Rapport d intervention

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1 Rapport d intervention EN Nom et adresse du destinataire N du rapport N du dossier d intervention CAMBIOR INC (MINE BOUCHARD-HEBERT) I RANG DES PONTS CLERICY QUEBEC J0Z1P0 N Éta ou ENL N de chantier N région 31 Adresse du lieu de travail Année mois jour heure minute Début de l intervention RANG DES PONTS CLERICY QUEBEC J0Z1P0 Heures Durée de l intervention minutes Adressé à : N de téléphone Référence Nom de l intervenant N de l intervenant Oui Non Visite MENARD MARCEL X Rapport RAPPORT DISTRIBUÉ À: M., DIRECTEUR EMPLOYEUR M. COMITE DE SANTE ET DE SECURITE M., REP. DES TRAV. M. NOEL SAVARD, DIR. REG. M. PAUL-ARTHUR DICKEY, SPEC. P.I. M. GERALD LEVESQUE, D.S.S. M. SIMON BONIN, DIR. P.I. M. GORDON PERREAULT, SERV. PROG. M. PIERRE MORIN, CORONER EN CHEF M. MARC FOURNIER, CENTRE DE DOC. M. HENRI COTE DIRECTEUR DE LA SANTE PUBLIQUE

2 RAPPORT D'ENQUETE D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE DE L'ABITIBI-TÉMISCAMINGUE Accident mortel survenu à un travailleur le 16 mai 1996, vers 11 h 45 chez Cambior inc., projet Audrey, Mine Bouchard-Hébert situé à environ 30 km de Rouyn-Noranda, près du village de Cléricy. 2 de 17

3 TABLE DES MATIÈRES 1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L'ACCIDENT 1.1 Sommaire Date et heure approximatives de l'accident Les victimes DESCRIPTION GÉNÉRALE 2.1 Description de l'activité principale de l'établissement Présentation de l'organisation en santé et sécurité du travail 9 3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 Description de l'activité impliquée lors de l'accident Description du lieu de travail L'ACCIDENT 4.1 Chronologie de l'accident Constatations et informations recueillies Énoncé et analyse des causes possibles L'usure sur l'ensemble cage-skip Un matériel rigide utilisé pour actionner l'interrupteur de sécurité Un dispositif de sécurité situé à la trémie de déchargement non conforme à la réglementation Facteur contributif relié au milieu de travail de 17

4 5. CONCLUSION 5.1 Causes retenues Références ANNEXES Annexe A : Schéma du loquet Annexe B : Schéma des ensembles cage-skip dans le puits Annexe C : Schéma de la cage-skip Annexe D : Photos Annexe E : Liste des témoins Annexe F : Rapport d'enquête - conjointe Annexe G : Rapport Wabi Iron Steel Corp. Annexe H : Croquis de l'accident 16 mai de 17

5 1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L'ACCIDENT 1.1 Sommaire Six personnes remontent à la surface dans la cage d'une machine d'extraction, compartiment numéro 1 du puits. Cinq travailleurs subissent des blessures multiples alors qu'un autre fait une chute mortelle dans le puits lorsqu'il est éjecté par l'arrêt soudain de l'ensemble cage-skip provoqué par le coincement de celle-ci dans le compartiment. 1.2 Date et heure approximatives de l'accident Le 16 mai 1996, vers 11 h Les victimes Le travailleur décédé : Nom M."A" Sexe masculin Âge Fonction habituelle surintendant électrique Expérience dans cette fonction 12 ans Années à l'emploi de cette entreprise 12 ans ( ) Allégeance syndicale Numéro du dossier d'indemnisation Employeur Numéro d'établissement Cambior inc., projet Audrey, Mine Bouchard- Hébert 596, rang des Ponts Cléricy QC J0Z 1P0 : ETA 5 de 17

6 Les travailleurs blessés : Nom Sexe Âge Fonction habituelle Expérience dans cette fonction Années à l'emploi de cette entreprise Allégeance syndicale Numéro du dossier d'indemnisation Employeur Numéro d'établissement Nom Sexe Âge Fonction habituelle Expérience dans cette fonction Années à l'emploi de cette entreprise Allégeance syndicale Numéro du dossier d'indemnisation Employeur Numéro d'établissement M."B" masculin géologue contractuel 3 ans 2 1/2 ans (chez Cambior) Cambior inc., projet Audrey, Mine Bouchard- Hébert 596, rang des Ponts Cléricy QC J0Z 1P0 : ETA M."C" masculin étudiant 3 jours 3 jours Cambior inc., projet Audrey, Mine Bouchard- Hébert 596, rang des Ponts Cléricy QC J0Z 1P0 : ETA 6 de 17

7 Nom M."D" Sexe masculin Âge 2 Fonction habituelle contremaître sous terre Expérience dans cette fonction 6 mois Années à l'emploi de cette entreprise 1 an Allégeance syndicale Numéro du dossier d'indemnisation Employeur Cambior inc., projet Audrey, Mine Bouchard- Hébert 596, rang des Ponts Cléricy QC J0Z 1P0 Numéro d'établissement : ETA Nom Sexe Âge Fonction habituelle Expérience dans cette fonction Années à l'emploi de cette entreprise Allégeance syndicale Numéro du dossier d'indemnisation Employeur Numéro d'établissement M."E" masculin mécanicien 14 ans 1 1/2 an (à la Mine Bouchard-Hébert) Cambior inc., projet Audrey, Mine Bouchard- Hébert 596, rang des Ponts Cléricy QC J0Z 1P0 : ETA 7 de 17

8 Nom Sexe Âge Fonction habituelle Expérience dans cette fonction Années à l'emploi de cette entreprise Allégeance syndicale Numéro du dossier d'indemnisation Employeur Numéro d'établissement M."F" masculin étudiant (aide-géologue) 4 mois 4 mois (chez Cambior) Cambior inc., projet Audrey, Mine Bouchard- Hébert 596, rang des Ponts Cléricy QC J0Z 1P0 : ETA 8 de 17

9 2. DESCRIPTION GÉNÉRALE 2.1 Description de l'activité principale de l'établissement La Mine Bouchard-Hébert est un établissement situé à Cléricy et exploite un gisement de cuivre et de zinc depuis Cette mine souterraine opère aussi une usine de traitement du minerai. 2.2 Présentation de l'organisation en santé et sécurité du travail L'entreprise a élaboré un programme de prévention propre à son établissement. Elle dispose aussi d'un personnel cadre qui s'occupe des questions touchant la santé et la sécurité. Un comité paritaire de santé et de sécurité se réunit une fois par mois et aussi pour des réunions spéciales. Les membres du comité de santé et de sécurité (travailleurs) exercent aussi la fonction de représentant à la prévention; ils effectuent régulièrement l'inspection des lieux de travail et enquêtent sur les événements qui ont causé ou auraient été susceptibles de causer des accidents. 3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 Description de l'activité impliquée lors de l'accident Vers 11 h 50, le transporteur cage-skip partait du 8e niveau vers la surface, service de montée du personnel sur l'heure du midi. 3.2 Description du lieu de travail Le transporteur cage-skip se situe dans le compartiment numéro 1 du puits, entre la surface et le fond. Ce transporteur est composé de deux parties, d'une cage et d'un skip qui sont reliés par un dispositif d'attelage. Le skip est situé au-dessus de la cage. Cette dernière sert à transporter les travailleurs à leurs endroits de travail situés à différents niveaux. Le skip sert à transporter le minerai du point de soutirage vers la surface. Cet appareil circule dans le puits maintenu à un câble d'acier d'en- 9 de 17

10 viron 5,1 cm de diamètre et est maintenu dans sa trajectoire par des guides qui sont alignés pour laisser un espace suffisant afin que la cage-skip ne vienne pas en contact avec le boisage. 4. L'ACCIDENT 4.1 Chronologie de l'accident Vers 10 h 30, quatre travailleurs effectuent l'installation d'une pompe dans le fond du puits, les travailleurs (encageur et électricien), MM. "G" et "A", remontent au point de chargement; l'encageur signale à l'opérateur du treuil que le skip du compartiment numéro 2 est libéré; celui-ci peut effectuer son balancement. Le préposé à la plate-forme téléphone à l'opérateur du treuil et lui demande d'arrêter la cage-skip à la surface pour y charger un réservoir de carburant (diesel). A ce moment, la cage-skip, dans le compartiment numéro 1, se trouve dans la partie supérieure du chevalement à la trémie de déchargement. L'opérateur du treuil s'exécute mais lorsqu'il redescend celle-ci, les plaques qui actionnent les interrupteurs de sécurité font contact et déclenchent l'alarme sonore dans la salle du treuil; de plus, une lumière rouge indique que la porte du skip n'est pas bien enclenchée. Il remonte et redescend à trois ou quatre reprises, jusqu'à ce que les signaux lui indiquent que le tout est normal. Ce faisant, l'opérateur doit quitter son poste à chaque reprise et neutraliser l'alarme sonore et la lumière rouge en appuyant sur un bouton. La cage descend ensuite à la recette du puits, le préposé à la plate-forme charge alors le réservoir à carburant (diesel) et libère la cage-skip, compartiment numéro 1. L'opérateur descend l'ensemble cage-skip à vitesse réduite de 4 mètres à la seconde. Le skip, compartiment numéro 2, arrive à la surface, le préposé à la plate-forme enlève la pompe qui est sous le skip du compartiment numéro 2, la cage revient au 8e niveau et M. "G" sort le réservoir de la cage. Celle-ci est alors préparée pour la remontée du personnel, ensuite elle est retournée au point de chargement pour remonter deux travailleurs au 8e niveau. De retour au 8e niveau, trois personnes embarquent; l'électricien indique qu'il a oublié ses outils au point de chargement. La cage redescend au point de chargement et remonte au 8e niveau où un 10 de 17

11 contremaître embarque. Le préposé à la cage signale la surface et demeure au 8e niveau. La cage quitte le 8e niveau vers la surface, rendue à la hauteur du cadre de boisage numéro 159, la porte du skip fait contact avec la poutre longitudinale et arrache du bois sur une distance de 45 mètres, s'immobilise au cadre de boisage numéro 141. Sous la force de l'impact, cinq personnes sont blessées et demeurent dans la cage et une autre est éjectée à l'extérieur et fait une chute mortelle de 365 mètres dans le puits. 4.2 Constatations et informations recueillies À notre arrivée à la mine Bouchard-Hébert vers 13 h 10, les opérations de sauvetage sont en cours. Celles-ci se font de façon bien ordonnée. Nous nous sommes rendus à la salle de treuil où sont présents : M. "H", opérateur de treuil, M. "I", opérateur stagiaire, et M. "J", opérateur remplaçant. Nous avons vérifié les registres et interrogé les opérateurs. Monsieur "H" nous déclare qu'après avoir reçu le signal 2-2, il a commandé le treuil vers la surface. Il reçoit alors un appel téléphonique de M. "K" lui demandant d'arrêter le prendre au 6e niveau pour le remonter à la surface. Monsieur "H" a reprogrammé le treuil pour le 6e niveau -- cette façon de faire est contraire au Règlement sur la santé et la sécurité du travail dans les mines (R-2.1, r.19.1), article 276, qui stipule : 276. «Après avoir reçu un signal d'exécution, l'opérateur de la machine d'extraction ne doit pas interrompre l'opération demandée après avoir commencée, à moins qu'il reçoive un signal d'arrêt ou lorsque l'opération peut mettre en danger la santé et la sécurité des travailleurs.» À ce moment, la cage-skip circule à environ 5,6 mètres par seconde. Tout à coup, un bruit et des étincelles proviennent du câble et du tambour du treuil. Monsieur "H" met la manette au neutre et la cage-skip s'arrête à 1 180,2 mètres sur l'indicateur de la console du treuil, alors que l'arrêt est programmé pour 999,8 mètres (6e niveau). Monsieur "H" nous déclare qu'avant l'accident, vers 11 h 45, il y a eu des manoeuvres dans le puits, soit d'accrocher la pompe 11 de 17

12 sous le skip dans le fond du puits, se déséquilibrer (balancer), s'équilibrer et sortir la cage-skip du point de déchargement, il y a plusieurs remontées et descentes -- quatre ou cinq fois -- car la porte du skip ne ferme pas, de même qu'un arrêt de la cage-skip à la surface pour charger un contenant de carburant et le descendre au 8e niveau. Durant les manoeuvres de remontées et descentes à la trémie de déchargement, M. "H" a une première fois neutralisé l'alarme qui indique que la porte du skip est mal enclenchée. Monsieur "I" a par la suite pris la relève pour neutraliser l'alarme. Dans son témoignage, M. "H" affirme que M. "I" se tenait à ses côtés lorsque finalement il a pu commencer sa descente vers la recette à la surface, ce qui signifie normalement que la porte du skip est bien fermée puisque l'alarme ne s'est pas fait entendre. La vérification du compartiment numéro 2, du skip, des loquets (voir croquis à l'annexe A), des bagues (bushings), des interrupteurs au point de déchargement et les essais effectués avec les loquets de la porte du skip sur la première coche (porte complètement fermée), montrent que celui-ci passe sans toucher les interrupteurs, mais lorsqu'il est sur la deuxième coche, il déclenche une alarme sonore et visuelle (lumière rouge) en dehors du cubicule de l'opérateur. Les tests effectués sur le fonctionnement des loquets, dans le compartiment numéro 2, démontrent qu'il est relativement facile de déverrouiller manuellement un loquet. Lors de notre visite dans le puits, à l'endroit où la cage-skip est coincée, nous avons constaté qu'il y a plusieurs poutres longitudinales de bois 20 cm par 20 cm qui sont arrachées ainsi que des guides brisés. La cage-skip est coincée dans le compartiment numéro 1, au cadre de boisage numéro 141. Nous avons constaté que les bagues (bushings) sur la porte du skip sont usées; vérifications faites lorsque le skip est rendu à la surface (voir photo 1). Les loquets qui servent à retenir la porte du skip fermée sont arrachés, ceux-ci sont retrouvés plus tard. Il y a du jeu dans les bagues qui servent à ouvrir la porte du skip (voir photo 2). 12 de 17

13 Une partie de la porte de la cage est arrachée. Lorsque la cage est remontée à la surface, nous avons constaté que celle-ci est tordue et qu'il y manque une demi-porte. Nous avons pris des mesures dans le haut du chevalement, compartiment numéro 2, des interrupteurs avec la porte fermée et ouverte. Pour ce qui est du compartiment numéro 1, les mesures sont prises entre les guides et en dehors des cadres de boisage. L'examen du compartiment numéro 1, une fois la cage-skip sortie du puits, démontre que la porte du skip a frappé la poutre longitudinale du cadre de boisage numéro 159. Nous avons de plus constaté que les cadres de boisage 160 et 161 avaient des marques sur les poutres longitudinales. Ces marques faites par les plaques de métal soudées au dispositif de verrouillage (loquets) de la porte du skip et servant à faire le contact avec l'interrupteur lorsque la porte est mal enclenchée, nous montrent qu'elles ont été les premières à venir en contact avec le boisage juste avant l'impact au cadre de boisage numéro 159. Nous avons aussi constaté qu'un guide du côté des échelles, compartiment numéro 1, est déplacé d'environ 12,7 mm, vis-à-vis le cadre de boisage numéro 161 et que le boulon central du guide supérieur n'est pas complètement serré. C'est à ce moment que M. "J", représentant des travailleurs, a effectué le serrage. Selon l'information reçue au cours des interrogations, l'inspection du puits se fait régulièrement mais le temps pour le faire est limité -- une heure trente à deux heures par compartiment, alors que le temps normal est plutôt de l'ordre de trois heures à trois heures et demi. Il n'y a pas eu d'anomalies signalées les jours précédents l'événement. Les mécaniciens rencontrés déclarent que les bagues (bushings) étaient correctes, que les ressorts retenant la porte du skip avaient été changés. Aucun employé questionné n'a pu se souvenir s'il y avait eu des situations anormales dans les jours précédents l'accident. Cependant, les opérateurs de treuil déclarent qu'ils avaient des problèmes avec la porte du skip au point de déchargement. Il leur fallait remonter et redescendre souvent pour refermer la porte, ceci sur un même quart de travail. Ces problèmes ne sont pas ins- 13 de 17

14 crits au registre mais rapporté verbalement au contremaître ou au surintendant. Les interrupteurs de sécurité situés aux points de déversement fonctionnent pour donner un signal sonore et visuel mais ne sont pas conformes au Règlement sur la santé et la sécurité du travail dans les mines, article 330, à savoir : 330. «... un interrupteur installé sous le point de déversement du skip doit supprimer la force motrice de la machine d'extraction et provoquer l'interruption de celle-ci.» Les opérateurs de treuil déclarent que lorsque l'interrupteur de sécurité déclenche le signal sonore et lumineux dans la salle de treuil, ceux-ci arrêtent le skip, sortent de la cabine, ferment l'alarme en appuyant sur un bouton et recommencent l'opération de la remontée et de la descente jusqu'à ce que la cage-skip passe sans déclencher l'alarme. Cette opération s'est produite à plusieurs occasions dans les jours qui ont précédé l'accident. Selon les témoignages entendus, il n'y a pas eu de vérification par l'employeur pour identifier le problème. L'examen de trois registres : celui du machiniste, des appareils servant à l'extraction et de l'inspection du puits, démontre que certains problèmes identifiés par les machinistes et les préposés à l'entretien ne sont pas inscrits aux registres. L'employeur n'a pas de registre indiquant la fréquence du graissage de certaines pièces de l'ensemble cage-skip, tel que recommandé par le fabricant. Des vérifications auprès du fabricant démontrent que le manque d'entretien sur les composantes du transporteur cage-skip et l'entretien du puits peuvent être des facteurs reliés à l'ouverture de la porte de skip. 14 de 17

15 4.3 Énoncé et analyse des causes possibles Les constats faits lors de l'enquête, ainsi que les témoignages entendus, permettent de formuler trois causes possibles : 1. L'usure sur l'ensemble cage-skip et des boulons desserrés sur des guides. 2. Un matériel rigide utilisé pour actionner l'interrupteur de sécurité. 3. Un dispositif de sécurité situé à la trémie de déchargement non conforme à la réglementation L'usure sur l'ensemble cage-skip Les observations faites nous permettent de constater de l'usure sur les bagues installées sur les bras retenant la porte, ainsi qu'un espace de 2 cm approximativement entre les sabots et les guides. Ces deux éléments combinés permettent un oscillement sur l'ensemble cage-skip si celui-ci est suffisant pour qu'un des sabots entre en contact avec un guide déplacé, tel que vu au cadre de boisage 161 (voir photo 3). Les plaques de métal utilisées pour actionner les interrupteurs de sécurité heurtent le boisage du puits et laissent des traces, d'une profondeur de 4 mm approximativement, sur le boisage numéro 161 (voir photo 4), ce qui est suffisant pour provoquer le déverrouillage de la porte du skip, tel que démontré par les tests effectués sur les loquets. Cette cause est retenue comme étant une des causes réelles Un matériel rigide utilisé pour actionner l'interrupteur de sécurité. Pour actionner l'alarme de porte mal fermée, l'employeur a installé des plaques de métal sur le dispositif de verrouillage de la porte du skip (loquets) (voir photo 5). La distance entre ces plaques et le boisage du puits est de 1,5 cm approximativement. 15 de 17

16 Comme il a été établi qu'il était relativement facile de déverrouiller manuellement ces loquets et que les marques constatées sur le boisage indiquent que le contact entre celui-ci et le skip a été violent, le fait que le matériel utilisé soit très rigide explique pourquoi les loquets se soient déverrouillés. Par contre, si un matériel plus flexible pouvant facilement céder à un choc avait été utilisé, le déverrouillage des loquets n'aurait pas eu lieu. Effectivement, ces plaques ont été remplacées par un matériel flexible. Cette cause est retenue comme étant une des causes réelles Un dispositif de sécurité situé à la trémie de déchargement non conforme à la réglementation Les tests effectués sur le treuil et l'ensemble cage-skip démontrent que l'interrupteur déclenche un signal sonore et lumineux à la salle de treuil, alors que cet interrupteur devait, selon l'article 330 du Règlement sur la santé et la sécurité du travail dans les mines (S-2.1, r.19.1), supprimer la force motrice du treuil et en provoquer le freinage. Les témoignages entendus révèlent que MM "H" et "I" ont tous les deux tenté de neutraliser l'alarme, qui indique une porte de skip mal fermée, quelques minutes avant l'accident. Également, le témoignage de M. "H" est catégorique à l'effet que lorsque le skip est passé vis-à-vis l'interrupteur, l'alarme ne s'est pas fait entendre, signifiant ainsi que la porte du skip était bien à sa place. Dans ce cas, la présence d'un interrupteur conforme au Règlement n'aurait rien changé aux circonstances de l'accident. Cette cause n'est pas retenue. 4.4 Facteur contributif relié au milieu de travail L'enquête démontre que les déficiences observées par les opérateurs ne sont pas consignées aux registres mais signalées verbalement. De plus, l'employeur n'a pas donné suite au signalement de défectuosité dans le fonctionnement des portes du skip. 16 de 17

17 5. CONCLUSION 5.1 Causes retenues De l'usure sur les composantes du dispositif de verrouillage de la porte du skip, combinée à un espace anormal entre les sabots du transporteur et les guides dans le puits, ainsi qu'un guide hors profil (déplacé), ont produit un oscillement du transporteur qui a amené un contact de celui-ci avec le boisage. Des plaques rigides installées sur le dispositif de verrouillage de la porte du skip ont provoqué l'ouverture de celle-ci. 5.2 Références Les mesures prises pour éviter qu'un tel accident ne se reproduise sont incluses dans les rapports d'intervention numéros R705675, R705526, R705633, R705529, R705532, R705534, R et R et les avis de correction numéros V340304, V340083, V et V de 17