Dans le cadre de la Conférence Régionale 2016 Intervention en réadaptation: Naviguer avec les meilleures pratiques

Transcription

1 Dans le cadre de la Conférence Régionale 2016 Intervention en réadaptation: Naviguer avec les meilleures pratiques Par Dr Marc-André Latour, M.D., FRCSC Chirurgien Orthopédique et Spinal CHUQ (Pavillon St-François d Assise) 23 mars 2016

2 Introduction: Statistiques sur les lombalgies Importance du problème (États-Unis): 1 ière cause d arrêt d activité physique < 45 ans 2 ième cause d absentéisme et de consultation (la 1 ière = grippe) 3 ième cause de considération chirurgicale 5 ième cause d hospitalisation

3 COÛTS Introduction: Statistiques sur les lombalgies Directs Indirects Services médicaux, Rx, imagerie, physio, corset, hospitalisation, chirurgie Absentéisme, IRR, perte de productivité, litige

4 Introduction: Facteurs de risque Âge Travail lourd (étude de jumeaux) Périodes statiques prolongées Génétique Chargement Torsion Tabagisme Dépression Insatisfaction au travail Basé sur IRM (HIZ, Modic)

5 Difficultés liées à la lombalgie 1. Lombalgie: Souvent mal comprise (lombalgie Dx) Composante explicative multifactorielle 2. Dx: Beaucoup d investigations 3. Imagerie: Pas toujours de corrélation clinique Ex: IRM critères de Modic 6% des sujets asymptomatiques Ex: Rx spondylolisthésis lytique pas nécessairement symptomatique.

6 Difficultés (suite) 4. Tests Dx: Discométrie - controversée Interprétation difficile 5. Tx: Pas toujours à la hauteur des attentes Efficacité accrue si bon Dx

7 Triage efficace des lombalgies Départ: Patient et médecin + équipe Questionnaire Examen physique Imagerie Littérature Arrivée Départ Arrivée

8 Triage efficace des lombalgies Heure de l examen: Inflammatoire vs mécanique? Médication prise? Départ: Patient Distance parcourue Compliance Départ Arrivée

9 Départ médecin + équipe Triage efficace des lombalgies ATCD Connaissance du dossier Continuité évolutive Délai Mise en situation avec le patient Rôle: Expliquer objectif à définir et procédure à expliquer

10 Questionnaire Triage efficace des lombalgies Science de base: Anatomie et physiopathologie Science clinique: Comment? Mécanisme de production Intensité Nature de la blessure Quand? Délai d apparition Continuité Évolutive Départ Arrivée

11 Triage efficace des lombalgies: Prérequis au questionnaire Sciences de base: Anatomie Squelette axial (disque SI vertèbre facette) Axe neural (moelle racine - connus) Musculaire

12 Squelette AXIAL/NEUROLOGIE

13 Musculaire

14 Pré requis au questionnaire: Sciences de base / Anatomie Anatomie des éléments postérieurs: muscle et axe neural Facettes SI

15 Pré requis au questionnaire: Sciences de base / Anatomie Disques Anatomie des éléments antérieurs Vertèbres Viscères

16 Questionnaire Triage efficace des lombalgies Sciences de base: Anatomie et physiopathologie Science clinique: Comment? Mécanisme de production Intensité Nature de la blessure Quand? Délai d apparition Continuité Évolutive Départ Arrivée

17 Pré requis au questionnaire: Sciences de base/physiopathologie Guérison (6 mois) Phase aigue Phase chronique (< 3 sem.) (>12 sem.) Blessure (tissus mous) Inflammation < 2 mois Réparation < 2 mois Remodelage < 2 mois

18

19

20 Questionnaire Triage efficace des lombalgies Sciences de base: Anatomie et physiopathologie Science clinique: Comment? Mécanisme de production Intensité Nature de la blessure Quand? Délai d apparition Continuité Évolutive Départ Arrivée

21 Pré requis au questionnaire: Sciences cliniques Lombalgie Aigue < 3 semaines Chronique 12 semaines (disque: 40%, facet: 32%, SI: 18%) Anneau fibreux < 55 ans Articulation: 1 facetaire lombaire 2 articulation sacro iliaque

22 Questionnaire Comment Mécanisme de production Intensité Faible (ex. se pencher, v < 50 km/h, chute de sa hauteur) Élevée (ex. chute 6, v 50 km/h) Nature de la blessure Fracture, lésion neurologique, instabilité ligamentaire Entorse lombaire, syndrome facettaire, hernie discal, spondylolyse déstabilisée

23 Questionnaire Quand? = Délai d apparition Délai de 1 à 2 semaines post entorse lombaire d une sciatalgie (par ex. radiculopathie par hernie discale) Continuité évolutive Évolution des symptômes, science médicale?, connaître l histoire naturelle du Dx

24 Questionnaire: Alarme Perte de poids Douleur nocturne Fièvre Diaphorèse nocturne Syndrome de Queue de cheval

25 Questionnaire: Symptômes allégués Éviter d induire les réponses!!! Lombalgie >, <, = que sciatalgie Lombalgie (douleur axiale) Sciatalgie (douleur neurogénique)

26 Questionnaire: Symptômes allégués Lombalgie (douleur axiale) Sacro- illiaque (15%) En flexion En extension Discogénique (musculaire) Facettaire (musculaire)

27 Questionnaire: Symptômes allégués Sciatalgie (douleur neurogénique) Constant Radiculaire (hernie discale) Inconstant dynamique (la marche) Sténose (central, foraminale)

29 Triage efficace des lombalgies Mettre en place climat de confiance Examen physique Interprétation des données: Corrélation séquellesblessures ROM normal indicateur d évolution, mais pas de lien avec LF Départ Arrivée

30 Type 1: Discogénique (rapide) Catégories de lombalgies Type 1: Lent (A-B- C) Type 2: Facettaire Type 3: Radiculaire Type 4: Sténose Douleur En flexion A- mvts moyens B- tous mvts C- fin mvts En extension En flexion En extension ROM (peutêtre normal) flexion Mvts selon type A-B-C extension flexion extension Neuro Normal Normal Normal Moteur + Sensitif + Lasègue + Tripode + Ely + Normal

31 Catégories de lombalgies Type 5: Syndrome de la douleur chronique Très important Patient projette le blâme sur autrui Contextes familial, professionnel et social souvent négatifs Compensation financières (gains secondaires) Consultation légale (litige) Altération du sommeil Important Plainte persistante de douleur physique Entreprend et entretien des démarches auprès de différents professionnels de la santé pour diagnostiques Faible réponse à la médication Dysfonctionnement sexuel

32 Catégories de lombalgies Importance relative Type 5: Syndrome de la douleur chronique Besoin d aide pour les soins personnels Exagération du niveau de fonctionnement antérieur Consultations multiples San emploi Détérioration inexpliquée E/P >3 tests non expliqués Incapacité de compléter l examen Disproportion mouvement/activité

33 Catégories de lombalgies Facteurs de risque à considérer Bilan d investigation: Se veut déterminant pour identifier le Dx Peut augmenter l anticipation du patient (anxiété) Pas nécessaire avant 6 semaines de façon générale

34 Signes de Waddell Examen physique signes de Waddell (composantes non organiques) Déficit neuro, sans topographie anatomique et/ou en corrélation avec imagerie Réaction exagérée au toucher léger Test de distraction: Tripode -, Lasègue +? Test de stimulation: Pression axiale sur la tête douleur Test de manœuvre non provocatrice réaction exagérée

35 Examen physique: Signes de Waddell (composantes non organiques) Si résultats est >3/5 : Évaluer la dimension psychologique Ne signifie pas que la douleur n est pas réelle Ne signifie pas non plus que la douleur est feinte ni autres déterminants psychologiques Signe de Waddell = une partie du problème

37 Triage efficace des lombalgies Imagerie Rx, CT scan, IRM, scintigraphie Tests Dx: BBM, bloc sacro-illiaque, discométrie Tx: Infiltration ( facettaire, péridurale, S-I, thermolésion) Départ Arrivée

38 Rx (pas indiqué si < 6 semaines) AP Normal Discopathie Déformation scoliotique LAT Normal Discopathie Listhésis Oblique Normal Spondylolyse Flex/extension Normal Instabilité

39 Rx (pas indiqué si < 6 semaines) CORRÉLATION CLINIQUE TOUJOURS POSITIVE: 1/6 de la population a un spondylolyse: Pas nécessairement symptomatique Discopathie: Pas nécessairement symptomatique Scoliose: Pas nécessairement de douleur Spondylolisthésis lytique: Habituellement stable après la puberté

40 CT SCAN Évalue: Structure osseuse mieux que l IRM Qualité d une greffe mieux que l IRM Spondylolyse mieux que l IRM Si IRM contre-indiqué (ex. stimulateur cardiaque), alors faire CT myelo scan

41 IRM Modic = 6 % + même si non symptomatique Évaluation optimale de: Discopathie: Critères de Modic HIZ (FR) Hernie discale Sténose centrale et foraminale Structure neurologique Infections

42 IRM Anomalies: Disque noir: Disque déshydraté / non spécifique Modic 1 ou 2, HIZ : Très spécifique (79% - 97%) pour disque symptomatique Hernie discale: Doit corréler avec la clinique Sténose: Sans valeur sauf si claudication clinique.

43 Discométrie Controversée, mais le seul test Douleur > 6/10 Discométrie De provocation + Analgésique Pression< 50 PSI Disque adjacent (controverse selon Carrage, E.J» 2009) et Modic + dans 66% des disques à 10 ans. CT post disco.: + si fissure AF gr 3 à 5

44 BBM Test Dx 2x Positif si de 75% de la douleur au cours de la durée d action de l agent anesthésique Si BBM positif, alors: Infiltration facettaire Thermolésion

45 Bloc SI 15-20% des lombalgies Positif si douleur de 75 % x 1 à 8 heures Si bloc positif, alors infiltration cortisone

46 Triage efficace des lombalgies Départ: Patient et médecin Questionnaire Examen physique Imagerie Littérature Arrivée + équipe Départ Arrivée

47 Triage efficace des lombalgies Littérature Histoire naturelle Méta analyse EBM Études rétrospectives/ prospectives Littérature limitée Départ Arrivée

48 Littérature Evaniew, N. et al. (2015). Review Article. Strategies to Improve the Credibility of Meta analysis in Spine Surgery: A Problematic Survey. Spine Journal 15, pp méta analyses (recherche via Med Line, Embase, Cochrane library) Autres références disponibles sur demande. Conclusion: Portée, généralisation limitée

49 Triage efficace des lombalgies Littérature Histoire naturelle Méta analyse EBM Études rétrospectives/ prospectives Littérature limitée Départ Arrivée

50 Histoire naturelle Types 1 ou 2 Entorse lombaire > 6 mois FR: > 50 ans, AT, tabagisme, etc. Consolidation < 3-6 mois

51 Hernie discale

52 Histoire naturelle hernie discale Type 3 Hernie discale Consolidation 3-4 mois 90% Discopathie Type 1 Symptomatique Asymptomatique Chirurgical (3-4 mois) 10% Critères Nachemson (S>L, S unilatéral + distal, Lasègue +, déficit moteur +, IRM + (> 4/5) 95% succès

53 Histoire naturelle Type 3 Génétique Hernie discale consolidée Tabagisme + facteurs environnementaux Discopathie Imagerie + et clinique + : Éliminer autres causes (Type 1)

54 Discopathie

55 Histoire naturelle Types 1 ou 2 Fracture sans instabilité et sans déficit neurologique Consolidation 95% (3 mois)

56 Instabilité ligamentaire

57 Histoire naturelle Types 1 ou 2 Instabilité ligamentaire Consolidation impossible

58 Spondylolisthésis lytique

59 Spondylolisthésis dégénératif et sténose spinale

60 Histoire naturelle Types 1 ou 2 Spondylolisthésis Lytique: Cesser après la croissance Peut devenir symptomatique après trauma Dégénératif: Progressif avec l âge surtout > 60 ans Sévérité lombalgie Histoire naturelle méconnue 20% vont s aggraver Discopathie/claudication Types 1, 2 ou 4

61 Histoire naturelle Type 4 Sténose spinale (Dx radiologique Dx clinique) Ne donne pas nécessairement de lombalgie Explique claudication neurogénique On ne traite pas isolément la sténose radiologique, mais bien la conséquence clinique de la claudication

62 Triage efficace des lombalgies Arrivée Conclusion (équation) Dx Types 1 à 5 Cas par cas (facteurs de risque différents, etc.) Départ Arrivée

63 Arrivée: Dx Dx = Sx + signes cliniques + imagerie + tests Dx Mauvais Dx = mauvais Tx = délai augmenté avec risque accru de chronicisation Tx selon Dx et histoire naturelle

64 Approche thérapeutique Discopathie Type 1 Entorse lombaire Types 1-2 Hernie discale Type 3 Sténose avec claudication (type 4) Dx Histoire naturelle Objectifs Instabilité ligamentaire Types 1-2 Spondylolysthésis Types 1-2 Fracture Types 1-2

65 Étape 1 Type 1 Réponse rapide au Tx Type 1 Réponse lente (A) Douleur constante et intermittente + unilatérale accentuée avec mvt intermédiaire / mieux avec mvt asy. Type 1 lente (B) Douleur constante, centrale ou unilatérale et augmentée dans tous les mvts Type 1 lente (C) Douleur constante ou non. Centrale ou unilat., plus intense en fin de mvt et dans toutes les directions. Réassurance Éducation Type 2 Activité Médication Posture Siege d appoint pr support lombaire Position - - Traction, position ventrale sur oreiller, coucher: position main/genou Mouvement Éviter flexion Programme avec positions asymétriques - Programme mid-range Flexion soutenue - Angulation du bassin Éviter extension Modalité Par le pt Par le pt Par le pt Par le pt Par le pt Médication 5-10 jours 14 jours jours 14 jours 7jours

66 Après étape 1 (pour type 1 rapide et type 2) Type 1 (rapide) Non amélioré Type 1 ou 2 amélioré Type 2 non amélioré Améliorer support lombaire Amélioration technique Éviter flexion Pr. D extension (asymétrique Ajuster Rcx(10-14 jours)) Récupérer mvts fonctionnels ad activités normale Maintien amélioration, stabilité: Récupère ROM Position fœtale Éviter extension Thérapie manuelle Ajuster Rx 7 jours Non amélioré Non maintien de l amélioration, instabilité: Améliorer la stabilité du tronc Non amélioré, Si non amélioré: Réviser Dx. compliance, F.R., Type 5, consultation, réviser Tx

67 Type 1 A-B-C (après étape 1) A B C Reprendre étape 1 Reprendre étape 1 Oui Amélioration Non Reprendre avec approche type 1 rapide. Récupérer mvts fonctionnels Amélioration Améliorer support lombaire assis/coucher, technique, médication (7 jours), éviter flexion Non amélioré: Réviser Dx/consult.

68 Étape 1 pour types 3-4 Réassurance, éducation, alerte TYPE 3 (sciatalgie) + + Médication Narcotique + Type 4 (claudication) Posture Support lombaire Assis, angle pelvien, correction posturale statique Position Auto traction (position fœtale) Mouvement - Étirements flexion Modalité +/- invasive - Médication 14 jours 3 mois _

69 Étape 2 TYPE 3 Type 4 Posture Prolonger repos - Position Améliorer technique Améliorer technique, augmenter mvt flexion Modalité Tx plus invasif Thérapie manuelle Médication 14 jours 4 semaines Amélioration Reprendre Tx type 1 lent Renforcement ad activité normale Non amélioré Consultation chirurgie? Consultation chirurgie?

70 Approche Tx selon Dx/Histoire Lombalgie: Aigue: Repos < 48 h Glace 1 er 48 h Pharmacologie Physio / Chiro / Ostéo Manipulation serait comparable à exercice et méthode de McKenzie (Spine 2006: 31(9), pp. e254-e262) Chronique Traction: Peu d EBM, mais plus probant si douleur radiculaire (type 3) Exercice aérobique supérieur au Tx passif Pharmacologie: Myorelaxant Équipe multi/inter (plus de 100 heures) davantage supporté par EBM si échec après 90 jours + composante de retour au travail Thérapie comportementale soutenue par EBM Infiltration facettaire (support scientifique élevé)

71 Approche Tx selon Dx/Histoire Lombalgie: Chronique (suite) École de dos: Efficace à court terme et en milieu de travail (Support scientifique modéré Approche McKenzie: Support scientifique modéré Niveau scientifique faible ou inexistant: Massage AINS Traction Ultrason Antidépresseur TENS (Cochrane Review) Corset Manipulation Repos au lit Infiltration péridurale Points gâchettes

72 Approche Tx selon Dx / Hx Soins primaires pour les lésions aigues (Histoire naturelle < 90 jours): Technique manuelle Mobilisation précoce Enseignement

73 Approche Tx selon Dx/Hx Soins secondaires post-aigu ou post-op: Réhabilitation programme d exercices Prévenir le déconditionnement Back school program Soins tertiaires spécialisés

74 Cas clinique 1 30 ans, camionneur et tabagisme ANTC: Discoidectomie L5 S1, il y a 5 ans Intensité: Faible Délai : Aucun Continuité évolutive: Avant l incident, absence de sciatalgie après la discoidectomie et lombalgie occasionnelle Nature de la blessure: Discopathie postdiscoidectomie

75 Cas clinique 1 (suite) Corrélation blessure/séquelle: Flexion antérieure: pression discale ROM: Flexion antérieure IRM: Critère de Modic isolé (L5 S1), L4 L5 discopathie minime Échec au Tx conservateur > 6 mois: Dépasse histoire naturelle d une entorse Lombaire: Révision du Dx pour entorse lombaire (discographie) Tx éventuel: Chirurgie

76 Cas clinique 1 (suite): Greffe L5 S1 Douleur persiste après 3 mois, alors: Dx Infection Non union SF Discopathie sous-jacente Bilan bio CT Scan BBM IRM/ Discométrie SI Bloc Musculaire Alarme Type 1 ou 2 Type 2 Type 1 Type 1 ou 2 Antibio./ chirurgie Révision de greffe Tx multi/inter Tx multi/inter Tx multi/inter

77 Cas de Monsieur Malodeau 55 ans Lombalgie jonction L/S x 1 semaine Douleur: Assis comme debout Rx: DD étagée IRM: DD étagée Sténose spinale hernie discale Spondylolisthésis L4L5 dégénératif Dx:? SF Discogénique SI Sténose Musculaire Conduite?

78 Questions: 1. Signes d alerte? 2. Douleur L ou symptômes neuro. Type 1 ou 2 Examen physique 1. extension Type 2 2. Neuro. Normal Pas type 3 Rx IRM Cas de Monsieur Malodeau 1. Listhésis dégénératif L4 L5 Type 1 ou 2 2. IRM critères de Modic +L4 L5 Type 1 mais pas retenu

79 Cas de Monsieur Malodeau Dx: Syndrome facettaire sur spondylolisthésis dégénératif/entorse lombaire Classification type 2 Donc sténose, hernie discale, discopathie = Dx radiologique + mais pas de corrélation clinique. Histoire naturelle: Aggravation de la sténose avec claudication (type 4) Aggravation de la discopathie (douleur à flexion, ROM flexion ) Type 1 C

80 En conclusion Lombalgie Dx Avant de traiter = Faire Dx Dx = Équation clinique essentielle R-X = Motif de consultation fréquent Dx Histoire naturelle: Souvent méconnue Littérature: Présence de controverses Facteurs de risque: Variables d un patient à l autre limitant la portée clinique des études Tx: Sera favorablement efficace si Dx précis. Si non efficace, revoir Dx

81 En conclusion Résultats des Tx: Améliorés avec délai de prise en charge Améliorés avec l approche définie selon la classification (Types 1 à 5) (Hall, H Spine Journal)

82 Merci de votre attention et bonne journée!