Demande de certificat Formulaire d attestation personnelle Instructions et formulaire

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1 Demande de certificat Formulaire d attestation personnelle Instructions et formulaire Instructions au Titulaire 1. Imprimer ce Document après avoir soumis votre Demande de Certificat Premium. 2. Imprimer la Déclaration d identité avec un Formulaire de validation en face-à-face. 3. Imprimer le Formulaire de Demande de Certificat Premium (optionnel). 4. Imprimer le Formulaire de Contrat d abonné (optionnel). 5. Présenter ces Formulaires à votre notaire public ou à un avocat, ou encore à un expert-comptable agréé pour certification. ATTENTION : tous frais facturés par l entité de validation de l attestation sont à votre charge. Munissez-vous de documents originaux validant le nom et l adresse figurant dans la Demande de Certificat Premium. Vous aurez besoin de trois documents d identification différents. Le(s) Titulaire(s) doivent IMPERATIVEMENT présenter directement à l Entité de validation les pièces suivantes (les «Pièces de vérification») : 1. une Déclaration personnelle (voir document joint) ; 2. une pièce d identité délivrée par une autorité publique, en cours de validité et dûment signée, comportant une photo de la Personne et signée d elle. Une photocopie d une pièce d identité avec photo utilisée pour valider l identité et la qualité du Titulaire (certifiée conforme par l Entité de validation et revêtue de son cachet) doit figurer au nombre des documents retournés à l Autorité d enregistrement. Au nombre des pièces d identité délivrées par une autorité publique acceptables figurent : les passeports ; les permis de conduire ; les cartes d identité individuelles ; les permis de port d arme ; les pièces d identité militaires ; 3. au moins deux documents probants secondaires, dont au moins un doit IMPERATIVEMENT provenir d un établissement financier, attestant de l identité du/des Titulaire(s) et comportant son/leur nom. A. Documents provenant d un établissement financier acceptables : les cartes de crédit d une marque reconnue ; sous réserve qu elles comportent une date d expiration et que cette date ne soit pas dépassée ; les cartes de débit émises par un établissement financier réglementé ; sous réserve qu elles comportent une date d expiration et que cette date ne soit pas dépassée ; Page 1

2 les relevés de prêt hypothécaire d organismes de prêt identifiables de moins de six mois ; les relevés de banque d établissements financiers réglementés de moins de six mois. B. Documents non financiers acceptables : les originaux de factures de services collectifs récentes ou de certificats récents délivrés par des sociétés de services collectifs confirmant l engagement à payer les services à une adresse fixe (ce qui exclut les factures de téléphone portable) ; une copie d une quittance de paiement d un prêt de moins de six mois ; une copie certifiée d un acte de naissance ; un avis d imposition pour l année en cours émis par une autorité publique locale ; une copie certifiée d une décision de justice, telle qu un jugement de divorce ou d annulation, ou des documents d adoption. 1. Réaliser des copies des formulaires dûment remplis et les conserver en lieu sûr. Adressez toute question relative à cette demande de certificat à l adresse de courrier électronique indiquée ciaprès en indiquant en référence votre nom et votre adresse Soumettre l ensemble des formulaires, accompagnés de copies des pièces à l appui, à l Autorité d enregistrement, par télécopie, ou par courrier électronique ou postal. Starfield Technologies, LLC, N Hayden Rd Suite 219 Scottsdale, AZ États-Unis Télécopie : Courrier électronique : Téléphone : Page 2

3 Certificat Premium sécurisé Attestation de déclaration personnelle Données personnelles de l auteur de la demande (exactement telles qu indiquées dans la version longue du Formulaire en ligne de demande de Certificat ; les données personnelles de chaque Titulaire doivent être indiquées) : Nom complet du Titulaire : Adresse résidentielle à laquelle le Titulaire peut être joint : Adresse 1 : Adresse 2 : Ville : État : Code postal : Date de naissance : TOUS les autres noms sous lesquels le Titulaire est, ou a été, connu : Je certifie, en apposant ma signature ci-après, que les informations personnelles ci-dessus sont sincères et véritables, et que toutes informations contenues dans la Demande de Certificat Premium soumise à l Autorité d enregistrement sont sincères et véritables, et que ma signature figure sur le Contrat d abonné et atteste l approbation par moi de la totalité des conditions des présentes. Signature du Titulaire : Date : Jour Mois Année Fait de ma main et revêtu de mon cachet ce jour le 20 Signature du notaire / de l avocat / de l expert-comptable : {cachet} Page 3

4 Déclaration d identité avec validation en face-à-face Le/la soussigné(e), (notaire public/publique / avocat(e) / expert-comptable) dûment autorisé(e) dans et pour : le comté de :, État de/du : atteste par les présentes que le j ai personnellement rencontré(e) (le/la «Titulaire») et que j ai été témoin de la signature par lui/elle du Certificat Premium sécurisé, de la Déclaration personnelle, du Formulaire de Contrat d abonné et du Formulaire de demande de Certificat Premium sécurisé ; j ai également examiné les originaux des pièces fournies par le/la Titulaire utilisées pour vérifier son identité en liaison avec la demande de Certificat Premium sécurisé. J ai revêtu de mon cachet chaque document à titre de validation complémentaire de la signature du/de la Titulaire. J atteste également que les originaux des pièces qui m ont été présentés m ont semblé authentiques et ne m ont pas paru modifiés en aucune manière. J atteste en outre que je suis légalement immatriculé(e) et habilité(e) à établir de telles attestations dans le pays ou territoire de résidence du Titulaire comme indiqué sur les pièces d identité présentées. Les pièces présentées incluent une pièce d identité délivrée par une autorité publique, en cours de validité et dûment signée, comportant une photo du/de la Titulaire et signée de lui/d elle, et j ai réalisé une photocopie de ce document original. J atteste en outre, en apposant mon cachet sur la photocopie de la pièce originale, que celle-ci est une reproduction complète, sincère et véritable de l original examiné par moi et soumis dans le cadre de cette attestation. J ai également examiné deux documents d identification personnelle supplémentaires présentés par le Titulaire. L ancienneté du document financier requis n est pas supérieure à six mois ; il identifie nommément le Titulaire et est décrit comme suit : Date indiquée sur le document : S agissant d une carte de crédit, date d expiration : Le second document identifiant nommément le Titulaire est décrit comme : Date indiquée sur le document : Fait de ma main et revêtu de mon cachet ce jour le 20 Signature du notaire / de l avocat / de l expert-comptable : {cachet} Page 4

5 Informations relatives à l entité de validation tierce Notaire : Nom du notaire en caractères d imprimerie : Numéro d immatriculation de notaire : Circonscription : Avocat : Nom de l avocat en caractères d imprimerie : Nom du cabinet de l avocat en caractères d imprimerie : Ressort d exercice : Expert-comptable : Nom de l expert-comptable en caractères d imprimerie : Nom du cabinet de l expert-comptable en caractères d imprimerie : État du Conseil de l ordre d immatriculation : LISTE DE DOCUMENTS à retourner à l Autorité d enregistrement : Photocopie de la pièce d identité avec photo utilisée pour valider le Titulaire (attestée par l Entité de validation et revêtue de son cachet) ; Attestation de Déclaration personnelle de Certificat personnel sécurisé (signée par le Titulaire identifié et validé, et revêtu du cachet) ; Formulaire de Déclaration d identité avec un Formulaire de validation face-à-face (signé par l Entité de validation et revêtu de son cachet) ; Optionnel : Formulaire de Demande de Certificat Premium sécurisé (signé par chaque Titulaire identifié et validé) ; Optionnel : Formulaire de Contrat d abonné (signé par le Titulaire identifié et validé). Page 5

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