L allergologie moléculaire en pratique : Les Venins d'hyménoptères

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1 L allergologie moléculaire en pratique : Les Venins d'hyménoptères 22/9/2015 Dr Xavier Van der Brempt pneumo-allergologue Allergopôle, Clinique Saint-Luc, Namur (Belgique) xavier@bremptallergy.be

2 Quelques rappels théoriques Insectes les plus souvent en cause (Belgique, France, bassin méditerranéen): Guêpe (Vespula germanica = i3; également Polistes dominulus dans le Sud = i4-i77) Abeille (Apis mellifera = i1) Frelon européen (Vespa crabro); aussi frelon asiatique (Vespa velutina) Bourdon (Bombus terrestris = i205) Identification: % des patients font des erreurs d'identification ne pas se fier aveuglément à l'identification faite par le patient

3 Problèmes les plus fréquemment rencontrés : Identification correcte de l'insecte en cause Distinction entre une réaction "normale étendue", "allergique immédiate", "allergique retardée" et classification de ces réactions pour la décision d'its Classification la plus utilisée : celle de Müller (diapo suivante) Réactions croisées et doubles sensibilisations Critères d'efficacité de l'its, et critères d'arrêt de l'its Tryptase basale augmentée et mastocytose

4 Classification de Müller (1990): Les e-rendez-vous de

5 Outils diagnostiques disponibles : Tests cutanés: TOUJOURS TESTER GUEPE ET ABEILLE! Prick-tests: insuffisamment sensibles (30 %) pour faire un diagnostic; ils peuvent au besoin être pratiqués en première ligne/intention (min. 100 µg/ml) IDR : bien validées ; on utilise des dilutions de 1/ e à 1/100 e de la solution "pure" à 100 µg/ml; - La sensibilisation peut être affirmée si l'idr est positive à 0,1 µg/ml (= 1/1000 e ) - Les dilutions plus élevées peuvent servir à établir un seuil de réactivité, qui pourra être comparé d'année en année - Si IDR 1/1000 e négative: on peut monter jusque 1/100 e MAX (sinon: faux positifs) Sensibilité : supérieure à 90 % si l'on monte jusqu'au 1/100 e Spécificité : pas de chiffres disponibles ("FP" chez les sensibilisés non allergiques) NB : Pas d'extraits disponibles pour frelons et bourdons en Belgique et en France

6 Outils diagnostiques disponibles: IgE spécifiques (IgEs): TOUJOURS TESTER GUEPE ET ABEILLE! Tests disponibles: - Unitaires : i1 (abeille), i3 (guêpe Vespula), i4 (Polistes spp) ou i77 (Polistes dominulus), i75 (frelon européen), i205 (bourdon) - s : rapi m1 (abeille); rapi m10 (abeille); rves v5 et rves v1 (guêpe Vespula); rpol d5 (guêpe poliste, très apparenté à rves v5) - NB rapi m10 = icarapine ; augmente la sensibilité du diagnostic de l'allergie au venin d'abeille d'environ 15 % (diapo suivante) Sensibilité : réputée un peu moins bonne que celle des IDR Spécificité : pas de chiffres disponibles (idem IDR) Utilisation des allergènes moléculaires : - PAS en première intention pour faire un DIAGNOSTIC - À demander si les allergènes unitaires laissent un doute diagnostique (allergie croisée? Co-sensibilisation?), car ils sont spécifiques d'espèce (abeille ou guêpe) - Ex : allergie v. abeille avec CAP abeille i1+: rapi m1 +: 72,2 % cas, rapi m10 +: 61,8 %, m1 et/ou m10 +: 86.8 %

7 rapi m 10 (icarapine): Kohler, JACI 2014 Les e-rendez-vous de

8 Cas clinique 1 Homme 34 ans, ouvrier dans les parcs et jardins région Strasbourg Piqué par insecte dans le dos (non identifié): U généralisée en quelques minutes, malaise, vertiges, serrement de gorge; conduit chez médecin proche par un collègue de travail; TA 80/50; pas de perte de connaissance vraie; R/ adrénaline et cortisone Bilan 6 semaines plus tard : IDR : guêpe Vespula 10/22 mm à 0,1 µg/ml ; abeille négative jusque 1 µg/ml (prick non faits) Questions : Faut-il envisager d'autres investigations? Lesquelles? Quelle ITS proposer?

9 Cas clinique 1 Homme 34 ans, ouvrier dans les parcs et jardins région Strasbourg Piqué par insecte dans le dos (non identifié): Urticaire généralisée en quelques minutes, malaise, vertiges, serrement de gorge ; conduit chez médecin proche par un collègue de travail ; TA 80/50 ; pas de perte de connaissance vraie Bilan 6 semaines plus tard : IDR : guêpe Vespula 10/22 mm à 0,1 µg/ml ; abeille négative jusque 1 µg/ml (pricks tests non faits) IgEs : Vespula 12,3 ku/l ; abeille 0,55 ku/l Questions : Les résultats d'iges influencent-t-ils votre décision d'its? Recherchez-vous d'autres éléments diagnostiques?

10 Cas clinique 1 Homme 34 ans, ouvrier dans les parcs et jardins région Strasbourg Piqué par insecte dans le dos (non identifié) : Urticaire généralisée en quelques minutes, malaise, vertiges, serrement de gorge ; conduit chez médecin proche par un collègue de travail ; TA 80/50 ; pas de perte de connaissance vraie Bilan 6 semaines plus tard : IDR : guêpe Vespula 10/22 mm à 0,1 µg/ml ; abeille négative jusque 1 µg/ml (prick non faits) IgEs : Vespula 12,3 ku/l ; abeille 0,55 ku/l IgEs Broméline 0,34 ku/l ; tryptase basale 5,6 ng/ml Conclusion?

11 Cas clinique 1 Homme 34 ans, ouvrier dans les parcs et jardins région Strasbourg Piqué par insecte dans le dos (non identifié) : Urticaire généralisée en quelques minutes, malaise, vertiges, serrement de gorge ; conduit chez médecin proche par un collègue de travail ; TA 80/50 ; pas de perte de connaissance vraie Bilan 6 semaines plus tard : IDR : guêpe Vespula 10/22 mm à 0,1 µg/ml ; abeille négative jusque 1 µg/ml (prick non faits) IgEs : Vespula 12,3 ku/l ; abeille 0,55 ku/l IgEs Broméline 0,34 ku/l ; tryptase basale 5,6 ng/ml Conclusion : anaphylaxie à la guêpe Vespula, ITS guêpe Vespula

12 Cas clinique 2 Homme 45 ans, pompier volontaire, et apiculteur amateur Régulièrement piqué par ses abeilles (5-10 fois par an), sans problème jusqu'à présent; déjà piqué plusieurs fois par des guêpes aussi (sans réaction anormale) Juin 2015 : piqué dans son jardin (100 m des ruches) dans la nuque ; a frotté tout de suite, pas de dard retrouvé, pas vu l'insecte, ne pense pas que c'est une abeille Dans les minutes suivantes: vertiges, nausées, serrement thoracique ; doit s'asseoir ; son épouse appelle le SAMU, qui arrive dans les 10 minutes : TA 90/60, urticaire généralisée Conclusion provisoire?

13 Cas clinique 2 Homme 45 ans, pompier volontaire, et apiculteur amateur Régulièrement piqué par ses abeilles (5-10 fois par an), sans problème jusqu'à présent; déjà piqué plusieurs fois par des guêpes aussi (sans réaction anormale) Juin 2015 : piqué dans son jardin (100 m des ruches) dans la nuque ; a frotté tout de suite, pas de dard retrouvé, pas vu l'insecte, ne pense pas que c'est une abeille Dans les minutes suivantes: vertiges, nausées, serrement thoracique ; doit s'asseoir ; son épouse appelle le SAMU, qui arrive dans les 10 minutes : TA 90/60, urticaire généralisée Conclusion provisoire : anaphylaxie à un hyménoptère, mais lequel?

14 Cas clinique 2 Homme 45 ans, pompier volontaire, et apiculteur amateur Régulièrement piqué par ses abeilles (5-10 fois par an), sans problème jusqu'à présent; déjà piqué plusieurs fois par des guêpes aussi (sans réaction anormale) Juin 2015 : piqué dans son jardin (100 m des ruches) dans la nuque ; a frotté tout de suite, pas de dard retrouvé, pas vu l'insecte, ne pense pas que c'est une abeille Dans les minutes suivantes: vertiges, nausées, serrement thoracique ; doit s'asseoir ; son épouse appelle le SAMU, qui arrive dans les 10 minutes : TA 90/60, urticaire généralisée BILAN (2 mois plus tard) : IDR : abeille 12/22 mm à 1/1.000 e ; guêpe 8/15 mm à 1/1.000 e IgEs : abeille 40,32 ku/l ; guêpe Vespula 12,50 ku/l Que conclure à ce stade? Autres investigations?

15 Cas clinique 2 Homme 45 ans, pompier volontaire, et apiculteur amateur Régulièrement piqué par ses abeilles (5-10 fois par an), sans problème jusqu'à présent; déjà piqué plusieurs fois par des guêpes aussi (sans réaction anormale) Juin 2015 : piqué dans son jardin (100 m des ruches) dans la nuque ; a frotté tout de suite, pas de dard retrouvé, pas vu l'insecte, ne pense pas que c'est une abeille Dans les minutes suivantes: vertiges, nausées, serrement thoracique ; doit s'asseoir ; son épouse appelle le SAMU, qui arrive dans les 10 minutes : TA 90/60, urticaire généralisée BILAN (2 mois plus tard): IDR : abeille 12/22 mm à 1/1.000 e ; guêpe 8/15 mm à 1/1.000 e IgEs : abeille 40,32 ku/l ; guêpe Vespula 12,50 ku/l rapi m1 6,30 ku/l ; rves v5 0,80 ku/l ; rves v1 3,60 ku/l ; tryptase basale : 3,4 ng/ml Conclusion?

16 Cas clinique 2 Homme 45 ans, pompier volontaire, et apiculteur amateur Régulièrement piqué par ses abeilles (5-10 fois par an), sans problème jusqu'à présent; déjà piqué plusieurs fois par des guêpes aussi (sans réaction anormale) Juin 2015 : piqué dans son jardin (100 m des ruches) dans la nuque ; a frotté tout de suite, pas de dard retrouvé, pas vu l'insecte, ne pense pas que c'est une abeille Dans les minutes suivantes: vertiges, nausées, serrement thoracique ; doit s'asseoir ; son épouse appelle le SAMU, qui arrive dans les 10 minutes : TA 90/60, urticaire généralisée BILAN (2 mois plus tard): IDR : abeille 12/22 mm à 1/1.000 e ; guêpe 8/15 mm à 1/1.000 e IgEs : abeille 40,32 ku/l ; guêpe Vespula 12,50 ku/l ; broméline 0,60 ku/l rapi m1 6,30 ku/l ; rves v5 0,80 ku/l ; rves v1 3,60 ku/l ; tryptase basale : 3,4 ng/ml Conclusion : signes de double sensibilisation ; proposition d'its double abeille+vespula

17 Cas clinique 3 Femme 54 ans, lourd traitement neuro-psy pour dépression grave Piquée par une guêpe en août 2014 au bras sur la voie publique ; perte de connaissance en quelques minutes, pas d'urticaire, pas de symptômes digestifs ni respiratoires. SAMU arrive très vite (10 min) : tachycardie 150/min, tension imprenable ; traitement: adrénaline IM puis IV diluée dans l'ambulance ; 2 jours surveillance soins intensifs car TA restée labile Bilan 1 mois plus tard : IDR venin d'abeille négative ; IDR venin de guêpe 1/1000 e : douteuse 3/6 mm Que conclure à ce stade et que doit-on demander comme autres explorations?

18 Cas clinique 3 Femme 54 ans, lourd traitement neuro-psy pour dépression grave Piquée par une guêpe en août 2014 au bras sur la voie publique; perte de connaissance en quelques minutes, pas d'urticaire, pas de symptômes digestifs ni respiratoires. SAMU arrivé très vite (10 min): tachycardie 150/min, tension imprenable; traitement: adrénaline IM puis IV diluée dans l'ambulance; 2 jours surveillance soins intensifs car TA restée labile Bilan 1 mois plus tard : IDR venin d'abeille négative ; IDR venin de guêpe 1/1000 e : douteuse 3/6 mm IDR venin de guêpe Vespula 1/100 e : 6/12 mm IgEs : abeille négative, Vespula 0,50 ku/l ; rves v5 0,15 ; rves v1 0,45 ku/l Peut-on déjà affirmer l'allergie au venin de guêpe à ce stade?

19 Cas clinique 3 Femme 54 ans, lourd traitement neuro-psy pour dépression grave Piquée par une guêpe en août 2014 au bras sur la voie publique; perte de connaissance en quelques minutes, pas d'urticaire, pas de symptômes digestifs ni respiratoires. SAMU arrivé très vite (10 min): tachycardie 150/min, tension imprenable; traitement: adrénaline IM puis IV diluée dans l'ambulance; 2 jours surveillance soins intensifs car TA restée labile Bilan 1 mois plus tard: IDR venin d'abeille négative ; IDR venin de guêpe 1/1000 e : douteuse 3/6 mm IDR venin de guêpe Vespula 1/100 e : 6/12 mm IgEs : abeille négative, Vespula 0,50 ku/l ; rves v5 0,15 ; rves v1 0,45 ku/l Tryptase basale : 54,5 ng/ml Conclusion : anaphylaxie à la guêpe Vespula sur fond de tryptase basale augmentée ; attitude?

20 Cas clinique 3 Femme 54 ans, lourd traitement neuro-psy pour dépression grave Piquée par une guêpe en août 2014 au bras sur la voie publique; perte de connaissance en quelques minutes, pas d'urticaire, pas de symptômes digestifs ni respiratoires. SAMU arrivé très vite (10 min): tachycardie 150/min, tension imprenable; traitement: adrénaline IM puis IV diluée dans l'ambulance; 2 jours surveillance soins intensifs car TA restée labile Bilan 1 mois plus tard: IDR venin d'abeille négative ; IDR venin de guêpe 1/1000 e : douteuse 3/6 mm IDR venin de guêpe Vespula 1/100 e : 6/12 mm IgEs : abeille négative, Vespula 0,50 ku/l ; rves v5 0,15 ; rves v1 0,45 ku/l Tryptase basale : 54,5 ng/ml (N. < 13,5) Conclusion : anaphylaxie à la guêpe Vespula sur fond de tryptase basale augmentée Traitement : ITS Vespula indispensable, sans doute «à vie» ; trousse d'urgence avec EpiPen/Anapen/Jext ; bilan de mastocytose à faire.