Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information.

Transcription

1 FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION TYPE D OPERATION DU PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT RURAL DE LA REGION AUVERGNE SOUTIEN AUX OPERATIONS D AMENAGEMENT ET DE MISE EN VALEUR DANS UNE DEMARCHE D EXCELLENCE PATRIMONIALE ET TOURISTIQUE Cette demande d aide une fois complétée constitue, avec l ensemble des justificatifs joints par vos soins, le dossier unique de demande d aide pour l ensemble des financeurs publics potentiels. Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. Cadre réservé à l administration N de dossier OSIRIS : Date de réception : / / Date de réception dossier complet : / / AIRE APPEL A PROJETS Veuillez transmettre deux originaux au guichet unique (Région Auvergne Où faire parvenir votre dossier? Service FEADER) accompagnés d un support numérique (CD ou clé USB) et conserver un exemplaire. Intitulé du projet (à compléter par le demandeur) Catégorie d appel à projets (à compléter par le demandeur) DE DEMANDE DE SUBVENTION IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Catégorie 1 : excellence patrimoniale Catégorie 2 : patrimoine de caractère Catégorie 3 : patrimoine remarquable N SIRET : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises VOTRE STATUT JURIDIQUE : Collectivité territoriale Groupement de communes Syndicat mixte Association loi 1901 Propriétaires privés (patrimoine remarquable catégorie 3) Autres, préciser VOTRE RAISON SOCIALE : NOM du représentant légal : Prénom du représentant légal : _ Sa qualité : NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : Fonction : Page 1/8 Date mise à jour : 15/07/2015

2 COORDONNEES DU DEMANDEUR Adresse : permanente du demandeur Code postal : : Commune : Téléphone portable professionnel : N de télécopie : Courriel : COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. Le Service FEADER de la Région Auvergne connaît ce(s) compte(s) et en possède le(s) RIB. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide et joindre un RIB : IBAN - Identifiant international de compte bancaire BIC - Code d'identification de la banque DESCRIPTIF DU PROJET Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : veuillez joindre obligatoirement un RIB. CARACTERISTIQUE DE VOTRE PROJET Présentation résumée du projet 1 Intitulé, contexte, programme global d aménagement en particulier dans le cas d un projet faisant l objet de plusieurs tranches, objectifs, une dizaine de lignes. 2 Rubrique à renseigner dans les cas. Le demandeur devra également compléter l annexe note technique de présentation du projet. Page 2/8 Date mise à jour : 15/07/2015

3 Nature du projet : Commune où sera réalisée l opération : Nombre d habitants de la commune où sera réalisée l opération : Nombre de sites ou de monuments protégés (classés ou inscrits à l inventaire des Monuments Historiques) : Lesquels? (précis si monument classé ou inscrit) : Label national (préciser) : Obtenu non classement temporaire Appartenance à un réseau de villes et villages : Oui Non Si oui, lequel? : Travaux inscrits dans un programme global d aménagement : Oui Non Pour la 3 ème catégorie : Opération inscrite dans un diagnostic patrimonial : Oui Non (à minima intercommunal) Travaux inscrits dans un programme global : Oui Non CRITERES DE SELECTION Tout projet déposé dans le cadre d une demande d aide au titre du FEADER sera examiné sur la base de critères de sélection. Ces critères vous sont précisés dans le cahier des charges de l appel à projets ainsi que dans la notice d information relative au présent formulaire. Aussi, nous vous invitons à en prendre connaissance avec la plus grande attention afin de pouvoir renseigner l ensemble des informations nécessaires à l examen de votre demande. Page 3/8 Date mise à jour : 15/07/2015

4 CALENDRIER ET DEPENSES PREVISIONNELLES DU PROJET Date prévisionnelle de début de projet* : / Date prévisionnelle de fin de projet*: / Il s agira par exemple de la date de début ou de fin de travaux ou d une prestation. Description de la dépense (1) Identifiant du justificatif (2) Poste de dépenses (3) Montant présenté HT TOTAL HT (1) Nature de la dépenses précisée sur le devis ou dans le marché public (2) Information sur le justificatif joint et qui permet de l identifier (ex : n de devis, de marché ) (3) Les postes de dépenses (catégorie 1) à renseigner obligatoirement sont les suivants : Investissement Assainissement (inéligible) Réseaux d eau (inéligible) Etude préalable à l élaboration d un programme global et pluriannuel d aménagement Maitrise d œuvre Page 4/8 Date mise à jour : 15/07/2015

5 PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL Financeurs sollicités Montant sollicité en Montant obtenu en Montant des aides sollicitées via cette demande Financeurs sollicités : ETAT REGION DEPARTEMENT FEADER Montant des aides sollicitées via une autre demande : Financeurs (précisez) : Sous-total financement public (a) Sous-total contributions privées (b) Emprunt (c) Auto-financement (d) TOTAL général = a + b + c + d Le total général doit être égal au coût global du projet de la rubrique dépenses prévisionnelles. Page 5/8 Date mise à jour : 15/07/2015

6 ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR Veuillez cochez l ensemble des cases ci-dessous : Je demande (nous demandons) à bénéficier des aides au titre du dispositif «Soutien aux opérations d aménagement et de mise en valeur dans une démarche d excellence patrimoniale et touristique» J atteste (nous attestons) sur l honneur : - l exactitude des renseignements fournis dans cette demande et les pièces jointes, - ne pas avoir commencé l exécution de ce projet avant la date de dépôt de la demande d aide (le commencement se détermine à compter du premier acte juridique qui lie le bénéficiaire de l aide au fournisseur ou à l entreprise : bon de commande, devis signé, premier virement quel qu en soit le montant, engagement écrit ), - ne pas avoir sollicité des aides autres que celles indiquées sur ma demande sur le même projet et les mêmes investissements, - être à jour de mes obligations fiscales, - être à jour de mes obligations sociales, - avoir pris connaissance des informations présentées dans la notice d information qui accompagne ce formulaire, notamment des points de contrôle, - avoir pris connaissance que ma demande d aide fera l objet d une sélection via un appel à projets et pourra être rejetée au motif que le projet ne répond pas aux priorités ou aux critères définis régionalement et/ou au motif de l indisponibilité des crédits affectés à cette mesure, - être en conformité avec le code de la commande publique, - avoir pris connaissance que ma demande sera considérée comme rejetée en l absence de réponse de l autorité compétente au-delà du délai de 6 mois à compter de la date de l accusé de réception de mon dossier complet, Je m engage (nous nous engageons), sous réserve de l attribution de l aide : - à réaliser l opération pour laquelle l aide est sollicitée, - à informer le service FEADER de la Région Auvergne de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements ou du projet, - le cas échéant, à fournir les copies de documents de consultation dans le cadre de la commande publique, - à permettre / faciliter l accès à ma structure aux autorités compétentes chargées des contrôles pour l ensemble des paiements que je sollicite pendant les 5 années qui suivent le paiement final de l aide, - à détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif permettant de vérifier la réalisation effective de l opération, demandé par l autorité compétente, pendant dix années à compter du paiement final de l aide, - à ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés dans le tableau «financement du projet», - à informer le public du soutien apporté par l Union Européenne (FEADER) dans le cadre de ce projet selon les modalités de publicité qui seront définies dans la décision d octroi de l aide conformément au règlement UE n 808/2014 du 17 juillet / Page 6/8 Date mise à jour : 15/07/2015

7 / Je suis informé(e) (nous sommes informés) que : - cette demande préalable ne vaut pas obtention de subvention, - en cas d irrégularité ou de non-respect de mes (nos) engagements, je devrai rembourser les sommes perçues, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur, - conformément au règlement communautaire n 1306/2013 du 17 décembre 2013 et aux textes pris en son application, l Etat est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide Feader ou Feaga. Dans ce cas, mon (notre) nom (ou ma raison sociale), ma commune et les montants d aides perçus par mesure resteraient en ligne sur le site internet du Ministère en charge de l agriculture pendant 2 ans. Ces informations pourront être traitées par les organes de l Union Européenne et de l Etat compétents en matière d audit et d enquête aux fins de la sauvegarde des intérêts financiers de l Union. Conformément à la loi informatique et libertés n du 6 janvier 1978, je bénéficie d un droit d accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant, - l'ensemble des informations recueillies dans le présent formulaire font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion de mon dossier de demande d'aide. Les destinataires des données sont l'agence de services et de paiement (ASP) et la Région Auvergne. Conformément à la loi informatique et libertés n du 6 janvier 1978, je bénéficie d'un droit d'accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant. Si je souhaite exercer ce droit je bénéficie d'un droit d'accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant. Si je souhaite exercer ce droit et obtenir communication des informations me concernant, je peux m'adresser au Service FEADER de la Région Auvergne dont l adresse est : Service Autorité de gestion FEADER Pôle Agriculture et développement rural DGA DEAA 59 boulevard Léon Jouhaux CS CLERMONT-FERRAND Cedex 2 Fait à le / / Signature du demandeur, précédée du nom et prénom du signataire et du cachet de l organisme : (du représentant légal) Afin de faciliter mes démarches auprès de l administration, j autorise (nous autorisons) je n autorise pas (nous n autorisons pas) (2) l administration à transmettre l ensemble des données nécessaires à l instruction de ce dossier à toute structure publique chargée de l instruction d autres dossiers de demande d aide ou de subvention me concernant. (2) Dans ce cas, je suis informé qu il me faudra produire l ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande d aide. Toutefois, cette option ne fait pas obstacle aux contrôles et investigations que l'administration doit engager afin de procéder aux vérifications habituelles découlant de l'application des réglementations européennes et nationales. Page 7/8 Date mise à jour : 15/07/2015

8 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE Pièces Catégorie de projet concernée Pièce jointe Pièce déjà fournie à l administration Sans objet a) pour les demandeurs Exemplaire original de cette demande d aide complété, daté et signé Pièces justificatives des dépenses prévisionnelles (devis, attestations, ) Relevé d identité bancaire Annexe 1 : Formulaire de confirmation du respect des règles de la commande publique complété, daté et signé Annexe 2 : note technique de présentation du projet Catégories 1 et 2 Attestation d adhésion à un label national Catégories 1 et 2 Attestation d adhésion à un réseau de villes et villages Catégorie 2 Diagnostic patrimonial (à minima intercommunal) et plan d actions de médiation et de valorisation autour du patrimoine sélectionné b) pour une collectivité ou un établissement public Délibération de l organe compétent approuvant le projet et le plan de financement et autorisant le maire ou le président à solliciter la subvention Catégorie 3 c) pour une association Récépissé de déclaration en préfecture ou publication au JO Statuts de la structure associative approuvés Délibération de l organe compétent approuvant le projet et le plan de financement et autorisant le président à solliciter la subvention Les derniers comptes annuels approuvés, accompagnés du rapport d activités et du rapport du commissaire aux comptes lorsqu elle est dans l obligation légale d y recourir Pour les organismes soumis au code des marchés publics Dans la mesure où il y a eu passation de marché(s) public(s), copies des documents de procédure relatives au(x) marché(s) public(s) Tous (si l aide publique totale est supérieure à ) Page 8/8 Date mise à jour : 15/07/2015