pays. Le risque actuel est la diffusion à partir du foyer d ASIE et de voir le reste du monde gagné par la pandémie.

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1 Au sujet de la grippe aviaire Compte rendu de la réunion du 24 octobre 2005 Faculté Médecine Paris XI Experts : Isabelle Bonmarin (InVS) François Bricaire (Pitié Salpétrière) Jean François Delfraissy (Kremlin Bicêtre) Cyril Rousseau (DDASS 94) Daniel Vittecoq (Paul Brousse). Compte rendu rédigé par Mireille Becchio le 7/11/2005. Contexte Le virus, du fait de sa constitution, a la capacité de s adapter à différentes espèces animales, de passer de l une à l autre (oiseaux, poulets, oies, porc...): Structure des virus grippaux Neuraminidase Hémagglutinine Patrimoine génétique : ARN simple brin segmenté Protéine M2 (Type A seulement) Les virus grippaux sont multiformes. Les types B et C occasionnent des épidémies moins sévères que les virus A. Epidémiologie Le virus de la grippe se présente sous différents sous-types. On observe plusieurs sous types A depuis le premier identifié en 1918 : le H1N1, H2N2 de 1957, H3N H5N1 candidat actuel à la pandémie redoutée. L épidémie de grippe devient pandémie quand elle gagne plusieurs

2 pays. Le risque actuel est la diffusion à partir du foyer d ASIE et de voir le reste du monde gagné par la pandémie. Depuis l épizootie de 2003, trois vagues se sont succédées avec des mutations (?) qui n ont concerné que les animaux : Fin Mars 2004 Eté Octobre2004 Décembre 2004 Virus grippe aviaire identifiés depuis 2003 H5N1 : Vietnam, Thaïlande, Chine, Indonésie, Birmanie, Corée H7N7 : Pays-Bas (conjonctivite) H7N2 : NY H7N3 : Canada (Colombie britannique) (conjonctivites céphalées) H9N2 : Hong-Kong Grippe aviaire : la menace Année Pays Virus grippal Nombre cas Nombre décès Transmission interhumaine 1997 Hong-Kong H5N oui 1999 Hong-Kong H9N2 2 0 non 2003 Pays-Bas H7N oui 2003 Hong-Kong H5N1 2 1 non Transmission du virus Et 349 conjonctivites Par voie respiratoire exclusive, par les postillons à distance (souvent minime entre infecté et infectant). En 1918, on portait déjà des masques, ils restent toujours d actualité en 2005! Les cas humains de grippe aviaire décrits à ce jour concernent des contaminations via les animaux infectés, uniquement dans des cas de proximité excessive et contacts avec ceux-ci. A ce jour, 118 cas humains notifiés (Vietnam 91 - Thaïlande 18 - Cambodge 4 - Indonésie 5) avec une forte mortalité : 50%. Ce qui est redouté : la adaptabilité du virus de l animal à l homme soit par mutation propre, soit par recombinaison entre un virus aviaire et un virus. La proximité des élevages en Asie du sud est avec les habitations, pourrait favoriser ces recombinaisons. Elle rend d autant plus difficile l isolement des bêtes contaminées et leur abattage (parfois ces quelques volailles élevées dans la maison constituent le seul revenu de toute la famille.)

3 Signes cliniques de la grippe aviaire Asthénie ++++ avec une virose saisonnière ou grippe banale, on peut aller travailler, alors qu on est «cloué au lit» avec une grippe aviaire! Troubles digestifs marqués. Protection et prévention des complications En amont : la vaccination Contre le virus aviaire lui-même, un vaccin est en préparation contre le virus H5N1 Vaccin anti-mutant, le seul efficace à préparer le plus vite possible (mais délai de préparation = 5mois)- deux doses suffiraient pour protéger car il est peu immunogène. Vaccination classique contre la grippe saisonnière : ne protège pas contre la grippe aviaire. Il protège les personnes vaccinées contre la grippe saisonnière et ses complications à 80%. Il n est pas conseillé de vacciner tout le monde contre la grippe saisonnière, mais de protéger les personnes âgées, fragilisées (cancers, insuffisants pulmonaires...), les personnels exposés aux risques de contamination et transmission professionnels de santé, les pompiers... Une vaccination de masse contre la grippe saisonnière mettrait au premier plan les quelques cas de Guillain Barré qui risquent d émerger sur un grand nombre de vaccinés. Vaccination contre le pneumocoque (pneumo 23 une seule dose protège 5 ans) conseillée pour les mêmes populations pour les mêmes raisons. Les personnes immuno-déprimées ne répondent pas bien aux différentes vaccinations Disposera-t-on d un test rapide de détection de la grippe de type A en début d infection? Pendant la pandémie : mise en place de mesures «barrières» Les masques type FFP2 et lunettes de protection (lors des gestes invasifs) pour les soignants, para médicaux, pompiers... Masques standard (chirurgicaux) pour la population solutions hydro alcooliques ou simple eau de javel pour désinfecter Les sacs plastique pour enfermer les animaux infectés (qu il faut éviter de toucher) Appeler le centre 15 pour recenser tout nouveau cas et obtenir les consignes Isolement des personnes suspectes de grippe aviaire Si possible, éviter les hospitalisations et les consultations au cabinet médical (problème du nombre de visites à effecteur en cas de pandémie!) Contacter les hôpitaux de référence ou les infectiologuesdes CH (avis et délivrance des anti-viraux). La France est divisée en 9 zones identifiées par la DGS avec un hôpital de référence par zone (île de France : Bichat et Pitié - 94 : Paul Brousse)

4 Traitement Oseltamivir (Tamiflu*) Mode d action : - Affinité pour la neuraminidase (glycoprotéine de surface) des virus A et B - Agit comme un inhibiteur sélectif de cette enzyme (forte affinité IC50 1ng/ml) Forme orale Gélules et suspension Diffusion systémique Traitement curatif adulte 2 comprimés par jour pendant cinq jours Traitement à prendre très précocement dans les six premières heures pour un maximum d efficacité Traitement curatif chez l enfant > 1 an Traitement prophylactique adulte de post-exposition: en prévention, il pourrait être donné à raison d un comprimé par jour pendant dix jours Tolérance : troubles digestifs modérés et transitoires Quelques cas d hypersensibilité et de cytolyse hépatique Mais aucune expérience sur des traitements prolongés Efficacité : Elle est évaluée sur des grippes standard Guérison rapide de symptômes tels que : Fièvre, myalgies, fatigue, toux, céphalées, mal de gorge Peu étudiée dans la vraie vie, et en tous cas pas chez des insuffisants respiratoires ou patients immunodéprimés. Mais déjà une souche résistante isolée. Problème de la résistance à moyen terme+++ Autre possibilité à l étude Inhibiteur de la Neuraminidase : Zanamivir (= Relanza*) - 1er sur marché - Existait sous forme de spray mais abandonné à cause des effets indésirables - Mais! A l étude pour trouver de nouvelles voies d administration (sous forme IV?) LES STOCKS DE TAMIFLU* en France en octobre millions de traitement, dont la moitié utilisables directement, sont sous forme de gélules, donc demain matin, 7 millions de personnes pourront être traitées! Actuellement, le tamiflu* n est disponible ni en pharmacies ni dans les structures hospitalières ni dans les officines pour éviter le gaspillage et les utilisations inadaptées! Les stocks de masques en France : «La direction générale de la santé rappelle que cet antiviral (tamiflu) est délivré sur prescription médicale, laquelle se fonde sur des signes cliniques dans un contexte épidémiologique particulier. Or, à ce jour, il n'existe pas, en France, de virus grippal en circulation. Cet antiviral ne doit pas être considéré comme une alternative à la vaccination. Son utilisation large, en dehors des indications de l'autorisation de mise sur le marché, favorise l'apparition de résistance. La prescription de ces antiviraux n'est actuellement pas fondée.» DGS 12/10/2005 En conclusion

5 Vacciner le plus possible les patients à risque, contre la grippe saisonnière et le pneumocoque, déconseiller aux voyageurs les contacts avec les élevages de volaille dans les pays contaminés (ASIE du sud est essentiellement). Bien interroger tous nos patients qui reviennent d un pays à risque, ou qui ont été en contact avec un sujet critique, et proposer un isolement de principe, le temps d identifier le virus dans ce cas. Se préparer à travailler différemment au cas où le plan d urgence serait mis en place. Les questions pour demain Surveillance des virus, de la virulence des mutants, de l apparition de cas humains, et en cas de pandémie, recours aux plans de niveau 2b (apparition de cas humains en France). Début novembre 2005 ce jour, nous sommes dans le plan 2a = pas de cas humain. Recours aux médecins retraités, aux étudiants en médecine. Mise en place d un circuit concerté du patient pour éviter les contaminations (comme dans les plans blanc ou biotox). Mettre nos imaginations au pouvoir pour imaginer des parades, trouver des solutions en cas de pandémie afin de la circonscrire au maximum. Et raison garder, pour relativiser ce risque, qui est réel mais ne doit pas occulter notre travail quotidien de prévention et prise en charge des fléaux sociétaux bien réels (Maladies somatiques et psychiques générées par environnement, IST, produits psycho actifs... ). Sites utiles Des infos régulières actualisées sur les sites : N national info grippe aviaire (info sur grippe aviaire et recommandations pour les voyageurs) (0,15e/mn) d94-cellule-grippe@sante.gouv.fr Des questions reçues après la réunion : (Dr Françoise Salmon Médecin de Prévention DIPAS 94): Par exemple, «il ne faut pas être à l'origine d'une catastrophe pour les éleveurs de poulets. Ai-je le droit de dire que le poulet congelé ne comporte pas de risque?» «A-t-on enseigné à ceux qui font rôtir les poulets à ne le manipuler qu'avec des instruments qu'ils brûlent à la flamme ensuite? Et à travailler avec des gants qu'ils rincent à l'eau de javel avant de les retirer? Et le fait-on savoir?» «A-t-on prévu des affichettes "en cas de grippe aviaire le poulet cuit ne comporte aucun risque; alors nous ne vendrons que des poulets cuits dès que le Ministère le demandera»

6 Et, avec correction des chiffres, «un million de personnes travaillent et vivent avec des oiseaux, 135 malades, et la mutation japonaise du virus semble moins agressive. N'oublions pas les XXXX accidentés et les morts annuels sur les routes pour 1 million de voyages en voiture, depuis 20 ans Alors si nous avons raison de nous entraîner à prévoir une pandémie qui n'aura peut être pas lieu, gardons le sens des proportions, et travaillons à éviter aussi une hémorragie continue, hélas, elle, certaine» «Qui fabrique de la poudre d'oeuf? Où cela s'achète-t-il? Car en cas d'épidémie il ne faudra pas casser d'oeuf (alors comment faire des gâteaux?), il faudra les manger seulement durs (ni sur le plat ni en mayonnaise et ni mollets). Comment atteindre ce fabricant pour qu'il se fasse connaître du public?» «Que dire à une maman dont le balcon est souillé de fiente de pigeon? Pulvériser de l'eau de javel? Vaporiser de l'eau bouillante? Il faudra bien qu'elle aère sa pièce. Mettre un grillage suffirait-il?».