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1 L accompagnement d une situation complexe MAIA de Saint-Quentin Assise régionale du sanitaire et du médico-sociale APF FEHAP : 2 ème édition : Quelle coordination des acteurs dans les parcours de vie? 1 Mme VENET, Pilote de la MAIA de Saint-Quentin

2 Qu est ce qu un dispositif MAIA? Mesures du Plan National Alzheimer ARS veille et accompagne à la mise en œuvre du déploiement des MAIA Acronyme: Méthodologie ou Missions pour l Autonomie et l Intégration des Personnes Agées Dépendantes Enjeu: Réduire les difficultés rencontrées par les personnes âgées et leurs familles face à une multitude de services présents sur les territoires mais insuffisamment articulés et n aboutissant pas à une prise en charge coordonnée 2

3 Schéma des 3 mécanismes de la MAIA 3

4 Hôpital aigu Ressources Alz Réseaux Bénévoles SSR Association malades Inf Libéraux outils Med Libéraux Pilote Les Gestionnaires de cas ou Référents de proximité Aides à dom Prof de santé libéraux Accueil de Jour Services sociaux CLICs 4 SSIAD HAD Mairies

5 «Toute prise en charge globale est complexe. Une situation complexe imbrique plusieurs problèmes (biomédicaux, psycho relationnels, socioculturels, éthiques ) reliés entre eux et avec l environnement, relativement simples à première vue, mais qui ne peuvent se résoudre individuellement sans affecter les autres». Edgard MORIN (sociologue et philosophe). 5

6 Une situation complexe Plus de 60 ans ou entre 55 et 60 ans avec maladie neuro dégénérative Arrondissement de Saint Quentin Souhait d un maintien à domicile La personne présente : des troubles psycho-comportementaux affectant la vie quotidienne un contexte sanitaire perturbé et affectant la vie quotidienne Un contexte familial inadapté Un contexte environnemental (humain/matériel) difficile Facultatif : un contexte social difficile 6

7 Cas concret (qui?): Couple avec 2 enfants: Mme P, 85 ans M P, 92 ans Alain Frédéric hospitalisée suite à un AVC. Troubles de la mémoire Perte d autonomie. GIR 2 Maladie d Alzheimer Surdité Incapacité à gérer Perte d autonomie, GIR 3 Limite intellectuelle Addiction Logement insalubre : matériel vétuste, trous dans le toit, branchements électriques dangereux, présence d animaux inadaptés Cellule familiale inapte Incapacité à se prendre en charge : Problème de gestion financière et administratif, impayés, dettes 7

8 Processus d accompagnement Demande d accompagnement Provenant d un professionnel Coresponsabilité des partenaires autour du parcours de soins et de services de la personne Primo évaluation, Validation des critères d inclusion Puis accompagnement par le référent de proximité 8

9 Cas concret (Demande d accompagnement): Interpellation de la MAIA par le CLIC Signalement non abouti Maintien de l hospitalisation de Mme P tant que le logement reste inadapté Partenaires en difficulté : Conseillère sociale de la MSA => difficultés dans les ouvertures de droit Assistante sociale de l UTAS => mise en échec des démarches SSIAD => mise en échec des interventions Centre Hospitalier => maintien de Mme P en hospitalisation (engorgement CH) Concertation avec les différents partenaires : Qui fait quoi? Quelles difficultés? Détermination des objectifs Répartition des actions en fonction des missions des partenaires 9

10 Le référent de proximité Evalue l ensemble des besoins Ecoute et entend Répond aux questions Coordonne et se concerte avec les partenaires intervenants dans le parcours de vie Respecte les choix de vie Prend le temps de Accompagne dans les changements Accompagne les aidants 10

11 Cas concret (Primo évaluation puis accompagnement ): Etablir une relation de confiance Présence régulière auprès des personnes ( écoute attentive des besoins, stimulation et accompagnement du fils aux démarches => faire avec mais pas à la place de même si cela prend du temps) Échange et comptes rendus réguliers des avancées avec les partenaires Accompagnement dans les rendez vous (spécialiste, banque,,,) Mobilisation de nouveaux partenaires pour accompagner les personnes (Mairie, ARS, Aisne Habitat ) 11

12 La coresponsabilité entre partenaires Echanges avec le médecin traitant, Pivot de la prise en charge Accompagnement chez les spécialistes, comptes rendus de suivi, mise en place des actions Coordination et intégration des professionnels, des partenaires sanitaires pour fixer les objectifs et les actions à renforcer ou à mettre en place => Concertation clinique si nécessaire (interventions, rythme des interventions, langage commun auprès de la personne ) Concertation avec les partenaires sociaux et médico-sociaux pour répartir et organiser les actions à effectuer (gestion administratif, financier, prestations à l aide humaine ) Liaison Domicile Institutions Sanitaires lors des hospitalisations avec les services, les médecins et les services sociaux Travail partenarial avec les structures d accueil : Anticipation du devenir Mise en place de répit pour les aidants par un travail de lien avec les structures et associations existantes 12

13 Cas concret (Coresponsabilité des acteurs): Actions réalisées : Changement de logement pour toute la famille, du matériel médical adapté Retour à domicile de Mme P Mise en place de l APA, d aide humaine pour le couple Mise en place d un SSIAD Changement de médecin traitant en lien avec le nouveau lieu de vie Mise en place du portage de repas Demande de mise sous protection pour le couple Mise en place de l hopital de jour pour M Rencontres et suivi avec la conseillère bancaire Ouverture des droits, mise à jour des démarches administratifs (aide humaine administrative) Demande d aides financières au niveau des caisses de retraite 13 Actions à poursuivre : Mise à jour des dettes financières et continuité dans les démarches administratifs Suivi sanitaire Anticipation du devenir Mise en place de lien social pour Alain

14 Merci de votre attention 14

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