L ALLERGIE EN Dr Séverine Brabant BioCliNord 21 novembre 2013 CHRU Lille - Laboratoire d Immunologie

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1 L ALLERGIE EN 2013 Dr Séverine Brabant BioCliNord 21 novembre 2013 CHRU Lille - Laboratoire d Immunologie

2 CONFLITS D INTERET Aucun MAIS : Il n y a pas actuellement sur le marché de concurrent face à thermofischer. Point critique PHOTOS Remerciements à :

3 PLACE DE L ALLERGIE DANS LES ETATS D HYPERSENSIBILITE - ALLERGIE : Capacité pour un organisme SENSIBILISE à une substance exogène de réagir spécifiquement et de façon «altérée» lors de la réintroduction de cette substance (Von Pirquet 1906) - ETATS D HYPERSENSIBILITE : réactions d immunité spécifiques dirigées contre des Ag localisés sur des cellules ou des tissus à l origine de lésions cellulaires ou inflammatoires. Mécanisme de défense contre un pathogène ou un non pathogène (allergie) - SUSCEPTIBILITE : facteurs génétiques et environnementaux 4 TYPES DE REACTIONS D HYPERSENSIBILITE : CLASSIFICATION de Gell et Coombs Les acteurs délai mécanisme signes cliniques Type I hypersensibilité immédiate ou anaphylactique : IgE 5-30 min Pontage par l Ag des IgE à la surface des mastocytes et basophiles érythème, oedème, prurit, anaphylaxie Type II humorale de type cytotoxique 5-8 heures Ag contre des composants de la surface cellulaire : lyse cellulaire complément dépendant. ADCC Anémie hémolytique autoimmune transfusion non compatible Incompatibilité materno-foetale Type III HS liée aux complexes immuns 2-8 heures Dépots tissulaire d immuns complexes : activation du Complément alvéolite allergique extrinsèque pneumopathie interstitielle vascularite Type IV HS retardée à médiation cellulaire heures Pas d Ac mais activation cellulaire : T sensibilisés libèrent des cytokines qui activent macrophages ou des cellules T cytotoxiques induration, nodule HS tuberculinique rejet de greffe allergie de contact +++

4 L ALLERGIE : HYPERSENSIBILITE IMMEDIATE Fonction du site d inoculation de l Ag, du temps d exposition et de la concentration en Ag REINTRODUCTION DE L ALLERGENE SPECIFIQUE PN neutrophile Macrophages cellules dendritiques IgE Mastocytes basophiles FceRI eosinophile Lc T CD8+ FceRII : Récepteurs de faible affinité Plaquettes, eosinophiles, cellules de Langerhans, macrophages, LcT Il-4 Th2 histamine leucotriènes prostaglandines cytokines FceRI: Récepteurs de haute affinité Mastocytes tissulaires, basophiles sanguins LcB IgE épithélium respiratoire plasmocyte PHASE SILENCIEUSE dite de SENSIBILISATION endothélium vasculaire augmentation perméabilité vasculaire ALLERGIE IMMEDIATE ANAPHYLACTIQUE ou à IgE

5 REGULATION DE LA SYNTHESE DES IgE Internalisation de l Ag Coopération cellulaire : cellule présentatrice d Ag Lc T CD4+ CMH classe II TCR Th0 REVERSIBILITE Dégradation de l Ag en peptides INF-γ IL-1 + IL-4 IRREVERSIBILITE Th2 IL-3 GMCSF IL-10 IL-5 IL-4 IL-13 IL-6 CD23 B IgE IL-12 Déséquilibre en faveur des populations Th2 chez les sujets allergiques Th1 INF-γ IL-2 TNF-β IL-3 GMCSF CD40L CD40 IgE Th2 B CD23 CD21 IL-4 scd23 - HYPERSENSIBILITE RETARDEE L engrènement CD40-CD40L : commutation de classe REPONSES HUMORALES

6 HYPERSENSIBILITE DE TYPE I Hypersensibilité de type I! NatImmunol2009!

7 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE PROBLEME : Symptomatologie variée Non spécifiques de l allergène en cause Plus de 500 substances identifiées comme potentiellement responsables d allergie : Aéroallergènes (acariens, pollens, moisissures, animaux) Aliments Venins d hyménoptères Médicaments Allergènes professionnels INTERROGATOIRE +++ Allergènes alimentaires : prédominent chez le jeune enfant. Aéroallergènes : fréquence avec l âge (¾ des allergies)

8 LES PNEUMALLERGENES Saisonniers : Pollens anémophiles (transportés par le vent), Graminées, spécificités régionales pour arbres et herbacées 3 saisons polliniques : Fin d hiver ARBRES Bouleau t3 Cyprès t23... Printemps GRAMINEES Dactyle pelotonné g3 phléole des près g6... été HERBACEES Début automne plantain lancéolé w9 pariètaire w21 ambroisie w1... Perannuels : Acariens : Se nourrissent de squames humaines, aiment la chaleur et l humidité (literie)! d1 Dermatophagoides Pteronyssinus Animaux domestiques : Allergènes contenus dans les squames, la peau, la salive, le sérum (Allergies aux plumes : rare)! e1 chat Moisissures : Allergènes = spores présentes toutes l année mais il existe des pics en été! m6 Alternaria Les blattes : En milieu urbain, prévalence en augmentation! i6 Blatte germanique! Les allergènes professionnels :! k82 latex

9 LES TROPHALLERGENES Fonction des habitudes alimentaires et de l âge de l enfant Aliments d origine animale plus souvent en cause chez l enfant Aliments d origine végétale plus chez l adulte Chez l enfant 3 aliments prédominent chez le nourrisson : Lait de vache Blanc d œuf Arachide Les aliments en cause sont de plus en plus variés au fur et à mesure que l enfant grandit : Poisson Noisette Soja Moutarde Crevette Chez l adulte Très grande variété des allergènes en cause : Fruits (pomme) Légumes (céleri) Fruits à coque (noisette) Légumineuses (arachide) Céréales (blé) Avocat Banane Châtaigne Œuf Sésame Crustacés (crevette)!. Intérêt du diagnostic précoce : Soulager le patient par un traitement adapté : Éviction de l allergène identifié Traitement symptomatique adapté Immunothérapie spécifique Prévenir l évolution vers d autres formes d allergie, potentiellement plus graves Plus tôt le diagnostic est posé, meilleurs seront les résultats de la prise en charge

10 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE - INTERROGATOIRE TESTS CUTANES - DOSAGES BIOLOGIQUES NFS : hyperéosinophilie Parasitoses, viroses, connectivites, dermatose bulleuse, cancers, médicaments : antibiotiques, anti-épileptiques, tabagisme, toxiques : benzène, mercure Allergie (IgE totales) : interprétation des tests IgE spécifiques? TEST MULTIALLERGENIQUE : AERO-ALLERGENES (Phadiatop ). Spécificité de 92% (N. E. Eriksson Allergy 1990, 45: ) Mélange de protéines? : animaux, acariens, moisissures, pollens d arbre, de graminées et d herbacées? LA NOMENCLATURE : 1 MELANGE PNEUMALLERGENES par ordonnance +++ dosage d IgE SPECIFIQUES symptômatologie perannuelle d1 Dermatophagoïdes pteronyssinus e1 chat (squames) / e5 chien (squames) ou e3 cheval (poils et squames) i6 blatte germanique m6 alternaria alternata symptômatologie saisonnière février à avril : t2 Aulne, t4 noisetier, t15 frêne avril - mai : t3 bouleau ou t7 chêne mai à septembre : g3 dactyle, w20 ortie, m2 ou m6 LA NOMENCLATURE : 5 IgE PNEUMALLERGENES SPECIFIQUES par ordonnance +++ d1 Dermatophagoïdes pteronyssinus; e1 chat; g3 dactyle ; t3 bouleau ; m6 alternaria alternata

11 TESTS MULTIALLERGENIQUES : ALLERGENES ALIMENTAIRES (Trophatop Enfant, Trophatop Adulte, Phadiatop Nourrisson) TROPHATOP Enfant : Dépistage de l allergie alimentaire chez l enfant fx26 fx27 fx28 LA NOMENCLATURE : 3 MELANGES ALIMENTAIRES par ordonnance blanc d œuf Lait Arachide Moutarde Poisson Soja Noisette Blé Crevette Bœuf Kiwi Sésame TROPHATOP Adulte : +++ fx5 fx24 fx25 blanc d œuf Lait Arachide blé poisson soja Crevette Noisette Kiwi Banane Céleri Ail Levure Césame TROPHATOP Nourrisson : Mélange de pneumallergènes et de trophallergènes DOSAGE DES IgE SPECIFIQUES ALIMENTAIRES LA NOMENCLATURE : 5 IgE ALIMENTAIRES SPECIFIQUES par ordonnance +++

12 Nomenclature : Arrêté du 28 novembre 2003 TESTS DE DEPISTAGE Recherche d IgE spécifiques vis à vis de mélanges d allergènes TESTS D IDENTIFICATION Tests de quantification des IgE spécifiques vis à vis d ALLERGENES UNITAIRES Ordonnances indiquant au maximum : n 1 mélange respiratoire n 3 mélanges alimentaires Ordonnances indiquant au maximum : n 5 tests pour les catégories : Aliments Pneumallergènes Venins Médicaments* IgE Totales n 1 test pour le latex

13 IgE totales : valeur diagnostique? 20% des sujets sains : valeur élevée 20% des sujets allergiques : concentration faible Indication des IgE totales : confirmation du diagnostic et suivi thérapeutique dans : dermatite atopique, urticaire chronique polysensibilisations infections (parasitaires, virales). Aspergillose BP déficits immunitaires congénitaux (Wiskott - Aldrich ; Job Buckley) Maladies inflammatoires, dysimmunitires

14 CODIFICATION DES ALLERGENES 1 code pour chaque allergène : Lettre spécifique de la catégorie + un chiffre Allergènes inhalés : Pneumallergènes d pour acariens e pour animaux m pour les moisissures pollens : g graminées t arbres w herbacées d1 d. pteronyssinus e1 chat m3 aspergillus g3 dactyle t3 bouleau w6 Armoise Allergènes ingérés : Trophallergènes f pour aliments f13 arachide Allergènes injectés : c pour les médicaments i pour les insectes c1 pénicilline G i1 abeille Allergènes professionnels : k pour les professionnels k82 latex

15 DOSAGE DES IgE AU LABORATOIRE Unités : La concentration en IgE spécifiques : unité de masse protéine IgE par litre, où 1 kua/l = 0,994 ku/l 1 unité (U) de protéine IgE étant définie par le standard international WHO 75/502 comme correspondant à 2,42 ng. Les courbes de calibration : IgE spécifiques vont de 0 à 100 kua/l IgE totales vont de 2 à 5000 ku/l

16 PRINCIPES DE DOSAGE IgE sériques de l échantillon + Incubation 30 min à 37 C 40 µl de sérum Eponge de polymère hydrophile flexible couplés à des allergènes ou un mélange d allergènes Tous identiques si IgE spécifiques ou mélange d allergènes Allergènes couplés Lavage Lecture de la Fluorescence générée par le pdt de dégradation enzymatique : la méthylumbelliférone Proportionnelle à la conc en IgE du sérum Solution arrêt de la réaction enzymtique Ajout du substrat : méthyl-umbelliférylβ-d-galactoside Incubation 9 min Surnageant éliminé par aspiration Ac anti-ige greffé avec de la β- galactosidase Incubation 24 min

17 QUE DIRE DE CES TESTS? TESTS MULTIALLERGENIQUES in vitro sensibilité (%) Fx5 (aliments enfant) Fx 10 (viandes) Fx9 (fruits exotiques) Fx7 (légumes) LIMITES Réponse qualitative Valeur prédictive variable : tests et âge Variabilité inter-lot de l extrait allergénique FAUX NEGATIFS Absence de l allergène du mélange composition phadiatop? Monosensibilisation Taux faible d IgE spécifiques TESTS MONOSPECIFIQUES in vitro FAUX POSITIFS Taux élevé d IgE totales NON Polysensibilisations Réactivités croisées pollens/aliments Incertitude de mesure : 5 % Attention : variations inter-lot

18 D AUTRES FOURNISSEURS, D AUTRES TECHNIQUES (Vidas, Biomérieux), DPC (IMMULITE), Acs/Advia, Biopharm (Rida Allergie screen) : panels et IgE spécifiques (dosage enz. sur mb de nitrocellulose) Pour les médicaments : Technique HYCOR, TAB (CD63, CD203c), tests d histamino-libération, tests de transformation lymphoblastiques, tests de libération des leucotriènes C4 Tests discriminatifs multi-allergènes : CLA (Siemens) : Exploration semi-quantitative de 30 IgE spécifiques Les allergènes spécifiques fixés sur des fils de cellulose + Ac anti-ige marqué enzymatiquement + photoréactif chemiluminescence mesurée par le luminomètre 0 à 4 ULs CORRELATION MAST-CLA et TC ± IgE dans les allergies de l enfant (Warner et al, 1990) Allergènes (TC ± IgE pos) sensibilité % spécificité % Dermatophagoïdes pteronyssynus chat Pollens d arbres Pollens de graminées Moisissures Lait de vache Oeuf de poule 53 93

19 Tests discriminatifs multi-allergènes ou DHS CLA (BMD) : VALEUR DIAGNOSTIQUE : Assez bonne pour les aéro-allergènes Très contestable pour les trophallergènes INTERPRETATION : Mauvaise reproductibilité Taux élevé d IgE totales : Faux positifs globaux Taux élevé d IgE spécifiques : Faux positifs collatéraux Allergénicité croisée entre pollens et aliments IgE totales : 234 ku/l f24 crevette : 1,62 kua/l f1 oeuf : < 0,1 kua/l e1 chat : < 0,1 kua/l k82 latex : < 0,1 kua/l

20 TESTS D ACTIVATION DES BASOPHILES (TAB) CD 63 intracytoplasmique CD 203c expression faible à la surface RcεRI Basophile au repos Basophile activé Sur-expression du CD 203c Expression du CD 63 à la surface Libération de médiateurs solubles Pontage des RcεRI via les IgE Sang total Allergène Ac marqués anti-cd 203c anti- CD 63 préparation Sensibilité moyenne Spécificité bonne

21 TESTS D ACTIVATION DES BASOPHILES (TAB) CD 63 intracytoplasmique CD 203c expression faible à la surface RcεRI Basophile au repos Basophile activé Sur-expression du CD 203c Expression du CD 63 à la surface Libération de médiateurs solubles Pontage des RcεRI via les IgE Sang total Allergène Ac marqués anti-cd 203c anti- CD 63 préparation Sensibilité moyenne Spécificité bonne

22 CHOC ANAPHYLACTIQUE Anaphylaxie est la plus grave des réactions d hypersensibilité immédiate : ACTIVATION MASTOCYTES LIBERATION de MEDIATEURS «pré-formés» chimioattractants sécrétalogues (Ionophore calcique, composé 48/80, méllitine Produits pharmacologiqu es : codéine, morphine, ACTH synthétique Activation induite par le pontage des RFcεI Allergène, anti-ige, lectines C3a et C5a Anaphylatoxines Flux calcique Médiateurs préformés Médiateurs néoformés cytokines (IL-5, TNFα, IL-8) LTB4, PAF histamine PAF tryptase kininogénase histamine PAF LTC4, LD4 activateurs spasmogènes neutrophiles, éosinophiles, basophiles basophiles vasodilatation et perméabilité vasculaire. microthrombus enz protéolytique active C3 kinine vasodilatation oedème contraction du muscle lisse bronchique oedème muqueux sécrétion de mucus

23 CHOC ANAPHYLACTIQUE Anaphylaxie est la plus grave des réactions d hypersensibilité immédiate : ACTIVATION MASTOCYTES LIBERATION de MEDIATEURS «pré-formés» chimioattractants sécrétalogues (Ionophore calcique, composé 48/80, méllitine Produits pharmacologiq ues : codéine, morphine, ACTH synthétique Activation induite par le pontage des RFcεI Allergène, anti-ige, lectines C3a et C5a Anaphylatoxines Flux calcique Médiateurs préformés Médiateurs néoformés cytokines (IL-5, TNFα, IL-8) LTB4, PAF histamine PAF tryptase kininogénase histamine PAF LTC4, LD4 activateurs spasmogènes neutrophiles, éosinophiles, basophiles basophiles vasodilatation et perméabilité vasculaire. microthrombus enz protéolytique active C3 kinine vasodilatation oedème Contraction du muscle lisse bronchique Oedème muqueux Sécrétion de mucus

24 INTERPRETATION DES TESTS BIOLOGIQUES Tests de dépistage : seuil à 0,35 kua/l IgE spécifiques : seuil à 0,10 kua/l - Présence ou non d IgE spécifiques pour l allergène testé? - Plus la concentration en IgE mesurée est élevée, plus le risque d allergie est élevé. - Le taux d IgE n est pas proportionnel au risque de gravité +++ (choc anaphylactique) - Le diagnostic d allergie sera posé en fonction des autres éléments du bilan allergologique : CLINIQUE+++ Les IgE des DHS CLA : 5 classes de 0 à 4 Comment le clinicien prend-il en compte les résultats biologiques? INTERET D UN DIAGNOSTIC PRECOCE - Evite parfois les polysensibilisations - Prévention des accidents graves - Amélioration de la qualité de vie : adaptation de l environnement et du cadre de vie «EN VRAC», QUELQUES REPONSES PRATIQUES! - Dosage des IgE quelques soit l âge. Chez le nourrisson, dès système immunitaire mature... - Pas de nécessité d interrompre les anti-histaminique - IgE sériques stables des années à -20 C - Dosages IgG4 : suivis de désensibilisation

25 ALLERGOLOGIE MOLECULAIRE Tests de provocation Découverte des IgE 1 e allergènes clonés 1 e «chip» à allergène «chip» ISAC France (hôpitaux) RAST Panels d allergènes recombinants COMPLEXITE DE L ALLERGENE PROFIL DE SENSIBILISATION Chaque patient (1 à 16) développe son propre profil vis à vis des différents composants allergéniques Implique une réponse clinique différente d un patient à l autre. VARIABILITE DES SOURCES D ALLERGENES Explication des variabilités inter lots

26 ALLERGENES NATIFS ET RECOMBINANTS SOURCE ALLERGENIQUE Composants spécifiques Extraits Composants non spécifiques Identification du gène d intéret IgE spécifique d un ou plusieurs composants de la source & & Isolement transfert du gène dans un autre organisme COMPOSANT ALLERGENIQUE DE LA SOURCE (Protéine, glycoprotéine) Production d une protéine ALLERGENE NATIF : Provient d une source allergénique qui a été purifiée et dont les différentes protéines ont été séparées. ALLERGENE RECOMBINANT : Séquence d acides aminés clonés sur des bactéries (E. Coli) ou des levures (Pichia Pastoris)

27 NOMENCLATURE DES ALLERGENES MOLECULAIRES Source, extrait allergénique Source hétérogène Composée de différents composants allergéniques individuels Protéines / glycoprotéines pour les sources naturelles Allergène Un composant, une protéine Natif ou Recombinant Nomenclature officielle, précédée de «n» pour l allergène naturel purifié, et «r» pour recombinant : Exemple de l arachide, Arachis hypogaea : Ara h 1 ordre de découverte 3 premières lettres du genre première lettre de l espèce

28 LES COMPOSANTS MOLECULAIRES Sont des protéines spécifiques Marqueurs de réactivités croisées De stabilités différentes En quantité différente VONT PERMETTRE : Meilleure évaluation du risque de symptômes et de sévérité Evaluation des réactions croisées Meilleure prise en charge et orientation pour l immunothérapie CES TESTS SONT : Standardisables donc tests plus reproductibles Dépourvus de mlc non allergéniques

29 LES COMPOSANTS SPECIFIQUES Indiquent une VRAIE SENSIBILISATION ALLERGENES MAJEURS et allergènes mineurs

30 LES COMPOSANTS ALLERGENIQUES CROISANT Source allergénique Extraits allergénique Composants allergéniques spécifiques Composants allergéniques croisants LES REACTIVITES CROISEES dépendent du degré d homologie : - Plus les séquences d acides aminés sont similaires : plus l homologie spatiale est forte (homologie suffisante) - La réactivité croisée peut s exercer sur une partie seulement de la protéine Pomme, fruits rouges avec le pollen de bouleau Bet v 1 Banane, avocat, kiwi, noix avec le latex Mal d 1 Crustacés, mollusques avec les acariens Banane, Melon avec le pollen d ambroisie

31 LES FAMILLES DE PROTEINES PROTEINES DE STOCKAGE (7S, 11S globulines ; 2s albumine ; gliadine) - 11S : Arachide (Ara h 3), noisette (Cor a 9), soja (Gly m 6), noix du Brésil (Ber e 2) S : Arachide (Ara h 1), noisette (Cor a 11), soja (Gly m 5), lentille (len c 1)... - Albumine 2S : Arachide (Ara h 2, Ara h 6), noisette (Cor a 14), noix du Brésil (Ber e 1), pistache (Pis v 1)... - Dans les graines!!! THERMOSTABLES, RESISTANTES à la digestion Potentiellement sévère, parfois avec des réactions croisées larges LTP (Lipid Transfert Proteins) ou PR-14 - Pêche (Pru p 3), pomme (Mal d 3), noisette (Cor a 8), arachide (Ara h 9), blé (Tri a 14), armoise (Art v 3)...! THERMOSTABLE (réactions aux fruits cuits), RESISTANTE à la digestion. Réactions systémiques sévères!! PROTEINES PR-10 (homologue de Bet v 1) - Pollen bouleau (Bet v 1), noisette et pollen de noisetier (Cor a 1), arachide (Ara h 8), soja (Gly m 4)...! THERMOLABILE, SENSIBLE à la digestion enzymatique : Syndrome local, oral.! PARVALBUMINE - Carpe (Cyp c 1), morue (Gad c 1)! STABLE A LA CHALEUR ET LA DIGESTION (réaction aux aliments cuits) Réactivités croisées entre poissons et amphibiens.! TROPOMYOSINE - Crevette (Pen a 1) - Allergènes majeurs des invertébrés comestibles (crustacés) ; Allergène mineur des acariens!! REACTIVITES CROISEES entre CRUSTACES, ACARIENS et BLATTES.

32 PROFILINE - Pollen bouleau (Bet v 2), de phléole (Phl p 12), latex d hévéa (Hev b 8), pêche (Pru p 4)...!!!! Fortes REACTIVITES CROISEES ; PANALLERGENES ; THERMOLABILE Rares symptômes cliniques, néanmoins des réactions sévères décrites. ALBUMINE SERIQUE - Chat (Feld d 2), chien (Can f 3), vache (Bos d 6), cheval (Equ c 3), porc Protéine présente dans les fluides biologiques : lait de vache, viande de boeuf, oeuf et viande de poulet!! THERMOLABILE. Réactivité croisée : chien et chat ; chat et porc CCD Ro214 MUXF3 - Sensibilisation aux «cross-reactive carbohydrate determinants». Epitopes glycaniques - Allergènes d origine VEGETALE et les HYMENOPTERES - Réactions croisées +++ : Vrais positifs biologiques - Importance clinique débattue Ex : IgE latex positif mais clinique et tests cutanés négatifs. - Ne sont pas concernés : les acariens, les phanères, l œuf, le lait, etc.. - La question : Un composant allergénique végétal est-il glycosylé? Un r-allergène : cloné avec E.Coli = aucune CCD réactivité Un n-allergène : protéine hautement purifiée. A l état naturel terminaisons glyquées présentes? Végétaux : «CCD classiques» = xylose et/ou fucose proximal en 1,3 Mammifères non-primates : structures glucidiques susceptibles de croiser : alpha-gal Insectes : un fucose proximal en 1,3 Croisement possible avec des glycannes d origine végétale Mammifères : pas de xylose ni de fucose proximal 1,3 Pas de croisement avec les «CCD classiques» Moisissures : ni xylose, ni fucose mais mannoses Réactivité croisée improbable avec les «CCD classiques». Invertébrés : n auraient pas de xylose ni de fucose 1,3 (acariens) Non-CCD a priori

33 INTERETS DE L ALLERGIE MOLECULAIRE Etablir un profil de sensibilisation Evaluer le risque clinique Analyser les réactivités croisées Indication d une IS (Immunothérapie spécifique)? Proteines labiles Proteines stables Faible quantité Grande quantité CCD végétaux Risque de symptômes ou de sévérité des symptômes PROFILINES PR-10 LTP Protéines stockage

34 INTERETS DES COMPOSANTS

35 EVALUER LE RISQUE FACE A UNE ALLERGIE A L ARACHIDE Histoire clinique Prick tests IgE spécifiques f13 : positif (> 0,10 ku A /L) Risque de réaction sévère? INTERET DES ALLERGENES RECOMBINANTS Familles de protéines Protéines de stockage : Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3 Réactions sévères Stable à la chaleur et à la digestion LTP : Ara h 9 Réactions sévères et locales Stable à la chaleur et à la digestion Rechercher une allergie à la pêche et fruits apparentés Protéine PR-10 : Ara h 8 Réactions locales type sd oral Détruites par la chaleur et la digestion Rechercher une allergie au pollen de bouleau et arbres apparentés

36 EVALUER LE RISQUE FACE A UNE ALLERGIE AUX FRUITS Histoire clinique : allergie aux pollens associée? Prick tests IgE spécifiques bouleau Bet v 1 (PR-10)? fruits? Risque de réaction sévère? INTERET DES ALLERGENES RECOMBINANTS Familles de protéines LTP : Pru p 3 Réactions sévères et locales Stable à la chaleur et à la digestion : risque de réaction aux fruits cuits Marqueur de sensibilisation aux LTP (Lipid Transfert Protein) de fruits +++ Protéine PR-10 : Pru p 1 Réactions locales type sd oral Détruites par la chaleur et la digestion : aliments cuits tolérés Protéine PR-10, marqueur de réctivité croisée aux fruits liée au pollen de bouleau

37 EVALUER LE RISQUE FACE A LA NOISETTE Interrogatoire : réactivité croisée (pollen de bouleau), allergie primaire, risque? Prick tests IgE spécifiques : noisette f17 positif Allergie à la noisette due à une réactivité croisée? Risque de réaction sévère? INTERET DES ALLERGENES RECOMBINANTS Familles de protéines LTP : Cor a 8 Réactions sévères et locales Stable à la chaleur et à la digestion : risque de réaction aux fruits cuits indique une réactivité croisée avec souvent une sensibilisation primaire à la pêche. Explorer autres aliments contenant des LTP : pêche, arachide, laitue, cerise et noix Protéines de stockage : Cor a 9 Cor a 14 Réactions sévères, systémiques Stable à la chaleur et à la digestion Indique une allergie primaire à la noisette Explorer arachide et fruits à coque, réactivité croisée possible Pas de consommation de noisette crue ni grillée Protéine PR-10 : Cor a 1 Réactions locales type sd oral Détruites par la chaleur et la digestion : aliments cuits tolérés Indique une allergie à la noisette liée au pollen de bouleau Des réactions systémiques ont été notées chez l adulte

38 DEVANT UNE ALLERGIE AU SOJA PR-10 Protéines de stockage INFO AFSSAPS 13/12/11

39 ALLERGIE AU LATEX! LES POPULATIONS A RISQUE Sensibilisation parmi la population générale : 1,5% Sensibilisation au latex parmi : - Sujets atteints de spina bifida : jusqu à 72% - Professions de santé : jusqu à 30% - Autres professions : restauration et métiers de bouche, coiffure, femmes de ménage - Atopiques exposés : jusqu à 36% - Population générale non atopique (2,3%), atopique (8,6%) Allergie au latex en cas d anaphylaxie per opératoire (Enquêtes du GERAP) - Curares 54% Latex 22% Antibiotiques 15%

40 Hevea brasililiensis EVALUER LE RISQUE FACE A UNE ALLERGIE AU LATEX Tableau clinique : patient multi-opéré ou personnel médical ou allergie aux fruits famille latex? Banane, kiwi, avocat, chataigne, la pêche, la tomate, la pomme de terre et le poivron... chitinases de classe 1 contenant un domaine N terminal identique à l heveine peuvent croiser avec l heveine (Hev b 6.02) glucacnase béta 1,3 allergène important du latex peut croiser avec les prot du poivron Hev b 7 : protéine analogue à l allergène de la pomme de terre Prick tests? IgE spécifiques : k82 positif Risque allergique fort? Quid des fruits de la famille du latex? INTERET DES ALLERGENES RECOMBINANTS Familles de protéines Facteurs d élongation Ref like profiline Chitinase Hévèine Prohévèine Hev b 1 Hev b 3 Hev b 8 Hev b 11 Hev b 6 02 Hev b 6 01 Hev b 5 Hev b 9 multiopérés multiopérés Personnel médical Personnel médical Personnel médical allergie moisissures Risque allergique fort ++++ Risque allergique? signes sévères et systémiques +++ Risque allergique allergie alimentaire aux fruits et pollens allergie alimentaire aux fruits famille latex ou allergie alimentaire aux fruits famille latex Risque allergique faible Risque allergique probable Risque allergique fort R. croisée ++++ Enolase

41 EVALUER LE RISQUE FACE A UNE ALLERGIE A L OEUF Interrogatoire : blanc d oeuf? jaune d oeuf, réaction à l oeuf cuit? Prick tests IgE spécifiques : blanc d oeuf f1 pos (jaune d oeuf f75 + : viande de poulet f83 : sd oeuf-oiseau) Evaluer le risque de réactions cliniques? INTERET DES ALLERGENES RECOMBINANTS Familles de protéines Blanc d oeuf Ovomucoïde Gal d 1 f233 Stable à la chaleur et hautement allergénique Risque de réaction à l oeuf sous toutes ses formes +++ Taux élevés = allergie persistante Ovalbumine Gal d 2 f232 Sensible à la chaleur Protéine la plus abondante du blanc d oeuf Risque de réaction clinique à l oeuf cru ou peu cuit et certains vaccins (fièvre jaune) Conalbumine Gal d 3 f323 Sensible à la chaleur Risque de réaction clinique à l oeuf cru ou peu cuit Lysozyme Gal d 4 k208 Risque de réaction clinique à l oeuf cru ou peu cuit Est utilisé comme additif dans certains produits pharmaceutiques et alimentaire (conservateur : babybel, vin, collyres)

42 EVALUER LE RISQUE FACE A UNE ALLERGIE AUX PROTEINES DE LAIT DE VACHE Touche 6 à 12 % des enfants allergiques Symptomatologie variée Apparition de l allergie dans la 1e année de vie le plus souvent 80% de tolérance à 5 ans mais risque de développer une allergie à d autres aliments INTOLERANCE ou ALLERGIE? HYPERSENSIBILITE AU LAIT Constipation HYPERSENSIBILITE ALLERGIQUE mécanisme immunologique défini ou fortement suspecté douleurs abdominales diarrhée HYPERSENSIBILITE NON IMMUNOLOGIQUE mécanise immunologique non prouvé intolérance au lactose (méc. enzymatique) : trouble digestifs

43 HYPERSENSIBILITE NON IMMUNOLOGIQUE mécanise immunologique non prouvé intolérance au lactose (méc. enzymatique) : trouble digestifs PRINCIPAUX ALIMENTS RICHES EN HISTAMINE OU HISTAMINO-LIBERATEURS Fromages fermentés : emmenthal, parmesan, roquefort, gouda, camenbert, cheddard. Charcuterie : saucisson sec, jambon, foie de porc et toute la charcuterie emballée. Blanc d'oeuf. Poissons : (quantité variable selon la fraîcheur) : coquillages, crustacés, thon, sardine, saumon, anchois, hareng, conserves de poisson (thon, anchois, maquereau, oeufs de poisson), poissons séchés, poissons fumés. Légumes : tomates, épinards, petits pois, choucroute, lentilles, haricots, fèves. Fruits : frais, jus, confitures, glaces et sorbets. Bananes (et farine en contenant), fraises, agrumes (orange, pamplemousse, citron, mandarine, clémentine). Ananas, papaye, mangue. Noix, noisette (praliné, glace, biscuits, bonbons, céréales), cacahuète. Chocolat Alcool : bières, vins, vins de noix, cidre, liqueurs, liqueur de noisette. ALIMENTS RICHES EN HISTAMINE Chocolat Fromages : gruyère, brie, roquefort Poissons : harengs marinés, conserves de poisson, poissons fumés Gibier faisandé Divers : levure de bière, vins blancs, vins rouges Légumes : tomate, choux, épinard. Fruits : avocat, figue, raisin. EXEMPLES D INTOLERANCE : Réactions métaboliques - Intolérance au lactose - Effets indésirables de glucides simples chez les diabétiques - Phénylcétonurie - Intolérance héréditaire au fructose - Réactions pharmacologiques ou toxiques - Réaction aux aliments histamino-libérateurs ou riche en histamine, sulfites, salicylates - Réaction aux additifs alimentaires, colorants - Intolérance au gluten (différent de la maladie coeliaque)

44 EVALUER LE RISQUE FACE A UNE ALLERGIE AUX PROTEINES DE LAIT DE VACHE Touche 6 à 12 % des enfants allergiques Symptomatologie variée Apparition de l allergie dans la 1e année de vie le plus souvent 80% de tolérance à 5 ans mais risque de développer une allergie à d autres aliments INTOLERANCE ou ALLERGIE? HYPERSENSIBILITE AU LAIT HYPERSENSIBILITE ALLERGIQUE mécanisme immunologique défini ou fortement suspecté HYPERSENSIBILITE NON IMMUNOLOGIQUE mécanise immunologique non prouvé intolérance au lactose (méc. enzymatique) : trouble digestifs IgE dépendante NON IgE dépendante IgG complexes immuns médiée par les cellules

45 EVALUER LE RISQUE FACE A UNE ALLERGIE AUX PROTEINES DE LAIT DE VACHE Touche 6 à 12 % des enfants allergiques Interrogatoire : Symptomatologie variée Apparition de l allergie dans la 1e année de vie le plus souvent 80% de tolérance à 5 ans mais risque de développer une allergie à d autres aliments INTOLERANCE ou ALLERGIE? HYPERSENSIBILITE AU LAIT HYPERSENSIBILITE ALLERGIQUE mécanisme immunologique défini ou fortement suspecté HYPERSENSIBILITE NON IMMUNOLOGIQUE mécanise immunologique non prouvé intolérance au lactose (méc. enzymatique) : trouble digestifs IgE dépendante Prick tests IgE spécifiques : lait f2 positif Evaluer les réactions au lait? INTERET DES ALLERGENES RECOMBINANTS

46 Familles de protéines Caséine Bos d 8 f78 Stable à la chaleur et à la digestion Risque de réaction au lait sous toutes ses formes +++ Taux élevés = risque de persistance d une allergie aux PLV Les taux d IgE décroissent avec l acquisition d une tolérance α-lactalbumine Bos d 4 f76 β-lactogloguline Bos d 5 f77 sérumalbumine bovine Bos d 6 e204 Bos d lactoferrine f334 Proéine thermolabile. Risque de réaction au lait non cuit (cuisson au four pour les gâteaux) Taux d IgE décroissent avec l acquisition d une tolérance Allergène principal de la viande bovine Bébé allaité : Régime sans lait, ni produit laitier chez la mère Bébé non allaité : Préparation à base de caséine hydrolysée Réintroduction : tests cutanés et IgE

47 EVALUER LE RISQUE FACE A UNE PIQURE D HYMENOPTERE Interrogatoire : symptômes? guêpe, abeille, frelon? Prick tests IgE spécifiques : attention aux réactions croisées. Attention aux CCD (o214 CCD MUXF3) i1 abeille i3 guêpe commune i77 guêpe poliste Quel hyménoptère? ITS? INTERET DES ALLERGENES RECOMBINANTS (pas de CCD) Avant toute ITS : Tryptase >10 µg/l risque augmenté de réaction sévère pendant ITS Familles de protéines i1 rapi m 1 abeille Marqueur spécifique de la sensibilisaiton au venin d abeille i3 rves v 1 guêpe commune rves v 5 guêpe commune i77 rpol d 5 guêpe poliste Marqueur spécifique de la sensibilisation aux venins de Vespidés, surtout guêpe commune et frelons Réactivité croisée entre phospholipase A1 des différentes guêpes et frelons Réactivité croisée entre les antigènes 5 des différentes guêpes, frelons et guêpe poliste Réaction clinique aux guêpes surtout guêpe commune Marqueur spécifique de la sensibilisation aux venins des Vespidés surtout guêpe poliste Réactivité croisée entre antigènes 5 des guêpes, frelons et guêpe poliste

48 LES DERNIERES NOUVEAUTES COMPOSANTS DU BLE BLE f14 Albumines/ globuline LTP f433 Tri a 14 Gluten Gluténines Gliadines α β ω f416 Tri a 19 ; ω5 gliadine f98 gliadine ; contient ω α β ω ANAPHYLAXIE AU BLE INDUITE PAR L EFFORT (AAIE) Déclenchée par un effort physique ou cofacteurs : AINS, alcool après ingestion de blé. Tests à base d extrait de blé souvent neg, par contre : Tria 19 et/ou gliadine peuvent être positifs AAIE Si anaphylaxie médiée par un co-facteur : tri a 14

49 NOIX DE CAJOU f202 Noix de cajou f443 Ana o 3, protéine de stockage (albumine 2S) Indicateur d une allergie primaire à la noix de cajou. Risque de réactions systémiques (aux noix de cajou crues et cuites). Rechercher une co-allergie pour les autres fruits à coques ou graines (pistache, noix, arachide...) NOIX f256 Noix f441 Jug r 1, protéine de stockage (albumine 2S) f442 Jug r 3, LTP Stables à la chaleur et à la cuisson Risque de réactions systémiques (aux noix de cajou crues et cuites). Jug r 1 : Rechercher une co-allergie pour les autres fruits à coques ou graines (pistache, noix, arachide...) Jug r 3 positif : réactivité croisée avec les autres LTP? (allergie à la pêche?) Noix : AAIE ou par d autres co-facteurs : alccol, AINS...

50 SELECTIONNER LES CANDIDATS A LA DESENSIBILISATION Graminées ALLERGENES MAJEURS ALLERGENES MINEURES PHLEOLE rphl p 1 et rphl p 5b rphl p 7 et rphl p 12 Arbres BOULEAU Bet v 1 OLIVIER / FRÊNE / OLEACEES Ole e 1 CYPRES Cup a 1 Bet v 2 (profiline) Bet v 4 (polcalcine) Herbacées Moisissures Animaux AMBROISIE Amb a 1 ARMOISE Art v 1 et Art v 3 Phl p 7 et Phl p 12 PARIETAIRES Par j 2 ALTERNARIA Alt a 1 ACARIENS Der p 1 et 2 Der p 10 CHIEN Can f 1 et Can f 2 Can f 3 CHAT Feld d 1 Feld d 2 venins ABEILLE Api m 1 GUËPE Ves v 5 et Pold d 5 CCD (Carbohydrates) Présence d IgE de composants spécifiques Indication pour une ITS Investigations supplémentaires pour déterminer la source sensibilisante Obtenir un état de tolérance immunologique et clinique par administration de doses croissantes d allergènes Associée à un rétablissement de l équilibre Th1/Th2 L augmentation des IgG4 est rassurant dans l efficacité d une désensibilisation

51 ImmunoCAP ISAC 112 Immuno Solid-Phase Allergen Chip 100 picogram / spot > 100 allergènes / cm 2 Nouvelle composition de la puce (chip) : - 30 µl de sérum nécessaires et suffisants (100 µl pour un IgE spcf) composants allergéniques - 51 sources allergéniques

52 ImmunoCAP ISAC 112 Immuno Solid-Phase Allergen Chip Résultats semi-quantitatifs Résultats : - ensemble des résultats POS - source allergénique - gp de protéines

53 INDICATIONS Polysensibilisations +++ Mettre en évidence un profil de sensibilisation : PR 10, LTP? Adaptation de la décision thérapeutique Régime alimentaire important. Histoire clinique complexe, discordance avec les tests cliniques Choc anaphylactique inexpliqué? Asthme sévère mal contrôlé?

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