FLEJOU. Classifications et corrélations entre anatomopathologie, endoscopie et biopsie optique.

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1 - Classifications et corrélations entre anatomopathologie, endoscopie et biopsie optique. - Importance de la mesure au micron près de l infiltration néoplasique des pièces de résection endoscopique. - Dissection et mucosectomie : faut-il suivre les diktats des Japonais? Jean-François Traitement endoscopique des lésions précancéreuses et cancers précoces/superficiels du TD : - polypectomie : souvent réalisée d emblée, 5 à 10% de cancers sur la pièce - mucosectomie /dissection endoscopique sousmuqueuse (ESD) : souvent après biopsies (? virtuelles) Les biopsies (si elles sont faites) montrent - dysplasie (n élimine pas un cancer) - cancer (ne préjuge pas du degré d invasion), éventuellement à cellules indépendantes En pratique, peu de rôle pour le pathologiste dans la décision de Tt endoscopique (en RCP) Par contre, rôle important dans la décision post-tt endoscopique, mais un rappel des classifications s impose Classifications et corrélations entre anatomopathologie, endoscopie et biopsie optique. Rappel des principales classifications des lésions néoplasiques précoces du TD : - ACP : OMS, TNM, Japonaise, Vienne, Vienne modifié, Paris, Riddell, Haggitt, Ueno, Kikuchi et j en passe - Endoscopie : Japonaise, Paris, Kudo - Biopsies optiques

2 Classifications anatomo-pathologiques des lésions néoplasiques du tube digestif Histologiques : OMS par organe (4 ème édition 2010). Intérêt de reconnaître les cancers à cellules indépendantes, modifiant l attitude thérapeutique (estomac) Stade évolutif : - Vienne (2000) : valable de haut en bas du TD - AJCC/UICC : ptnm, par organe Les deux systèmes sont peu précis pour les cancers superficiels, et doivent donc être complétés pour évaluer des pièces de Tt endoscopique Classification de Vienne «modifiée» (Dixon MF, Gut 2002) 1. Pas de néoplasie 2. Indéfini pour la néoplasie 3. Néoplasie (adénome) de bas grade 4. Néoplasie (adénome) de haut grade 1. Dysplasie de haut grade 2. Carcinome in situ (non invasif) 3. Suspect d être invasif 4. Carcinome intra-muqueux 5. Cancer infiltrant la sous-muqueuse Visait à unifier les terminologies occidentales et asiatiques, pas vraiment à guider les indications thérapeutiques (Schlemper) Classification Japonaise Groupe X Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 Groupe 5 Matériel inadéquat pour Dg histologique Normal et lésion non néoplasique Impossible d affirmer non néoplasique/ néoplasique Adénome (néoplasie bénigne) Lésion néoplasique suspecte d être un carcinome Carcinome

3 Vienne Groupe X Matériel inadéquat pour Dg histologique Groupe 1 Normal et lésion non néoplasique 1 Groupe 2 Impossible d affirmer non néoplasique/ néoplasique 2 Groupe 3 Adénome (néoplasie bénigne) 3 (4.1) Groupe 4 Lésion néoplasique suspecte d être un carcinome Groupe 5 Carcinome > 4.1 Classification de Vienne «modifiée» (Dixon MF, Gut 2002) 1. Pas de néoplasie 2. Indéfini pour la néoplasie 3. Néoplasie (adénome) de bas grade 4. Néoplasie (adénome) de haut grade 1. Dysplasie de haut grade 2. Carcinome in situ (non invasif) 3. Suspect d être invasif 4. Carcinome intra-muqueux 5. Cancer infiltrant la sous-muqueuse ptnm oesophage ptis pt1, puis 2, 3

4 Classification de Vienne «modifiée» (Dixon MF, Gut 2002) 1. Pas de néoplasie 2. Indéfini pour la néoplasie 3. Néoplasie (adénome) de bas grade 4. Néoplasie (adénome) de haut grade 1. Dysplasie de haut grade 2. Carcinome in situ (non invasif) 3. Suspect d être invasif 4. Carcinome intra-muqueux 5. Cancer infiltrant la sous-muqueuse ptnm côlon ptis pt1, puis 2, 3 Pour préciser le degré d infiltration des cancers pt1 Polypes pédiculés (enlevés par polypectomie) : Classification de Haggitt Polypes sessiles Classification de Kikuchi Classification de Paris Il existe des variantes selon l étage du TD Polypes pédiculés Classification de Haggitt Nécessite une exérèse complète et en 1 fragment Une orientation parfaite en ACP Il n y a pas de musculeuse sur les pièces de polypectomie (heureusement!), donc la distinction Haggitt 3 vs. 4 est difficile Non utilisable pour les lésions sessiles ou planes, qui sont par définition de niveau 4 en cas d atteinte de la sous-muqueuse.

5 Haggitt 1 Haggitt 2 Polype sessile, malin : Haggitt non utilisable Polypes sessiles (et lésions planes) Classification de Kikuchi (Kudo) Nécessite une exérèse complète et en 1 fragment Une orientation parfaite en ACP Il n y a pas de musculeuse sur les pièces de mucosectomie (heureusement!), donc la distinction en 1/3 de la sous-muqueuse est difficile (impossible?)

6 Polypes sessiles (et lésions planes) Dans la classification de Paris Principe général de staging sur pièces opératoires Polypes sessiles (et lésions planes) dans la classification de Paris En pratique sur EMR muqueuses glandulaires

7 Prise en charge optimale des pièces de polypectomie mucosectomie - dissection sousmuqueuse - En endoscopie : exérèse monobloc si possible «épinglage» et repérage des mucosectomies / DESM - En ACP : inclusion en totalité encrage de la limite profonde (?) évaluation systématique et standardisée des items influençant la prise en charge, c est à dire renseignant sur le risque ganglionnaire Mais le degré d invasion en profondeur n est pas le seul item qui influence le risque ganglionnaire Tumor budding Beaton, Colorectal Disease 2013

8 La classification de Paris est en fait une classification endoscopique, inspirée de la classification japonaise Le type «macroscopique endoscopique» influence le degré d invasion, et donc le risque ganglionnaire En endoscopie, d autres éléments sont corrélés à la nature histologique (dysplasie vs. cancer) et à l invasion sous-muqueuse en cas de cancer (?) - Pitt pattern (Kudo) - Echo-endoscopie - Décollement lors de la mucosectomie - «Biopsies virtuelles» en endoscopie confocale laser

9 «Biopsies virtuelles» en endoscopie confocale laser Utile pour reconnaître une lésion néoplasique muqueuse, et diminuer (supprimer?) les biopsies avant Tt endoscopique Estomac : Distinction adénome / carcinome 94% CLE vs 86% Bx endosc. Jeon et al, Gastrointest Endosc 2011 Mais ne peut pas apprécier l extension sous-muqueuse, puisque n explore que 100 à 200 µm en profondeur EMR PEMR ESD La fragmentation gène plus ou moins l appréciation de la marge profonde, elle rend impossible l évaluation formelle des marges latérales Elle augmente le risque de récidive

10 - Suivi moyen de 32 mois - 42 récidives ou exérèses incomplètes - En analyse multivariée, le seul facteur de risque de récidive est un nombre de fragments > 5

11 En conclusion - Il est important de connaître les classifications et systèmes de «staging» des lésions néoplasiques précoces du tube digestif. - Le traitement de ces lésions est de en plus souvent endoscopique. - L indication du geste d exérèse endoscopique repose d avantage sur les constatations endoscopiques (et techniques dérivées) que sur le résultat d éventuelles biopsies réelles ou virtuelles. - Les indications de mucosectomie monobloc, piece meal, ou dissection sous-muqueuse sont complexes, et les recommandations sont japonaises. - La prise en charge des pièces doit être rigoureuse, selon des recommandations (japonaises), mais à l impossible nul n est tenu Merci pour votre attention