Question 3 : Quel examen demandez-vous en première intention pour faire le diagnostic? Puis quel bilan demandez-vous?

Transcription

1 ORL 1

2 Données cliniques du patient : Monsieur L. âgé de 50 ans menuisier depuis 28 ans, vous est adressé par son ophtalmo. Il avait consulté en raison d'une diplopie intermittente. Il vous l'adresse à son tour en raison d'une exophtalmie et d'une obstruction nasale droite. On trouve parmi ses antécédents un D.N.I.D traité par Diamicron, une hypertension artérielle traitée par Loxen, et une hyperuricémie traitée par Zyloric. Monsieur L. est venu avec son scanner du massif facial. Question 1 : Détaillez votre examen clinique Question 2 : A quel diagnostic pensez-vous? Question 3 : Quel examen demandez-vous en première intention pour faire le diagnostic? Puis quel bilan demandez-vous?

3 Données cliniques du patient : Monsieur L. âgé de 50 ans menuisier depuis 28 ans, vous est adressé par son ophtalmo. Il avait consulté en raison d'une diplopie intermittente. Il vous l'adresse à son tour en raison d'une exophtalmie et d'une obstruction nasale droite. On trouve parmi ses antécédents un D.N.I.D traité par Diamicron, une hypertension artérielle traitée par Loxen, et une hyperuricémie traitée par Zyloric. Monsieur L. est venu avec son scanner du massif facial. Question 1 : Détaillez votre examen clinique Examen Neuro de toutes les paires crâniennes - Examen ORL, y compris massif facial, thyroïde et toutes les aires ganglionnaires. Examen général. Question 2 : A quel diagnostic pensez-vous? Adénocarcinome (maladie professionnelle) Question 3 : Quel examen demandez-vous en première intention pour faire le diagnostic? Puis quel bilan demandez-vous? Nasofibroscopie - Biopsie - Examen anatomopathologique Bilan Extension locale, régionale, générale + bilan opérabilité TDM ou IRM du massif facial et encéphale TDM thoraco-abdomino-pelvienne Bilan biologique (y compris urémie et créatininémie si demande de TDM) Bilan pré-op (cf cours)

4 Imagerie 1 : TDM réalisé avec injection d iode

5 Imagerie 2 : IRM Gadolinium Question 4 : Quels sont les signes radiologiques qui peuvent étayer votre diagnostic? T2 Question 5 : Quelle prise en charge pensez-vous faire?

6 Imagerie 2 : IRM Gadolinium Question 4 : Quels sont les signes radiologiques qui peuvent étayer votre diagnostic? Masse tissulaire très volumineuse étendue à la fosse nasale, l ethmoïde, le sinus maxillaire, le sinus sphénoïdal et l orbite à droite. Présence de lyses osseuses étayant le diagnostic de malignité Question 5 : Quelle prise en charge pensez-vous faire? Arrêt de travail (puis à distance reclassement professionnel) Déclaration de maladie professionnelle Information du patient sur la gravité du pronostic spontané de la pathologie et les moyens thérapeutiques à mettre en œuvre avec leurs bénéfices et leurs risques: faire une résection chirurgicale la plus complète possible, complément chimiothérapie et radiothérapie éventuel T2

7 ORL 2

8 Données du patient : Patient de 52 ans vietnamien non fumeur présentant une otalgie droite depuis 1 an avec la sensation d oreille bouchée depuis 8 mois. Malgré un traitement médical adapté, la gène persiste et un examen ORL montre un tympan droit rétracté et opaque. Question 1 : Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Question 2 : Quelles explorations complémentaires réalisez-vous?

9 Données du patient : Patient de 52 ans vietnamien non fumeur présentant une otalgie droite depuis 1 an avec la sensation d oreille bouchée depuis 8 mois. Malgré un traitement médical adapté, la gène persiste et un examen ORL montre un tympan droit rétracté et opaque. Question 1 : Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? N 1 : Processus Tumoral : Carcinome Naso Pharyngien, Cholestéatome secondaire N 2 : Processus Infectieux Chronique (mais pas d écoulement) Question 2 : Quelles explorations complémentaires réalisez-vous? Naso-fibroscopie avec biopsies éventuelles TDM et mieux une IRM du pharynx et des oreilles Audiogramme

10 Vous disposez d une IRM du cavum. Question 3 : Quel est votre diagnostic? Gado T1 T2

11 Vous disposez d une IRM du cavum. Question 3 : Quel est votre diagnostic? Tissu infiltrant la muqueuse et la sousmuqueuse naso-pharyngienne (cavum), prédominant à droite, avec extension vers l espace carotidien (ou rétrostylien) droit Mastoïdite droite par obstruction de la trompe d Eustache Carcinome naso-pharyngien Gado T1 T2

12 ORL 3

13 Données du patient : Un patient de 45 ans présente un épisode de vertige brutal. Cet évènement a eu lieu alors que l audition de ce patient a motivé quelques jours auparavant un audiogramme montrant une surdité de perception gauche. Les PEA révèlent une atteinte rétro-cochléaire. Question 1 : Quelles sont les causes des vertiges? Question 2 : Quelles sont les causes des vertiges associés à une surdité de transmission? Quelles sont les causes des vertiges associés à une surdité de perception? Question 3 : Quel examen d imagerie demandez-vous? Libellez votre demande.

14 Données du patient : Un patient de 45 ans présente un épisode de vertige brutal. Cet évènement a eu lieu alors que l audition de ce patient a motivé quelques jours auparavant un audiogramme montrant une surdité de perception gauche. Les PEA révèlent une atteinte rétro-cochléaire. Question 1 : Quelles sont les causes des vertiges? Cf Cours ORL Question 2 : Quelles sont les causes des vertiges associés à une surdité de transmission? Quelles sont les causes des vertiges associés à une surdité de perception? Cf cours ORL Question 3 : Quel examen d imagerie demandez-vous? Libellez votre demande. Une IRM encéphale et conduits auditifs internes Le 30 février 2012, Mr X, 45 ans IRM Encéphale et CAI Vertige brutal d apparition récente plus surdité de perception gauche. Contexte : 0 Hypothèse principale : tumeur de l angle ponto-cérébelleux Délai souhaité : rapide < à une semaine Dr Y

15 Voici un examen IRM de ce patient. Les coupes passent par la fosse postérieure. Question 4 : Confirmez-vous l hypothèse principale?

16 Voici un examen IRM de ce patient. Les coupes passent par la fosse postérieure. Question 4 : Confirmez-vous l hypothèse principale? Oui Masse du conduit auditif interne gauche avec prise de contraste Aspect en faveur d un neurinome du VIII

17 Vous disposez d une TDM de la fosse postérieure en coupes osseuses. Question 5 : Que voyez-vous? Question 6 : Quel traitement peut-il être envisagé?

18 Vous disposez d une TDM de la fosse postérieure en coupes osseuses. Question 5 : Que voyez-vous? Un aspect élargi du CAI gauche par rapport au droit Question 6 : Quel traitement peut-il être envisagé? Une exérèse chirurgicale

19 ORL 4

20 Données cliniques du patient : Mr J., patient de 57 ans, maçon, consulte pour une dysphagie s'aggravant depuis deux semaines, dans un contexte d'altération de l'état général évoluant depuis deux mois. L'examen clinique retrouve une tuméfaction cervicale jugulo-carotidienne gauche, fixée de 6,5cm. Il se plaint d'une douleur cervicale G et d une dysphonie. La cavité buccale est saine. La nasofibroscopie est difficile (œdème +++) et révèle une fixation de l'hémilarynx gauche. Dans ses antécédents, on note un ulcère gastrique et une neuropathie périphérique, une appendicite opérée en 84. Il consomme 2 l de vin rouge par jour et fume 1 paquet par jour depuis 28 ans. Son traitement : Dafalgan 6 gélules par jour ; Stilnox 1 comprimé au coucher; Azantac 1 comprimé par jour. Question 1 : Quelle est votre hypothèse diagnostique? Quelle exploration demandez-vous en première intention? Question 2 : Le patient vous amène un scanner cervico-facial demandé il y a quinze jours par son médecin traitant. Indiquer par des flèches les zones anormales. Confirme t-il votre diagnostic?

21 Données cliniques du patient : Mr J., patient de 57 ans, maçon, consulte pour une dysphagie s'aggravant depuis deux semaines, dans un contexte d'altération de l'état général évoluant depuis deux mois. L'examen clinique retrouve une tuméfaction cervicale jugulo-carotidienne gauche, fixée de 6,5cm. Il se plaint d'une douleur cervicale G et d une dysphonie. La cavité buccale est saine. La nasofibroscopie est difficile (œdème +++) et révèle une fixation de l'hémilarynx gauche. Dans ses antécédents, on note un ulcère gastrique et une neuropathie périphérique, une appendicite opérée en 84. Il consomme 2 l de vin rouge par jour et fume 1 paquet par jour depuis 28 ans. Son traitement : Dafalgan 6 gélules par jour ; Stilnox 1 comprimé au coucher; Azantac 1 comprimé par jour. Question 1 : Quelle est votre hypothèse diagnostique? Quelle exploration demandez-vous en première intention? Une tumeur maligne pharyngo-laryngée (consommation alcoolo-tabagique) Fibroscopie sous anesthésie générale avec biopsies Question 2 : Le patient vous amène un scanner cervico-facial demandé il y a quinze jours par son médecin traitant. Indiquer par des flèches les zones anormales. Confirme t-il votre diagnostic? Flèches voir sur les images Oui. Il s agit d une masse développée autour de la lumière oro- (base de langue) et hypo-pharyngée et notamment au niveau de l épiglotte. Il existe des adénopathies (flèches courtes) multiples.

22 Imagerie 1 : scanner avec injection de produit de contraste (coupes axiales) Question 3 : Bilan complémentaire? Question 4 : Quelle prise en charge et quelle attitude thérapeutique préconisez-vous?

23 Imagerie 1 : scanner avec injection de produit de contraste (coupes axiales) Question 3 : Bilan complémentaire? Bilan d extension générale (dont TDM thoraco-abdomino-pelvienne) Bilan d opérabilité : biologique, pulmonaire, cardiaque, Question 4 : Quelle prise en charge et quelle attitude thérapeutique préconisez-vous? Arrêt de travail Traitement symptomatique: antalgiques et conseils alimentaires (favoriser la renutrition) Arrêt des facteurs de risque Information du patient sur la gravité du pronostic spontané de la pathologie et les moyens thérapeutiques à mettre en œuvre avec leurs bénéfices et leurs risques: faire une résection chirurgicale la plus complète possible, complément chimiothérapie et radiothérapie

24 Imagerie 2 : images obtenues chez un patient ayant un K du sinus piriforme

25 Aidez-vous des schémas d anatomie ci-dessous

26 ORL 5

27 Données du patient : Un patient de 67 ans présente un hémispasme facial gauche depuis 2 ans. L hémispasme a été traité pendant 6 mois par toxine botulinique mais la PF secondaire à ce traitement devient gênante pour le patient. Question 1 : Quelle est la cause la plus fréquente des hémispasmes faciaux? Question 2 : Etant donné l échec du traitement botulinique qu envisagez-vous? Question 3 : Quel examen d imagerie demandez-vous?

28 Données du patient : Un patient de 67 ans présente un hémispasme facial gauche depuis 2 ans. L hémispasme a été traité pendant 6 mois par toxine botulinique mais la PF secondaire à ce traitement devient gênante pour le patient. Question 1 : Quelle est la cause la plus fréquente des hémispasmes faciaux? Une boucle vasculaire venant au contact de l émergence du nerf facial (VII) à sa sortie du tronc cérébral Question 2 : Etant donné l échec du traitement botulinique qu envisagez-vous? Une éventuelle décompression chirurgicale si l hypothèse boucle vasculaire est confirmée Question 3 : Quel examen d imagerie demandez-vous? Une IRM de l encéphale et des paquets acoustico-faciaux (conduits auditifs internes)

29 Voici un examen IRM de ce patient. Les coupes passent par la fosse postérieure. Question 5 : Confirmez-vous l hypothèse? T2 T1 gado AngioIRM Tronc Basilaire

30 Voici un examen IRM de ce patient. Les coupes passent par la fosse postérieure. Question 5 : Confirmez-vous l hypothèse? Oui Le tronc basilaire fait une boucle à proximité du paquet acoustico-facial gauche et une artère cérébelleuse moyenne vient au contact de l émergence du VII T2 T1 gado AngioIRM Tronc Basilaire