18 et 19/05/2017 Les 26 et 27/06/2017 POUR TOUT RENSEIGNEMENT PEDAGOGIQUE CONTACTEZ M. DESTARAC Jérôme : jerome.destarac@creps-toulouse.sports.gouv.fr POUR TOUT RENSEIGNEMENT ADMINISTRATIF CONTACTEZ Mme BESSOU Sabine : sabine.bessou@creps-toulouse.sports.gouv.fr 3

4 «Je soussigné(e),..., docteur en médecine, atteste avoir pris connaissance du contenu du test ainsi que des activités pratiquées au cours de la formation préparatoire à la mention «activités aquatiques et de la natation» du brevet professionnel, de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport, spécialité «éducateur sportif» cidessous mentionnés, certifie avoir examiné, M./Mme..., candidat(e) à ce brevet, et n avoir constaté à la date de ce jour, aucune contre-indication médicale apparente : - à l accomplissement du ou des tests préalables à l entrée en formation (si il/elle y est soumis(e) - et à l exercice de ces activités. J atteste en particulier que M./Mme... présente une faculté d élocution et une acuité auditive normales ainsi qu une acuité visuelle conforme aux exigences suivantes : Sans correction : une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées séparément sans que celle-ci soit inférieure à 1/0 pour chaque œil. Soit au moins : 3/10 + 1/10 ou 2/10 + 2/10. Cas particulier : dans le cas d un.il amblyope, le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1/10. Avec correction : - soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un œil quelle que soit la valeur de l autre œil corrigé (supérieur à 1/10) ; - soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque œil corrigé, avec un œil corrigé au moins à 8/10. Cas particulier : dans le cas d un.il amblyope, le critère exigé est : 10/10 pour l autre œil corrigé. La vision nulle à un.il constitue une contre-indication. Certificat remis en mains propres à l intéressé pour servir et valoir ce que de droit Fait à... le... (Signature et cachet du médecin) INFORMATIONS AU MEDECIN : A - Activités pratiquées au cours de la formation : Le(la) candidat(e) à la mention «activités aquatiques et de la natation» du brevet professionnel, de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport, spécialité «éducateur sportif» est amené à : - encadrer et enseigner des activités aquatiques d éveil, de découverte, d apprentissages pluridisciplinaires, d apprentissage des nages du programme de la Fédération internationale de natation pour tout public ; - assurer la sécurité des pratiquants, des pratiques, des lieux de pratiques et des baignades. A ce titre, il doit être en capacité : - d intervenir en milieu aquatique en cas d accident ou d incident ; - de rechercher une personne immergée ; - d extraire une personne du milieu aquatique. B - Test lié aux exigences préalables à l entrée en formation : test de performance sportive : il consiste à parcourir une distance de 800 mètres nage libre en moins de 15 minutes. C - Dispositions particulières pour les personnes présentant un handicap : la réglementation du diplôme prévoit que le directeur régional de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale peut, après avis d un médecin agréé par la Fédération française handisport ou par la Fédération française de sport adapté, aménager le cursus de formation et les épreuves d évaluation certificative pour toute personne justifiant d un handicap. Dans le cas où le médecin constate une contre-indication liée à un handicap, il le mentionne sur le certificat et oriente le(la) candidat(e) vers le dispositif mentionné ci-dessus. 4

5 FICHE DE PRESCRIPTION PARCOURS DIPLOMANTS ACTIONS PREPARATOIRES ACTIONS DE QUALIFICATION Date :./.../ Structure : Nom du prescripteur :. Tél :.. Fax : Courriel : IDENTITE NOM Prénom :... H F Adresse :... CP :... Ville :... Tél. :... Courriel :. Portable :... Date de naissance :... Age :. N inscription Pôle Emploi :... Date inscription Pôle Emploi :... Catégorie d inscription : Perçoit l'are : oui non Autre public :.. Date de fin des droits ouverts :... Niveau de formation :.. Dernière classe fréquentée :... Date de sortie système scolaire :..... Diplôme(s) validé(s) en FI ou FC :... Date d'obtention. Intitulé(s) :. RSA : Oui Non ZUS/ZRR : Oui Non TH : Oui Non Temps partiel demandé : Oui Non Besoin d aide compensatrice : Oui Non Bénéficiaire Garantie Jeunes : Oui Non Sortie d un dispositif prioritaire : POI ER2C Pass Insertion Dates :.. CIVIS Renforcé /ANI Pass Emploi PLIE Ambition apprenti Validation du projet : Stage entreprise Expérience professionnelle Autre :.. Dossier dérogatoire (motifs) : Argumentaire A suivi une action qualifiante dans les 12 derniers mois (pour les actions préparatoires et de qualification) Laquelle : Action de formation préconisée : Organisme de formation :... Lieu de l'action :... Intitulé :... Signature du Bénéficiaire Signature du Prescripteur 5

6 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE DES FRAIS PEDAGOGIQUES Je soussigné(e),.... Président(e)/Directeur(rice) de la structure.., certifie que les frais pédagogiques de la formation. organisée par le CREPS Toulouse, soit la somme de.., pour le stagiaire...seront pris en charge par ladite structure. Fait à, le Signature du Président et Cachet de la structure 6