RAPPORT DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL LE MONTAIGU. 2, rue des Pyrénées ASTUGUE

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1 RAPPORT DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL LE MONTAIGU 2, rue des Pyrénées ASTUGUE Octobre 2008

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3 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PARTIE 1 DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION 6 I Historique et organisation de la démarche qualité... 7 II Suivi des décisions de la première procédure d accréditation... 8 III Association des usagers à la procédure de certification IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité PARTIE 2 CONSTATATIONS PAR CHAPITRE 17 CHAPITRE I POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT 18 CHAPITRE II RESSOURCES TRANSVERSALES 41 B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT E SYSTÈME D INFORMATION CHAPITRE III PRISE EN CHARGE DU PATIENT 86 A DROITS DU PATIENT B PARCOURS DU PATIENT CHAPITRE IV ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D AMÉLIORATION 151 A PRATIQUES PROFESSIONNELLES B LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES C POLITIQUES ET MANAGEMENT PARTIE 3 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 176 INDEX /181

4 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Date de la visite de certification : du 13 au 16 mai NOM DE L ÉTABLISSEMENT SITUATION GÉOGRAPHIQUE STATUT (privé-public) TYPE DE L ÉTABLISSEMENT (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) NOMBRE DE LITS ET PLACES (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) NOMBRE DE SITES (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) ACTIVITÉS PRINCIPALES (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) ACTIVITÉS SPÉCIFIQUES (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) SECTEURS FAISANT L OBJET D UNE RECONNAISSANCE EXTERNE DE LA QUALITÉ COOPÉRATION AVEC D AUTRES ÉTABLISSEMENTS (GCS, SIH, conventions ) ORIGINE GÉOGRAPHIQUE DES PATIENTS (attractivité) HÔPITAL LE MONTAIGU Ville : ASTUGUE Département : Hautes-Pyrénées Public Centre hospitalier 88 lits de SSR 1 Activité de SSR polyvalents Région : Midi-Pyrénées Activité de soins en addictologie, unité d éducation thérapeutique, prise en charge adaptée aux patients en soins palliatifs et activité de rééducation et de réadaptation respiratoire (visite de conformité le 28 mars 2008). / Conventions de partenariat avec les centres hospitaliers de Bagnères-de-Bigorre, de Lourdes, de Tarbes, le centre hospitalier psychiatrique de Lannemezan, la clinique de l Ormeau et l HAD de Bigorre. 85 % des patients sont originaires des Hautes-Pyrénées et 15 % des départements limitrophes (6 % pour le Gers, 4 % pour la Haute-Garonne et 2 % pour les Pyrénées- Atlantiques) 4/181

5 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 TRANSFORMATIONS RÉCENTES (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Dans le cadre du contrat d objectifs et de moyens (signé le 31 mars 2007), transformation progressive de 24 lits de SSR en rééducation et réadaptation respiratoire avec une montée en charge progressive sur 5 ans. Au 13 mai 2008, 12 lits sont activés. L orientation stratégique du SSR ramené à 64 lits devient à terme un SSR polyvalent à vocation gériatrique. 5/181

6 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 PARTIE 1 DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION 6/181

7 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 I Historique et organisation de la démarche qualité La politique qualité est intégrée au projet d établissement 2004/2009. Le comité de pilotage qualité a fusionné en septembre 2005 avec le comité de gestion des risques (COVIRIS) pour devenir une seule entité opérationnelle : le comité qualité et gestion des risques. Ce dernier définit le programme qualité et de gestion des risques, arrête et pilote les différents plans d actions. Leur mise en œuvre s appuie sur une cellule qualité composée d un responsable qualité/gestion des risques (qui assure également le rôle de directeur des soins), d une assistante qualité, d une secrétaire qualité et des cadres des services identifiés comme référents. Après la première itération de la certification en 2004, l établissement a poursuivi les différents plans d actions initiés lors de la rédaction de son auto-évaluation. Il a ensuite redéfini ces derniers en y intégrant les recommandations issues du rapport d accréditation de l ANAES. C est ainsi que des groupes de travail ont été constitués autour des droits et informations du patient et de la coordination de la prise en charge. Une auto-évaluation à blanc, réalisée en mars 2007, a permis de définir de nouveaux axes d amélioration à mener dans le cadre de la préparation de la V2007. L auto-évaluation définitive a été réalisée à partir de fin novembre L hôpital «Le Montaigu» a développé également une politique d évaluation des pratiques professionnelles (EPP) à travers un véritable engagement vers les actions requises par la démarche de certification, et en développant une EPP supplémentaire sur la fonction bio nettoyage, afin d intégrer les agents des services hospitaliers dans cette dynamique. 7/181

8 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 II Suivi des décisions de la première procédure d accréditation Niveau de décision (Recommandation/Réserve) Recommandation n 1 Libellé de la décision Garantir le respect de l intimité et de la dignité du patient, ainsi que la confidentialité des informations personnelles et médicales Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Réponses de l établissement Commentaires Suite à la visite d accréditation (mai 2004), de nombreuses actions ont été mises en place pour répondre à cette recommandation : 2004 : Mise en place de rideaux séparateurs dans les chambres doubles ; Sensibilisation aux comportements professionnels en matière de confidentialité, discrétion, en particulier dans les espaces communs. Fait dans le cadre de la journée d intégration et de formation continue, et réitéré par l encadrement. Formation des bénévoles (novembre 2004 à mai 2005 «Discrétion et secret») : Formalisation des conventions avec les intervenants extérieurs rappelant les obligations de confidentialité et au respect de l intimité des patients (coiffeur, Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Appréciation des experts-visiteurs Commentaires Le respect de l intimité et de la dignité du patient, ainsi que la confidentialité des informations personnelles et médicales ont fait l objet de la mise en place de mesures physiques (rideaux de séparation dans les chambres doubles, accès réglementés des salles de soins) et de nombreuses actions concourant à sensibiliser les différents intervenants (journées d intégration, formation des bénévoles, élaboration d un guide «Secret et confidentialité», etc.). L établissement et les professionnels répondent aujourd hui au niveau d exigence de cette recommandation. 8/181

9 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Niveau de décision (Recommandation/Réserve) Libellé de la décision Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Réponses de l établissement Commentaires transport) ; 8 Mars 2005 : Formation à l ensemble du personnel : «La relation soignant soigné du point de vue de l usager ; témoignage et histoire vécue» Le recueil du consentement des patients aux visites des bénévoles est intégré dans le recueil de données ; Les salles de soins sont équipées d une fermeture automatique ; les secrétariats médicaux sont fermés à clé, en l absence de la secrétaire. Mise en place de la CRUQ fin : Un groupe DIP «Droit et Information du patient» a été créé. Il a réalisé un travail spécifique d auto-évaluation de la politique DIP au regard de la nouvelle charte de la personne hospitalisée. Des mesures correctives ont été mises en place. Ex : actualisation du formulaire personne de confiance. En parallèle, le service animation a fait participer les patients à l illustration et la traduction en Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Appréciation des experts-visiteurs Commentaires 9/181

10 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Niveau de décision (Recommandation/Réserve) Libellé de la décision Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Réponses de l établissement Commentaires plusieurs langues de cette charte, dans le cadre du projet «Plus de vie» (Patronné par Bernadette CHIRAC). Le CLAN a été créé en Il mène une politique active de recherche de la satisfaction du patient et d amélioration continue de la qualité sur la fonction restauration. La politique de gestion des plaintes a été formalisée, la procédure spécifique diffusée fin Le livret d accueil du patient, du personnel, du stagiaire a été actualisé : Ayant pour objectif d améliorer le taux de retour du questionnaire de sortie, l équipe soignante a modifié la pratique de remise du questionnaire de sortie pour le remettre 48 heures avant le départ. Le taux de retour a considérablement augmenté : 15 % en 2005, 32 % en 2006, 24 % en Une EPP a été choisie, portant sur la contention physique de la personne âgée. Un guide «Secret et Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Appréciation des experts-visiteurs Commentaires 10/181

11 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Niveau de décision (Recommandation/Réserve) Libellé de la décision Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Réponses de l établissement Commentaires confidentialité» a été diffusé à l ensemble du personnel fin Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Appréciation des experts-visiteurs Commentaires Recommandation n 2 Généraliser la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque et du consentement éclairé du patient Ce thème a fait l objet de réflexions et de discussions en CME dès 2004 après la visite : Le recensement des gestes invasifs pratiqués dans l établissement a été effectué dès 2004 ; Un document type de recueil du consentement ou de refus de soin a été élaboré ; Des plaquettes d informations du patient concernant les actes invasifs ont été rédigés et finalisés (élaboré en collaboration avec l unité d éducation thérapeutique). Elles sont en place dans les services depuis le 12 décembre La mise en œuvre du dossier patient informatisé permettant de tracer cette information ; Le document de recueil du consentement pour la transfusion sanguine est en place, il est classé dans le dossier EN COURS Des réflexions autour de la traçabilité bénéfice-risque et du consentement éclairé ont été menées auprès des médecins. Ces dernières ont permis de recenser les gestes invasifs pratiqués dans l établissement et d élaborer des documents types d information (le sondage urinaire, la ponction pleurale, etc.) à destination des patients. Ces actions de sensibilisation n ont pas débouché sur une pratique médicale de généralisation de la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque, traçabilité qui n a pas été retrouvée sur les dossiers patients examinés par les expertsvisiteurs. Pour le consentement éclairé, seules la transfusion sanguine et la recherche de sérologie HIV font l objet, parmi les actes à risque recensés, d un recueil de consentement. 11/181

12 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Niveau de décision (Recommandation/Réserve) Libellé de la décision Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Réponses de l établissement transfusionnel. Commentaires Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Appréciation des experts-visiteurs Commentaires Recommandation n 3 Assurer l identification des besoins fondamentaux du patient, et la coordination de sa prise en charge jusqu à sa sortie Mise en place du groupe de travail «Coordination de la prise en charge des patients» les principales actions mises en œuvre sont : 1. Identification du besoin Un recueil de données tenant compte des besoins fondamentaux des personnes a été créé en décembre Il a été réévalué et réajusté en Une fiche Macrocible d admission (février 2005) permet de faire une synthèse des données du patient. Une réactualisation de la fiche du diagramme de soins a été remise en place en mars Une formation Transmission Ciblée a eu lieu en janvier 2006 Une formation sur une journée complète a été dispensée à l ensemble des équipes IDE et AS par les membres de l éducation thérapeutique. 2. Prises en charge spécifiques Addictologie : Une formation a eu L identification des besoins fondamentaux du patient est réalisée à travers la mise en place d outils comme les transmissions ciblées ou le diagramme de soins, ainsi que d autres supports adaptés aux prises en charge spécifiques. La coordination de la prise en charge jusqu à la sortie bénéficie aujourd hui d une organisation pluridisciplinaire qui la garantit. De nombreuses pistes d amélioration comme les réunions de synthèse hebdomadaires ou la sectorisation des soins contribuent à assurer cette coordination. 12/181

13 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Niveau de décision (Recommandation/Réserve) Libellé de la décision Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Réponses de l établissement Commentaires lieu sur l année Le recueil de données fait à l entrée permet d évaluer la douleur (la traçabilité de la grille EVA figure sur la planification des soins dans le Dossier Patient Informatisé). Deux sessions de formation sur la prise en charge de la douleur et les soins palliatifs ont été menées en novembre 2006 et janvier 2007 Une formation en décembre 2005 a permis d améliorer la prise en charge des escarres : outils d évaluation à l entrée, protocole de prise en charge, optimisation de l utilisation du matériel de prévention et des traitements, nouvelle fiche de pansement. À noter le rôle essentiel de l unité d éducation thérapeutique dans les prises en charge de pathologies chroniques : BPCO ; Cardio respiratoire, AVK Celle-ci assure également la formation de l ensemble des soignants à l éducation thérapeutique de façon à l intégrer dans les soins quotidiens. Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Appréciation des experts-visiteurs Commentaires 13/181

14 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Niveau de décision (Recommandation/Réserve) Libellé de la décision Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Réponses de l établissement Commentaires 3. Coordination de la prise en charge Une augmentation du personnel infirmier en juillet 2004 a permis de modifier les organisations sur la période du matin avec sectorisation et travail en binôme IDE AS. La fonction brancardage a été créée, elle joue un rôle essentiel dans la coordination entre les services de soins et le service de kinésithérapie. Un outil informatique a permis une gestion mutuelle des rendez-vous Kiné sur la période de 2004 à Mise en place du DPI. Un logiciel de commande des repas (DATAMEAL) avec prise en compte des aversions a amélioré la coordination entre la fonction restauration et les services de soins. Des réunions de coordination pluridisciplinaire hebdomadaires ont été mises en place. La mise œuvre, en décembre 2006, du dossier patient unique informatisé permet une coordination en temps réel par tous les acteurs. Une réflexion est en cours au niveau Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Appréciation des experts-visiteurs Commentaires 14/181

15 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Niveau de décision (Recommandation/Réserve) Recommandation n 4 Libellé de la décision Généraliser l adaptation des compétences et des diplômes aux postes de travail Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Réponses de l établissement Commentaires du service social afin de mettre en place une «fiche de dépistage de vulnérabilité» à compléter dès l entrée, dans l objectif de dépister les personnes à risque, et d améliorer les différentes modalités de sortie du patient. Une convention avec le CH de Bagnères-de-Bigorre concernant l activité de radiologie dans l établissement a été formalisée : 1 manipulateur radio diplômé assure des permanences 3 après midi par semaine. Les radios sont interprétées par le médecin radiologue du CH de Bagnères-de- Bigorre. Deux des ASH faisant fonction d aide soignante ont obtenu avec succès leur diplôme. Elles sont en poste actuellement dans l établissement. Une VAE est en cours pour la troisième ASH faisant fonction. Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Appréciation des experts-visiteurs Commentaires La convention avec l établissement hospitalier de Bagnères-de-Bigorre est effective. L agent qui faisait fonction de manipulateur en radiologie a été reconverti sur un autre poste. Il reste actuellement un seul agent qui doit bénéficier d une Validation des Acquis et de l Expérience (VAE). Cette action est en cours. 15/181

16 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 III Association des usagers à la procédure de certification Les usagers ont été associés aux références 2, 19, 20, 21 et 43. Leur participation à l élaboration de l auto-évaluation et à sa relecture a été effective. L implication des représentants des usagers dans la démarche qualité de l établissement est institutionnalisée et ils sont acteurs de la démarche. Ils représentent une force de proposition auprès de la direction et ils s impliquent dans plusieurs instances de l établissement (CLAN, CRUQ et conseil d administration). IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité La fiche navette de la MRIICE a été retournée sans que soient mentionnées d observations particulières. De leur côté, les experts-visiteurs ont pu constater, lors de la présentation par l établissement des fiches de synthèse sur la sécurité, que les recommandations préconisées par les organismes de contrôles étaient prises en compte (risque amiante, sécurité incendie, hygiène alimentaire, contrôle légionelle et diagnostic du réseau Eau Chaude Sanitaire). 16/181

17 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 PARTIE 2 CONSTATATIONS PAR CHAPITRE 17/181

18 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I CHAPITRE I POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT 18/181

19 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1a : Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la population en termes de soins et de prévention. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Documents d orientations stratégiques ou projet d établissement, approuvé ou en cours d approbation par l ARH, ou contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM). Prise en compte, dans les orientations stratégiques, du schéma régional de l organisation sanitaire (SROS) et le cas échéant, des autres schémas et programmes (schéma gérontologique, programmes régionaux d accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes en situation précaire, etc.). Données factuelles complémentaires sur les besoins de la population du territoire de santé ou du bassin d attraction, témoignant du souci de l établissement de répondre à des besoins spécifiques. A 19/181

20 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1b : Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Identification des domaines de partenariat. Constats Cotation du Formalisation de partenariats (conventions). A Participation de l établissement à un ou des réseaux de santé de son territoire. 20/181

21 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1c : La direction, les instances délibératives et consultatives et les responsables des secteurs d activité définissent et mettent en œuvre les orientations stratégiques. Éléments d appréciation (EA) Implication effective de la direction, des instances délibératives et consultatives et des responsables (administratifs, techniques, soignants et médicaux) dans la définition et la mise en œuvre des différents volets des orientations stratégiques. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Diffusion de l information sur les orientations stratégiques et leur mise en œuvre. A Déclinaison des orientations stratégiques sous la forme de projets par secteur d activité. 21/181

22 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1d : Les responsables pilotent leurs secteurs d activité en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Prévision des évolutions des secteurs d activité. A Organisation des activités des secteurs, notamment dans le cadre des partenariats définis par l établissement (organisation des secteurs, outils d évaluation de la charge de travail, définition des complémentarités, modalités de coordination, de régulation et de délégation, etc.). Choix des actions à mettre en œuvre dans les secteurs (identification du processus décisionnel, organisation de la diffusion des décisions, etc.). Motivation des personnels des secteurs d activité en favorisant leur adhésion et leur implication. 22/181

23 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Développement de démarches d évaluation et d amélioration des activités. 23/181

24 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 2 : La place du patient et de son entourage. 2a : Le respect des droits du patient est inscrit dans les priorités de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Prise en compte des droits du patient dans les orientations stratégiques, les différents documents institutionnels destinés aux patients (livret d accueil, formulaires d admission, etc.) ou relatifs au personnel (projet de service, règlement intérieur, contrat de travail, etc.). Organisation visant à la promotion du respect des droits du patient (secteur ou responsable chargé de la clientèle, commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, maison des usagers, affichage de la charte dans les secteurs d activité, etc.). Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du A Communication interne et sensibilisation des professionnels au respect des droits des patients. Actions favorisant l expression du patient et de son entourage. 24/181

25 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 2 : La place du patient et de son entourage 2b : Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Identification des sujets nécessitant une réflexion éthique. Débats ou réunions d équipe a posteriori sur les situations vécues posant un problème d éthique. B Sensibilisation des personnels aux questions éthiques. EN PARTIE Le personnel est sensibilisé aux questions d éthique et des formations sont prévues pour nourrir cette réflexion. Une EPP a été conduite pour l analyse des pratiques de mise en contention. En revanche, il n est pas trouvé de questions en relation avec l éthique dans les débats de la CME. 25/181

26 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 2 : La place du patient et de son entourage. 2c : La participation des représentants des usagers à la politique d amélioration des services rendus de l établissement est organisée. Éléments d appréciation (EA) Participation effective des usagers aux instances et à la vie de l établissement. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Participation des usagers aux démarches qualité. Prise en compte de l avis des usagers dans l amélioration du service rendu par l établissement. Constats Cotation du A 26/181

27 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3a : La politique des ressources humaines est formalisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Projet social concerté (ou document équivalent) élaboré en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Connaissance du projet social par les personnels. A Responsabilités dans la gestion des ressources humaines identifiées, définies et connues des personnels (au niveau de l établissement et des secteurs d activité). 27/181

28 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3b : Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Politique d anticipation qualitative des besoins en personnel. Politique d anticipation quantitative des besoins en personnel. A Outils et indicateurs de gestion prévisionnelle partagés à court, moyen et long terme. 28/181

29 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3c : L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Évaluation à périodicité définie des conditions de travail et risques professionnels. Plan d amélioration des conditions de travail. Programme concerté de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels. Programme concerté de prévention et de prise en charge des accidents touchant les professionnels (AES, irradiations, etc.). B Mise en œuvre de la politique vaccinale. Association des instances (CLIN et CHSCT) et réflexion sur les conditions de travail et les risques professionnels lors des opérations de construction et de réhabilitation. EN PARTIE EN PARTIE Le personnel de l établissement est suivi par le médecin du travail à l exclusion des praticiens. Le CLIN est associé pour les travaux de restructuration. Cependant, il n est pas systématiquement informé lors de travaux de moindre importance. 29/181

30 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3d : La politique des ressources humaines favorise la motivation des personnels. Éléments d appréciation (EA) Actions institutionnelles favorisant l adhésion et la participation des personnels (programme d intégration, communication, etc.). Actions conduites favorisant la motivation des personnels (intéressement, formation, promotion, gestion des carrières, conditions de travail, etc.). Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du A 30/181

31 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3e : Le dialogue social est organisé au sein de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Consultation des instances représentatives des personnels, à périodicité définie, sur les questions relevant de leur compétence, dans le respect de la réglementation. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Commissions ou groupes de travail des instances. Autres modalités prévues pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. A Suivi des thématiques abordées dans les instances et/ou avec les partenaires sociaux. 31/181

32 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 4 : La politique du système d information et du dossier du patient. 4a : La politique du système d information est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Prise en compte dans le schéma directeur du système d information (SI), des orientations stratégiques de l établissement. Connaissance et prise en compte des besoins des utilisateurs dans les projets du SI. Projets du SI définis, hiérarchisés et structurés en fonction des processus à optimiser et en recherchant l adhésion des professionnels concernés. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du A 32/181

33 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 4 : La politique du système d information et du dossier du patient. 4b : Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Politique formalisée du dossier du patient. Association des différents professionnels et instances à l élaboration de la politique du dossier du patient. Politique du dossier du patient favorisant la confidentialité, la fiabilité, l accessibilité, la sécurité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d activité. B Règles de constitution, de tenue, de communication et de conservation du dossier du patient. EN PARTIE Un guide de tenue du dossier patient papier est disponible ; les procédures d utilisation du dossier informatisé ne sont pas élaborées. 33/181

34 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 5 : La politique de communication. 5a : La direction et les responsables développent une politique de communication interne. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Politique de communication interne formalisée. Détermination des moyens de la politique de communication interne. Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre. Supports de communication témoignant de cette politique. Constats Cotation du A 34/181

35 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 5 : La politique de communication. 5b : La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Politique de communication externe formalisée. Détermination des moyens de la politique de communication externe. Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre. Supports de communication témoignant de cette politique. Constats Cotation du A 35/181

36 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 6 : La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques. 6a : La direction et les instances définissent les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques. Éléments d appréciation (EA) Politique formalisée d amélioration de la qualité et de gestion des risques. Implication de la direction, des instances et des professionnels de l établissement dans la définition de cette politique. Identification des responsables et définition de leurs missions (désignation, fiches de poste, coordination, etc.). Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du A 36/181

37 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 6 : La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques. 6b : L établissement définit et met en œuvre une politique d évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques. Éléments d appréciation (EA) Définition par la direction et les instances (en particulier la CME) de la politique d EPP dans le cadre de la politique qualité et gestion des risques. Déclinaison de cette politique d évaluation, selon les établissements, au niveau des projets de pôles ou de secteurs d activité. Promotion par la direction et les instances, du développement de l EPP (formation, mise à disposition de moyens, etc.). Suivi régulier par les instances du développement des programmes et des actions d EPP. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du A 37/181

38 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 7 : La politique d optimisation des ressources et des moyens. 7a : L établissement met en œuvre un dispositif permettant la maîtrise des coûts. Éléments d appréciation (EA) Dispositif de contrôle de gestion permettant de connaître les coûts par activité et par pôle ou secteur d activité. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Définition des responsabilités dans ce domaine. Constats Cotation du Communication des objectifs aux responsables des pôles ou secteurs d activité. Élaboration et diffusion de tableaux de bord par pôle ou secteur d activité. Analyse des données en fonction des objectifs et réajustement pour la maîtrise des coûts. A 38/181

39 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Référence 7 : La politique d optimisation des ressources et des moyens. 7b : La politique d investissement est optimisée. Éléments d appréciation (EA) Plan d investissement annuel et pluriannuel défini et actualisé en cohérence avec les orientations stratégiques ou projet d établissement. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Suivi et réajustement des réalisations selon les objectifs. A Politique d investissement visant à la mutualisation des équipements. 39/181

40 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre I Actions remarquées par les experts-visiteurs concernant le chapitre I Intitulé de l action Objectif Résultat L établissement a conduit des actions EPP plus nombreuses que celles exigées dans le cadre de la procédure et impliquant l ensemble des catégories professionnelles de l établissement : - Action EPP sur la Fonction bio nettoyage Améliorer l hygiène des locaux en impliquant dans une action d évaluation des pratiques professionnelles les ASH de l établissement. Cette EPP a été conduite jusqu à la mise en place d actions d amélioration et mesure des résultats. 40/181

41 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II CHAPITRE II RESSOURCES TRANSVERSALES 41/181

42 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8a : Le recrutement de l ensemble des personnels est organisé. Éléments d appréciation (EA) Politique de recrutement en lien avec les orientations stratégiques de l établissement. Identification des responsabilités des différents acteurs. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Mise en œuvre de procédures de recrutement. Utilisation de fiches et profils de poste. Constats Cotation du A 42/181

43 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8b : L accueil et l intégration des personnels sont assurés Éléments d appréciation (EA) Dispositif d accueil des personnels (livret d accueil du personnel, visite de l établissement, etc.). Dispositif d intégration des personnels (programme d intégration commun ou spécifique, tutorat, etc.). Suivi de ces dispositifs et réajustement, si nécessaire. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du A 43/181

44 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8c : La formation continue contribue à l actualisation et à l amélioration des compétences des professionnels. Éléments d appréciation (EA) Plan de formation, s appuyant sur quatre axes : orientations stratégiques de l établissement, orientations des secteurs d activité, besoins individuels, formations promotionnelles. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Association des acteurs à l élaboration du plan de formation. Mise en œuvre maîtrisée : recueil des besoins, s de priorisation, politique de choix et d achat de formations, etc. B Évaluation des dispositifs pédagogiques et de l impact en termes de compétence. EN PARTIE Un outil a été mis en place, mais son utilisation n a pas été pérennisée. 44/181

45 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8d : L évaluation des personnels est mise en œuvre. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Identification des qualifications et des compétences requises pour l exercice professionnel. Dispositif d évaluation régulière des compétences professionnelles, y compris médicales, dans tous les secteurs. EN PARTIE Le dispositif d évaluation concerne les personnels non médicaux titulaires et contractuels. Ce dernier n inclut pas le personnel médical. B Connexion avec la notation dans le public ou politique promotionnelle et d intéressement dans le privé. 45/181

46 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8e : La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles. Éléments d appréciation (EA) Disponibilité du dossier : procédures de constitution, mise à jour, accessibilité en temps réel, etc. Intégrité du dossier : procédures garantissant la fiabilité et l exhaustivité, existence d un système de contrôle, etc. Confidentialité du dossier : procédures d habilitation, formation du personnel, etc. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du A Sécurité du dossier : conditions de conservation et d archivage, etc. Appropriation des règles par les professionnels en charge de la gestion du personnel. 46/181

47 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques. 9a : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration. Éléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche qualité, en cuisine centrale ou chez le prestataire extérieur, sur l ensemble du circuit allant de la réception des marchandises à la distribution des repas au patient : - démarche HACCP ; - procédures décrivant toutes les étapes de la distribution ; - respect des règles d hygiène par les personnels chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains, etc.) ; - réalisation d audits internes. Appréciation positive des services vétérinaires ou prise en compte de leurs recommandations. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) EN PARTIE Constats La prise en compte des recommandations des services vétérinaires est effective, mais les rénovations des locaux listés par la DSV n ont pas encore été conduites. Cotation du B Mesures prises pour les patients à risque (aplasie médullaire, biberonnerie, etc.). Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs permettant de répondre aux attentes des patients. 47/181

48 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques. 9b : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Certification externe ou démarche d assurance qualité (procédures, formation des professionnels, audits, démarche d analyse des risques de contamination microbiologiques (RABC) que le traitement du linge soit effectué en interne ou externalisé) : - protocoles sur le tri du linge (circuit propresale, tenue du personnel, lavage des mains, etc.) ; - protocoles sur le circuit du linge (séparation propre-sale, ascenseur séparé, local spécial dans les secteurs d activité, etc.) ; - contrôle du traitement du linge (production, lingerie) à périodicité définie, avec communication des résultats. NON Le circuit du linge sale est organisé. Quelques protocoles sont disponibles concernant en particulier le tri du linge. Cependant, la démarche qualité n est pas aboutie : les experts ont constaté de nombreuses manipulations du linge propre non filmé. En lingerie relais, le linge est stocké à l air libre. Dans un service, les experts-visiteurs ont pu repérer la présence de linge propre sur un chariot de nursing à côté de sacs à linge sale. De même, au niveau des services, l armoire à linge propre est placée loin de toute surveillance et n est pas fermée à clé. Ces dysfonctionnements ne permettent pas de garantir la non-contamination du linge propre destiné aux patients et aux personnels. C Mesures prises pour les patients à risque. Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs. 48/181

49 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques. 9c : La continuité des soins, la dignité, la confidentialité, l hygiène et la sécurité sont assurées à l occasion du transport du patient. Éléments d appréciation (EA) Organisation de la fonction transport (interne et externe). Dispositif de coordination de la fonction transport avec les secteurs d activité. Respect des droits des patients (dignité, confidentialité des informations, etc.). Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Respect des règles d hygiène et de sécurité. Formation adaptée des professionnels dédiés au transport. Constats Cotation du A 49/181

50 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques 9d : Les approvisionnements des secteurs d activité sont assurés. Éléments d appréciation (EA) Recueil des besoins selon un calendrier établi (prise en compte du développement de l activité et des normes de sécurité). Association des personnels utilisateurs aux achats les concernant. Procédures d approvisionnement à périodicité définie (commande, réception, relance et gestion des stocks). Procédure d approvisionnement pour les cas d urgence. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du A 50/181

51 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES Référence 10 : Le management de la qualité. 10a : L écoute des patients est organisée. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Organisation de l écoute du patient (recueil et analyse des besoins et attentes, dispositif d écoute spécifique, mise en œuvre de la CRU, etc.). Responsables identifiés et missions définies. Communication sur le dispositif mis en œuvre à destination des patients et des acteurs de l établissement (informations sur le livret d accueil, affiches, etc.). A Réponses apportées aux attentes des patients. 51/181

52 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 10 : Le management de la qualité. 10b : Le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Programme d amélioration continue de la qualité formalisé. Objectifs déterminés en cohérence avec la politique qualité et les résultats des évaluations internes et externes. Méthodes, actions, indicateurs et échéancier définis pour la mise en œuvre et le suivi du programme. EN PARTIE Le programme intègre dans sa mise en œuvre un respect méthodologique, une définition d actions d amélioration et l élaboration d un échéancier de réalisation. Cependant, les indicateurs ne sont pas définis pour apprécier le suivi du programme. B Communication sur le programme et ses objectifs. 52/181

53 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 10 : Le management de la qualité. 10c : La formation des professionnels à la qualité est assurée. Éléments d appréciation (EA) Recueil des besoins en formation qualité (adéquation des axes de formation au programme qualité). Plan de formation à la qualité (professionnels concernés, caractère obligatoire de la formation, fréquence, contenu des formations, etc.). Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du A Mise en œuvre des formations. 53/181

54 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 10 : Le management de la qualité. 10d : Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé. Éléments d appréciation (EA) Organisation pour le déploiement des démarches qualité dans les secteurs d activité (plans d actions par secteur, référents qualité, etc.). Accompagnement méthodologique des acteurs des secteurs d activité à la démarche qualité et aux outils qualité. Mise en œuvre de démarches qualité dans les différents secteurs. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du A Participation des professionnels aux actions conduites. 54/181

55 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 10 : Le management de la qualité. 10e : La gestion documentaire est assurée. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Dispositif de gestion documentaire. Connaissance par les professionnels du dispositif. EN PARTIE Le dispositif de gestion documentaire sur support papier est connu des professionnels, mais ces derniers ne maîtrisent pas encore l accès par intranet à la gestion documentaire mise en ligne. B Accessibilité aux documents. 55/181

56 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 11 : La gestion des risques. 11a : L établissement recense et utilise toutes les sources d information dont il dispose concernant les risques. Éléments d appréciation (EA) Organisation du recensement des informations sur les risques. Responsabilités définies pour le recensement des informations. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Veille réglementaire relative à la sécurité. Constats Cotation du A 56/181

57 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 11 : La gestion des risques. 11b : La gestion des risques est organisée et coordonnée. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Structure de coordination des risques (COVIRIS, cellule de gestion des risques ou équivalent, etc.). Responsabilités définies sur les domaines de risques (référents, vigilants, etc.). Démarche structurée d identification et d analyse des risques a priori (secteurs à risque, risques professionnels, etc.). Démarche structurée d identification, de signalement et d analyse des incidents et accidents survenus. Définition d un programme global de gestion des risques. A 57/181

58 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 11 : La gestion des risques. 11c : Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter. Éléments d appréciation (EA) Hiérarchisation des risques (outils, grille de criticité, etc.). Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Formalisation des conduites à tenir en cas d incident ou accident. Mise en œuvre d actions de réduction des risques. A Association des instances et professionnels à l élaboration et à la mise en œuvre du programme d actions de réduction des risques. 58/181

59 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 11 : La gestion des risques. 11d : La gestion d une éventuelle crise est organisée. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Identification d une cellule de crise (responsables, rôles, etc.). Définition des circuits d alerte. B Information des professionnels. EN PARTIE Les personnels sont informés de l existence de dispositions pour la gestion d une éventuelle crise. Néanmoins, le niveau d information se limite à la connaissance de leur mise à disposition de l établissement, les modalités opérationnelles n étant connues que des responsables. 59/181

60 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 11 : La gestion des risques. 11e : L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Plan blanc formalisé et actualisé. Plans spécifiques sur les risques exceptionnels pour lesquels l établissement est concerné. Formation des professionnels. Constats Cotation du A Exercices de simulation. Modalités de communication interne et externe. 60/181

61 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II 12a : La traçabilité des produits de santé est assurée. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Identification des produits de santé à tracer. Définition des responsabilités des différents professionnels. Information des professionnels. A Mise en œuvre de la traçabilité. 61/181

62 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 12b : Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Constats Cotation du Organisation pour répondre à une alerte sanitaire descendante (responsabilités définies, réception, transmission, décision, mise en œuvre). Organisation pour procéder à une alerte sanitaire ascendante (responsabilités définies, déclaration, analyse, information, etc.). B Permanence du dispositif (24 heures/24). Connaissance par les professionnels de l organisation mise en place. EN PARTIE L organisation mise en place est connue des professionnels de jour. Cependant, la nuit et les dimanches et jours fériés, les experts ont constaté que le report du fax sur le téléphone n est pas connu de tous les professionnels. 62/181

63 HAS/Rapport de certification 2 e procédure V2007 Chapitre II Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 12c : La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée. Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON, NA) Coordination des vigilances assurée. Intégration des vigilances dans le programme global de gestion des risques. Partage de l information et des méthodes. Constats Cotation du A 63/181