DEMANDE DE STAGE DE TRANSITION EN ENTREPRISE

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Jean-Philippe Falardeau
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1 DEMANDE DE STAGE DE TRANSITION EN ENTREPRISE (Réservé au FOREm) DATE DE RECEPTION... /. / N ST:. CPFI : (Réservé au FOREm) Entreprise :... N ERASME :. Stagiaire :... N ERASME :... Offre :... N NOE :... N ERASME :... ATTENTION!!! L occupation du candidat stagiaire sous contrat de stage de transition ne pourra prendre cours qu'après la signature du contrat officiel du stage de transition par les 3 parties (entreprise-stagiaire-forem). Le dispositif produit ses effets sur le territoire belge. I. IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE Dénomination ou raison sociale :. Forme juridique :. Numéro d entreprise (Banque carrefour) :.. Nombre de travailleurs occupés :.. Siège social : Unité d établissement en région wallonne (si diff.) :.. Représentée (selon les statuts) par :... Fonction :.. TEL :. FAX :... GSM : ... SITE INTERNET :. Secteur d'activité :. Type de produits ou services : Assurances - Compagnie et N de Police : Assurances de droit commun contre les accidents de travail : Compagnie N Police : Responsabilité Civile entreprise Compagnie :. N Police : Secrétariat Social : Tél. : Personne habilitée à signer les contrats de stage (selon les statuts ou mandat) : Nom :... Fonction :.

2 II. MODALITES DU STAGE Intitulé du métier dans lequel est exercé le stage :... Régime horaire hebdomadaire dans l entreprise : heures / semaine Secteur privé : Salaire brut normal de la profession apprise :.. Commission paritaire :. Catégorie barémique :. Secteur public : Salaire brut normal de la profession apprise :. Echelle de traitement pour un stage de niveau :. Lieu(x) de formation : A l'entreprise au siège de : Autre (à préciser) :. Horaires Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Matin de à Aprèsmidi de à Nombre d heures/jour : Date de début souhaitée pour le stage :. Nom et coordonnées du tuteur: Conformément aux dispositions prévues dans l arrêté du Gouvernement wallon du 18 juillet 2013 relatif au stage de transition, le tuteur dispose d une expérience professionnelle d au moins cinq années dans la profession apprise dans le cadre du stage de transition ou le tuteur est détenteur d un certificat de formation de tuteur ou d une attestation de validation compétences en tant que tuteur. Joindre à la présente la déclaration sur l honneur attestant de l une ou l autre de ces deux conditions.

3 III. PARTIE FORMATIVE Lieu de la partie formative : A l'entreprise au siège de :.. Chez un opérateur de formation :. Intitulé de la formation souhaitée :.. Description de la formation souhaitée ou des activités liées à la partie formative (si elle se fait en entreprise) : 1. PLAN DE FORMATION SOMMAIRE Durant la partie formative du stage, le stagiaire apprendra à : 2. 3.

4 IV. ORIGINE DE LA DEMANDE La présente demande résulte d'un contact préalable avec : Un intervenant FOREm : Monsieur / Madame :. Autre origine (préciser) :. V. MODALITES PARTICULIERES A ce stade de la demande, un demandeur d'emploi est-il déjà pressenti comme stagiaire : NON : Contactez un conseiller en recrutement qui vous aidera à trouver votre candidat. OUI : Coordonnées du candidat : Nom :. Prénom :... Date de naissance : Numéro National : - Adresse : Tel :. GSM :.. Remarque : la présente demande ne vaut pas acceptation par le FOREm. En effet, les conditions énoncées dans l arrêté royal du 10 novembre 2012 modifiant l arrêté royal du 25 novembre 1991 portant sur la réglementation du chômage en ce qui concerne les stages de transition et l AGW du 18 juillet 2013 relatif aux stages de transition doivent être remplies. Date de la demande :.../.../... Pour l entreprise, Nom, Prénom, Fonction : Signature : Ce document doit être renvoyé au Service conseillers entreprises du bureau du FOREm dont dépend votre entreprise (voir adresses sur le site

5 Stage de transition Attestation d assurance individuelle Avis important aux employeurs : 1. Envoyez le document à votre compagnie d assurance afin que celle-ci le complète. 2. Dès que votre assureur vous le retournera, vérifiez s il est complet, daté et signé et renvoyez-le au plus vite au Service conseillers entreprises du FOREm régional dont dépend votre entreprise (adresses sur le site : Attention : le stage ne peut prendre cours que lorsque le contrat est signé par les 3 parties (employeur, stagiaire, FOREm). Pour établir le contrat, le FOREm doit obligatoirement être en possession de cette attestation dûment complétée. Compagnie d assurance... Police n... au nom de la société N Banque carrefour des Entreprises :.. Madame, Monsieur, Nous vous confirmons que par le contrat cité en référence, nous certifions que le stagiaire sous contrat de stage de transition (nom et prénom) bénéficie d une couverture de droit commun lui garantissant ainsi les mêmes avantages que ceux mis à charge de l assureur par la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail. Cette attestation n est valable que pour autant que la compagnie reçoive de son client, l entreprise.., une copie du contrat de stage de transition dans les délais convenus. Par ailleurs, la présente attestation ne saurait engager la compagnie au-delà des clauses et limites du contrat auxquelles elle se réfère. Nous vous informerons en cas de défaut de l employeur dans le cadre de cette police. Nous vous prions de croire, Madame, Monsieur, en l expression de nos sentiments distingués. Fait, le Numéro de fax : Nom : Fonction : Signature et cachet de la compagnie:

6 DECLARATION SUR L HONNEUR RELATIVE À LA DÉSIGNATION D UN TUTEUR DANS LE CADRE DU STAGE DE TRANSITION Conformément à l arrêté du Gouvernement wallon du 18 juillet 2013 relatif aux stages de transition, l entreprise.. (N BCE, dénomination) valablement représentée par..... (prénom, nom) en qualité de.. (fonction au sein de l entreprise) déclare sur l honneur que le tuteur Monsieur / Madame....(prénom, nom) désigné(e) parmi le personnel de l entreprise, pour assurer au sein de celle-ci le suivi et l accompagnement du stagiaire pendant la durée du stage et chargé(e), d autre part, de dispenser la formation lorsque le (les) modules de formation visé(s) à l article 3 du contrat de stage est (sont) réalisé(s) par l employeur répond à l une des deux conditions suivantes : o Le tuteur dispose d une expérience professionnelle d au moins cinq années dans la profession apprise en tout ou en partie dans le cadre du stage ou de la formation. o Le tuteur est détenteur soit d un certificat ou d une attestation, délivré par un établissement d enseignement ou de formation institué ou agréé par la Communauté compétente, prouvant qu il a suivi avec fruit une formation de tuteur, soit d une attestation de réussite, délivrée par la Communauté compétente ou par une instance agréée par la Communauté compétente, d un test de validation de ses compétences en tant que tuteur. Les preuves et attestations sont tenues à la disposition du FOREm. Je sais que ce document pourra, le cas échéant être produit en justice et que toute fausse déclaration de ma part expose à des sanctions pénales. Fait à : Le : Signature et cachet de l employeur :

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