ENJEUX ÉTHIQUES DE L ARRÊT DES TRAITEMENTS CURATIFS. F. Chaumier Journée Régionale AFSOS

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1 ENJEUX ÉTHIQUES DE L ARRÊT DES TRAITEMENTS CURATIFS F. Chaumier Journée Régionale AFSOS

2 Définitions

3 Contexte 2013 Incidence augmentée, mortalité diminuée Amélioration de la survie globale 60% de survie à 5 ans, tous cancers confondus > 80% de survie à 5 ans, pour 42% des cancers Chronicisation de la prise en charge Augmentation de l offre de soins 20% de chimiothérapie dans le dernier mois de vie Spécificité de la relation médecin référent / patient malgré les RCP et la collégialité

4 Ethique - généralités La dyssimétrie de la relation médicale Le risque de projections Le risque de la toute-puissance La surenchère et l éviction de la mort L abandon et la culpabilité Le deuil anticipé Importance pour le soignant de se connaître luimême

5 Ethique de la fin de vie La non-malfaisance : ne pas nuire

6 Ethique de la fin de vie La bienfaisance : faire le bien «Aegrotis salus suprema lex» : le bien du malade est la loi suprême (Hippocrate) Le principe de futilité : pas de traitement inutile

7 Ethique de la fin de vie L autonomie et l auto-détermination Le rôle de l information et du consentement Le cadre légal

8 Ethique de la fin de vie Le principe d humanité : une approche globale

9 Ethique de la fin de vie Le principe de proportionnalité : bénéfice / risque

10 Ethique de la fin de vie Le principe de justice Coûts Moyens

11 Situation clinique 1 Patient de 56 ans, marié, 2 enfants, garagiste Antécédent : HTA Diarrhée chronique, AEG (-11kg), rectorragies AdénoK sigmoïde pt3pn1m0, KRAS sauvage Ligne 1: FOLFOX adjuvant post sigmoidectomie Ligne 2: FOLFIRI + Cetuximab (rechute hépatique massive à 3 ans, révélée par EP) Réévaluation : progression hépatique et péritonéale, tolérance médiocre, état général dégradé

12 Situation clinique 1 Poursuite ou non d une chimiothérapie palliative? Efficacité / toxicité du traitement proposé (cf. principe bienfaisance / non-malfaisance) Contexte clinico-biologique (futilité / proportionnalité) Souhait du malade (autonomie / information) Problématiques actuelles du malade (humanité) Concertation médicale (RCP) : décision collégiale Réunion d équipe (staff de service) : projet de soins commun sans discordance ou incompréhension

13 Situation clinique 2 Mme L., 62a, mariée, deux filles à proximité Cancer du sein métastatique d emblée (foie, pulm) Très entourée et stimulée par sa famille dans une optique curative : «Faut se battre, tu vas pas nous laisser tomber!» «On va l avoir ce cancer!» En 3 ans : Chimio RP pause évolution osseuse chimio RTE progression chimio stabilité poursuite chimio progression hépatique Consultation : proposition 4 ème ligne chimiothérapie, refus de la patiente, incompréhension familiale

14 Situation clinique 2 Cadre législatif : Léonetti 2005 Patiente consciente Phase avancée / terminale // maladie grave incurable Principe d autonomie Décision revenant à la patiente après informations +++ Principe de justice Soins palliatifs, en continuité des soins spécifiques Eviter la culpabilisation, déception, abandon Principe d humanité : accompagnement famille Importance de clarifier les objectifs de soins +++

15 Situation clinique 3 M. C., 48a, divorcé, une fille, habite chez ses parents Cancer bronchique métastatique osseux compressif En 1 an : 1 ère ligne de chimiothérapie, progression cérébrale, 2 ème ligne, progression pleurale majeure Consultation : Docteur, c est foutu? Parce que moi je veux guérir hein, y a ma fille, faut tout tenter! Je veux pas étouffer! Proposition d une 3 ème ligne, thérapie ciblée

16 Situation clinique 3 EVITER LA FUITE DU DIALOGUE PAR LA CHIMIO Introduire la notion d incertitude (autonomie) Gestion de l incertitude : donner sa chance? Tenter l impossible? Entretenir l espoir tout en gardant un objectif de soins réaliste? Toujours proposer l abstention comme une alternative «active» à part entière (autonomie) Principe de justice : soins palliatifs associés, coût? Proposer de rencontrer la famille (humanité) RCP + staff : expliquer la décision

17 Situation 4 M. R, 47a, marié, sans enfant Carcinome NE anus, T4N2M1 Chimiothérapies, progressions, chimiothérapie et RTE antalgique, progression, chirurgie de décharge Douleur et AEG, «pause thérapeutique» Somnolence avec IRA obstructive bilat : progression tumorale pelvienne et rétrop, JJ impossibles Néphrostomies de décharge à la demande du patient Aidant principal épuisé, HAD complexe

18 Situation 4 Accepter la mort comme un processus naturel Repousser les limites de l existence par la technique, quelles limites à la toute-puissance? Respect de la volonté / autonomie du malade, jusqu où? Obstination déraisonnable? Non-malfaisance : quelle qualité de vie après? Humanité : le contexte familial Justice : Soins palliatifs = alternative active RCP et staff d équipe +++

19 Stratégie de connivence selon Helft Chronologie Au fil du temps dans un climat de confiance (référent) Au rythme du patient Les symptômes émergent, le pronostic se précise Accompagner jusqu au bout Contenu Place à l incertitude honnête au service de l espoir Éviter les informations statistiques Touches successives, sous-entendus, communication NV Anticipation d évènements négatifs probables

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