FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE

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1 PROGRAMME D AIDE FINANCIÈRE DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC Section réservée à l administration Date de réception de la demande : FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE Toutes les dépenses ayant eu lieu avant le diagnostic OU il y a plus de 6 mois au moment de la demande ne seront pas prises en considération. Assurez-vous d avoir pris connaissance du document Présentation du programme avant de remplir le présent formulaire. Envoyez votre demande, accompagnée de l ensemble des documents demandés: a) par courriel au : b) par télécopie au : c) par la poste à : Fondation du cancer du sein du Québec Programme d aide financière de la Fondation du cancer du sein du Québec 1155 Boulevard René Lévesque Ouest, bureau 1705 Montréal, Québec H3B 3Z7 EST-CE VOTRE PREMIÈRE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE AUPRÈS DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC? OUI NON 1. INFORMATIONS PERSONNELLES Prénom : Nom : Date de naissance : _ Adresse: Appartement : Ville : Province : Québec Code Postal : Courriel : Tél. domicile : ( ) Tél. cellulaire : ( ) État civil Mariée Conjointe de fait Veuve Célibataire Divorcée/Séparée Nombre de personnes à charge de moins de 18 ans : Âge des personnes à charge : ~ 1 ~

2 2. VOTRE SITUATION FINANCIÈRE ACTUELLE La section 2 doit être remplie uniquement s il s agit d une première demande ou si votre situation a changé depuis votre dernière demande. 2.1 Cochez toutes vos sources actuelles de revenus SOURCES ACTUELLES DE REVENUS VOUS VOTRE CONJOINT Revenu d emploi Assurance emploi Assurance salaire Rente invalidité Pension vieillesse/ retraite Retraitée depuis le : Aide sociale Bénéficiaire depuis le : Dans les 12 derniers mois, avez-vous reçu de l aide financière provenant d autres organisations communautaires? Autres, précisez : 2.2 Occupez-vous un emploi? EN ARRÊT DE TRAVAIL Date du dernier jour d emploi NON OUI Date du dernier jour d emploi Temps plein Temps partiel Titre de l emploi Titre du dernier emploi Titre de l emploi actuel Raison du départ Raison du départ Êtes-vous travailleuse autonome: OUI NON Retour au travail prévu le ~ 2 ~

3 3. VOTRE SITUATION MÉDICALE ACTUELLE La section 3 doit obligatoirement être complétée par votre oncologue, infirmière pivot ou travailleuse sociale. Elle doit être remplie uniquement s il s agit d une première demande ou si votre situation a changé depuis votre dernière demande. Date du diagnostic de cancer du sein: Stade actuel : (si connu) Métastases : Os Cerveau Foie Poumon Ganglions Autres (précisez : ) Si récidive, date de la récidive : TRAITEMENTS REÇUS OU EN COURS Chimiothérapie DATES Actuellement en traitement Date de début : Traitements terminés Date de fin : LIEU DU TRAITEMENT Radiothérapie Chirurgie: Mastectomie partielle Mastectomie complète Reconstruction mammaire Par lambeau Par implant Actuellement en traitement Date de début : Traitements terminés Date de fin : Date : Date : Date de retour au travail prévue (si applicable) : SIGNATURE de votre ONCOLOGUE, INFIRMIÈRE PIVOT ou TRAVAILLEUSE SOCIALE OBLIGATOIRE*** NOM ET PRÉNOM TITRE ÉTABLISSEMENT DATE / / Année Mois Jour TÉLÉPHONE - - POSTE COURRIEL SIGNATURE OBLIGATOIRE ~ 3 ~

4 4 -A DÉPENSES POUR LESQUELLES VOUS DEMANDEZ DE L AIDE DÉPENSES DE LA VIE COURANTE (ex. épicerie, loyer) SUIS-JE ADMISSIBLE? Je suis actuellement en arrêt de travail, ou j ai diminué de façon importante mes heures de travail, en raison du cancer du sein ET mon revenu familial subit une diminution significative causée par le cancer du sein. ET Je suis actuellement en traitements ou dans l année post-traitements de chimiothérapie ou de radiothérapie OU dans les 6 mois post-mastectomie ou reconstruction par lambeaux OU dans les 3 mois post-reconstruction par implant. *Si vous n êtes pas admissible à ce type de dépense, veuillez passer directement à la page suivante. DÉPENSES DE LA VIE COURANTE JUSTIFICATIFS À JOINDRE Je demande un remboursement de 500 $ pour les dépenses de la vie courante (ex. épicerie, loyer). Vos preuves de revenus actuels et celles de votre conjoint(e), s il y a lieu. Par exemple : assurance salaire, assurance emploi, revenus d emplois, aide sociale, etc. Vous n avez PAS à joindre de factures ou de reçus, bail, etc. ~ 4 ~

5 4- B DÉPENSES POUR LESQUELLES VOUS DEMANDEZ DE L AIDE Joindre les factures svp. TYPES DE DÉPENSES ADMISSIBLES DURANT LA PÉRIODE DES TRAITEMENTS ACTIFS, CURATIFS ou PALLIATIFS (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) ET DURANT LA CONVALESCENCE (entre 6 mois et 1 an selon le cas) DÉPENSES RELIÉES AU CANCER DU SEIN OU À SES EFFETS SECONDAIRES JUSTIFICATIFS À JOINDRE Frais de transport Remplir l annexe 1 Stationnement Repas à la cafétéria du lieu de traitement Hébergement durant les traitements Aide médicale/ménagère à domicile (max.: 10$ /heure) Prothèse capillaire, chapeau, foulard (max : 100$ pour l ensemble de ces items en 12 mois) Massothérapie en oncologie (max: 5 séances; max: 65$/ séance) Copie des reçus Copie des reçus Copie des reçus Copie des reçus Copie des reçus Copie des reçus TYPE DE DÉPENSES ADMISSIBLE JUSQU À 3 ANS APRÈS LA FIN DES TRAITEMENTS ACTIFS Médicaments associés au cancer du sein ou à un effet secondaire, non couverts par la Régie de l Assurance Maladie du Québec (RAMQ), les assurances collectives ou privées Copie des reçus détaillés de pharmacie Prothèse mammaire (max : 350$ / 12 mois) Lingerie spécialisée (max : 2 soutiens-gorge / 12 mois; max : 80 $/item) Traitement du lymphoedème associé au cancer du sein Physiothérapie, massage, drainage lymphatique (max: 20 traitements; max: 65$ / traitement) Vêtements de compression (max: 400$ / période de 12 mois) Copie de la facture payée Copie du remboursement de la RAMQ s il y a lieu Billet médical attestant que le lymphoedème est en lien direct avec le cancer du sein Copie des reçus officiels Copie du remboursement effectué par la RAMQ pour les vêtements de compression ~ 5 ~

6 5. DOCUMENTS ET PIÈCES JUSTIFICATIVES OBLIGATOIRES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE (d autres documents pourraient vous être demandés) S IL S AGIT D UNE PREMIÈRE DEMANDE Votre preuve de citoyenneté canadienne ou de résidence permanente (certificat/acte de naissance, baptistaire, carte de citoyenneté canadienne ou de résidence permanente) Votre avis de cotisation provincial ou fédéral de la dernière année fiscale ET celui de l année qui précède le diagnostic de cancer du sein (si différent) i. Ce document vous est envoyé par le gouvernement après avoir complété votre déclaration d impôts, confirmant que celle-ci a été produite; ii. La soumission d un T4 ou de la déclaration de revenus n est pas acceptée. L avis de cotisation provincial ou fédéral de votre conjoint(e) de la dernière année fiscale (et celui de l année qui précède le diagnostic de cancer du sein (si différent) LORS DE CHAQUE DEMANDE Si votre demande est en lien avec : A des dépenses de la vie courante (épicerie, loyer) l ensemble de vos preuves de revenus actuels et de celles de votre conjoint(e), s il y a lieu. Ex.: revenus d emploi, d assurance emploi, d assurance salaire, d'aide sociale, de pension de vieillesse, de retraite, de rentes invalidité, etc. B des dépenses reliées au cancer du sein ou à ses effets secondaires l ensemble des reçus détaillés des dépenses qui font l objet de la présente demande d aide. 6. SIGNATURE OBLIGATOIRE J atteste que les informations ci-dessus sont exactes et complètes. Je reconnais que ce document, son contenu et les informations jointes servent exclusivement à la création de mon dossier afin que la Fondation du cancer du sein du Québec puisse me venir en aide financièrement. Je suis consciente que les demandes d aide financière frauduleuses pourraient entraîner une poursuite judiciaire. En guise de vérifications, j autorise la Fondation du cancer du sein du Québec à contacter les membres de mon équipe médicale. SIGNATURE OBLIGATOIRE La signature est obligatoire à chaque demande Date : ~ 6 ~

7 ANNEXE 1 DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE TRANSPORTS POUR DES RENDEZ-VOUS MÉDICAUX RÉCURRENTS/ TRAITEMENTS RELIÉS AU CANCER DU SEIN Transport admissible : du lieu du domicile au lieu de traitement (aller-retour) Joindre les factures svp. En voiture : 0.15$ / km En transport en commun (besoin des reçus officiels) Avec accompagnement par un bénévole (besoin des reçus officiels détaillés) Taxi (en cas de nécessité seulement). La moitié des frais pourrait être remboursée (besoin des reçus officiels) *Le remboursement de ce type de frais n est admissible que pendant la période des traitements actifs et les rendez-vous de suivi durant l année post-traitement. **Nous ne remboursons pas les frais de transports relatifs aux effets secondaires du cancer du sein. ***Au-delà de 200 KM de votre lieu de traitement, vous devez vous référer à la politique de déplacement des usagers de votre région en demandant des informations auprès de votre CIUSSS. Un programme est déjà en place pour vous aider avec ce type de dépenses. Dates Raison du déplacement Lieu exact du déplacement (nom et adresse) Moyen de transport utilisé *N hésitez pas à utiliser des pages supplémentaires au besoin. ~ 7 ~

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