THE PROCARE PROJECT A. KARTHEUSER L. VAN EYCKEN F. PENNINCKX
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- Éloïse Leroux
- il y a 8 ans
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3 THE PROCARE PROJECT A. KARTHEUSER L. VAN EYCKEN F. PENNINCKX On behalf of the PROCARE steering group
4 A. Que signifie «PROCARE»?
5 PROCARE est un projet multidisciplinaire national belge pour la prise en charge du cancer du rectum. PROJECT ON CANCER OF THE RECTUM PROCARE
6 B. Pourquoi un projet «PROCARE» en Belgique?
7 AIM Improve the outcome of rectal cancer treatment in Belgium
8 PROCARE Un organe : RECTUM Une pathologie : CANCER 1 ère expérience en Belgique!
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10 1. National : - Réduire variabilité prise en charge - Réduire récidives locales - Augmenter la survie 2. International : expériences Angleterre, Hollande, Suède, Danemark, Norvège
11 A Nation-wide Project
12 ALL patients ALL centres (113) ALL disciplines Decentralized Anonymous PROFESSION - SCIENCE FUNDS - GOVERNMENT
13 C. Pourquoi un «benchmarking»?
14 Benchmarking? 1. To know were we stand (Belgium, team) 2. To illustrate variability in management and outcome 3. To induce improvement in all teams
15 Problèmes de variabilité 1. Au niveau international 2. Au niveau national : - Provinces! - Hôpitaux? - Chirurgiens?
16 Surgery vs. Province
17 5-yr RS with 95% CI per province (standardized for age, all stages) - Belgium ,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, province 58% Acta Chir Belg 2006; 106:
18 Chemotherapy Y/N vs. Province
19 Radiotherapy Y/N vs. Province
20 (Neo)adjuvant radio(chemo)therapy in <70 yrs NCR Belgium Stage II 57 % Stage III 53 % Stage II - III 55 % Acta Chir Belg 2006; 106:
21 Surgeon volume, LRR and survival low volume surgeons
22 The surgeon is an independent prognostic factor German Multicentre SGCRC. Tumori 1994, 81 suppl: 60-4
23 Number of cases per hospital Hospital cases percent Hospital cases percent , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,65
24 Rectal carcinoma in Belgium approx / yr (any stage) treated by approx. 113 teams (hospitals) N treated/yr N surgeons N patients < > Peer Review Committee Radiotherapy and BSSO, 1999
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27 D. Quels sont les objectifs-cibles du PROCARE?
28 TARGETS R0 > 60% APR < 30% Postop mortality < 4% LRR 2 yr < 10% Survival 2 yr 80% after R0 Improved survival in advanced disease Patient satisfaction
29 Achievements of a national audit followed by TME training in Norway Colorectal Disease 2003; 5: conventional TME LRR (5 yr) 28% 8 % Survival (5 yr) 55% 71%
30 E. Motivations pour le PROCARE
31 Motivation Multidisciplinary professional initiative A nation wide project Decentralised instruction/training Clubs (LOK, GLEM, workshops) Anonymised database Newsletters, feedback Governmental support (Min Health)
32 F. Quelles sont les craintes, les menaces?
33 Les craintes 1. «Big brother is watching you» 2. Centralisation des cancers du rectum
34 1. How to overcome our fear for audit and benchmarking? Guarantee of confidentiality, privacy Audit by clinicians + expert support Educational nature of audit No shame, no blame No search for excuses Unconditional willingness to improve (Re)act as appropriate Avoid external interference
35 2. Centralisation des cancers du rectum a. Décentralisation de la formation b. Impossibilité matérielle : - 15 % lits universitaires - 85 % lits non-universitaires
36 Rectal Cancer in Belgium ± 1600 / yr (1200 resectable) ± 113 hospitals Non-univ. hosp. < 450 beds Non-univ. hosp. > 450 beds 66 % 20 % Univ. hosp. 14 % Acta Gastroenterol Belg 2001; 64:
37 G. Naissance et vie du projet
38 Who made it possible? PROCARE steering group & participating teams
39 Steering group PROCARE project Penninckx, Kartheuser, De Coninck, Van de Stadt, Vaneerdeweg, Bertrand, Duinslaeger, Claeys (BSSO), Burnon (BGES) Spaas, Scalliet, Haustermans Ectors, Jouret, Sempoux Bleiberg, Humblet Van Cutsem, Laurent Danse, Smeets, Op de Beeck Peeters, Pattyn, Cabooter Rahier, Melange Busset Haeck, Mansvelt Van Eycken E BSCS (RBSS) BSSO BGES BSRadiotherapy - Oncology BSPathology (Dig Path Club) BSMOncology BGDO, EORTC RBSRadiology VVGE SRBGE BSEndoscopy BPSA NCR
40 Who made it possible? PROCARE steering group & participating teams Foundation Belgian Cancer Registry Belgian Federation against Cancer KCE RIZIV / INAMI
41 H. Quel est le support financier du Procare?
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43 Financial Support Stichting tegen Kanker Fondation contre le Cancer Stiftung gegen Krebs KCE (project) RIZIV / INAMI PROCARE
44 Financial Cost Benefit Estimate (in ) COST BENEFIT * * due to reduced LRR and APR rate (stoma costs)
45 I. Comment implémenter le projet?
46 HOW? Standardisation (guidelines) Implementation of guidelines Quality assurance Registration Feedback
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49 PROJECT - NATIONAL SURVEY Final results ( ) n forms Implication Interest Side-by-side Instructors in in training rectal cancer guidelines Yes n = 97 N.S.* n = 125 No Total * N.S. = not specified
50 : Projet né de la BSCRS, une section de la SRBC Project leader : F. PENNINCKX : guidelines Nov : création «Steering Group» Déc. 2004, mai 2005, juin 2005 : workshops 1er oct : enregistrement 1 er cas 2007 : rapport KCE Etapes d implémentation 2009 : premières évaluations
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52 Participation aux workshops 1. Workshop 25 mai 2005 : Workshop 6 juin 2005 :
53 NATIONAL PROJECT WORKSHOPS 25 th May th June 2005 PROGRAMME 8:30 Welcome - Coffee 9:00 Procare Project F. PENNINCKX (KUL, Leuven) C. BERTRAND (Jolimont) TME life Surgery R.J. HEALD (U.K.) 11:30 Coffee Break 12:00 Chemotherapy for rectal cancer E. VAN CUTSEM (KUL, Leuven) Pathology life demonstration Ph. QUIRKE (U.K.) 13:00 Lunch 14:00 TME Lecture R.J. HEALD (U.K.) Pathology Lecture Ph. QUIRKE (U.K.) 15:00 Coffee Break 15:30 Round Table Discussions : Procare Project implementation 18:00 End of the Workshop Venue : Information : SODEHOTEL LA WOLUWE M. ECTORS, GI Pathology Club Auditorium Lindbergh 016/ Avenue E.Mounier 5 A. KARTHEUSER, BSCRS 1200 BRUXELLES 02/ / F. PENNINCKX, Procare Project 016/ CD-rom for pathologists
54 J. Standardisation des traitements : Guidelines
55 Guidelines for standardisation
56 K. EBM Evidence Based Medecine : Le projet KCE
57 KCE project N Evaluation of existing guidelines and recent evidence on rectal cancer Identification of quality indicators Evaluation of existing databases Applicability of indicators in oncological care programs
58 KCE project N Report on KCE website Guidelines update
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60 L. Registre National pour le Procare
61 PROCARE data entry from January 2006 Hospital data PROCARE study prospective registration Patient data National number / Mutuality number:.. Name:.. First name:. Date of birth: Sex: Male Female Zipcode of residence:. Registration number: provided by the data center: General practitioner:.. Contact person contact details: Address.. Tel. Number. address.. Name Hospital (1): Treatment (indicate treatments within the same hospital): Surgery: name surgeon(s). Radiotherapy Chemotherapy Pathology report Name Hospital (2): Treatment: Radiotherapy Chemotherapy Pathology report Name Hospital (3): Treatment: Radiotherapy Chemotherapy Pathology report
62 Foundation Belgian Cancer Registry Data entry (help) Data management (Q & Q control, analysis, report) Feedback Benchmarking (national, international) Newsletter
63 M. Chirurgie : Exérèse totale du mésorectum Technique de Heald
64 CANCER DU RECTUM MOYEN PROBLEMES POSES 1. Risque de récidive locale? 2. Lésion des nerfs pelviens? 3. Conservation appareil sphinctérien?
65 CANCER DU RECTUM MOYEN Exérèse totale du mésorectum = technique de Heald : exérèse + complète, + carcinologique du rectum Préservation des plexus nerveux autonomes : respect intégrité corporelle
66 CANCER DU RECTUM MOYEN EXÉRÈSE TOTALE DU MÉSORECTUM TECHNIQUE DE HEALD «Le plan sacré» - «The holy plane» : - fascia Waldeyer - apon. Denonvilliers - cloison recto-vaginale
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69 Pelvic HRMRI for ctn staging and ccrm R0 resection feasible if ccrm > (1, 2) 5 mm
70 CANCER DU RECTUM MOYEN Exérèse totale du mésorectum : Heald Présentation des nerfs pelviens Anastomose colo-anale (ACA)
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73 CANCER DU RECTUM MOYEN EXÉRÈSE TOTALE DU MÉSORECTUM TECHNIQUE DE HEALD Résultats : récidives locales - avant Heald : % à 5 ans - après Heald : 4-7 % à 5 ans
74 CANCER DU RECTUM MOYEN Exérèse totale du mésorectum : Heald Présentation des nerfs pelviens Anastomose colo-anale (ACA)
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77 CANCER DU RECTUM MOYEN EXÉRÈSE TOTALE DU MÉSORECTUM TECHNIQUE DE HEALD Préservation des nerfs pelviens : Résultats Avant préservation Avec préservation Tr. urinaires % 16 % Tr. sexuels % 13 %
78 CANCER DU RECTUM MOYEN Exérèse totale du mésorectum : Heald Présentation des nerfs pelviens Anastomose colo-anale (ACA)
79 CANCER DU RECTUM MOYEN EXÉRÈSE TOTALE DU MÉSORECTUM TECHNIQUE DE HEALD Reconstruction : - réservoir colique J - anastomose mécanique transsuturaire ± iléostomie de protection
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81 Low AR, CPAA, coloplasty Leak rate = < 5 30 %
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84 N. Anatomo-pathologie : Technique de Quirke
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87 CANCER DU RECTUM MOYEN EXÉRÈSE TOTALE DU MÉSORECTUM TECHNIQUE DE HEALD Examen anatomo-pathologique : - technique de Quircke - encre de Chine - marge sécurité latérale 2 mm
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92 Quirke et al. Lancet 1986 Int J Colon Dis 1988
93 Margins to be controlled by pathologist proximal circumferential ( 1mm) distal ( 1 cm)
94 pcrm = independent prognostic factor
95 O. Formation décentralisée
96 Formation continue décentralisée - Anatomo-pathologie - Chirurgie - Radiologie - Radiothérapie -
97 Formation «décentralisée» en chirurgie - Formation de «moniteurs» ou d «entraineurs» - Formation. décentralisée. side-by-side. sur base volontaire
98 In each participating hospital the first five TMEs were supervised by an instructor surgeon The DUTCH model
99 Candidate trainers CANDIDATE TRAINER BELGIAN CANCER REGISTRY Anonymization Collection of material (pathology) Pathology report PATHOLOGY REVIEW BOARD Photographs of TME specimen Anterior, posterior, slices Micro slices (TN, CRM) Review conclusion TRAINER BSCRS Nomination by President BSCRS committee Review CRF Pathology review P/F conclusion
100 CANDIDATE TRAINERS - BSCRS criteria Regular or mildly irregular TME specimen Macroscopic photographs, (microscopic review) Six out of 10 consecutive cases Maximum 15 cases «Mooving window» PPPFPPFFPFFFPPF
101 Procare trainers No candidate trainers Trainers Dutch French
102 P. Premières évaluations de l enregistrement
103 Registration: status
104
105 Procare registrations Hospitals Surgeons Cases Dutch French
106 Procare registrations by month n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _2009
107 PROCARE registrations 2400 Nr patients _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _08 Time 2007_ _ _ _ _ _ _ _ _ _04
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109 Q. Premières analyses des indicateurs de qualité
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114 R. Premières évaluations de la chirurgie
115 Candidate trainers CASES n= candidates-trainers Not evaluable n=96 (27%) insufficient material for review partial mesorectal excision 266 TME specimens graded by the central review board
116 Candidate trainers CASES n=266 TME quality N % Mesorectal plane Intramesorectal plane Muscular plane 86 32
117 Candidate trainers UNIVARIATE ANALYSIS N OR (95%CI) p 1. Surgeon 266 0,01 2. Surgical Load 265 0,5 3. Age 264 0,91 4. BMI 221 0, Gender male vs female 266 0,43 (0,23;0,78) 0, Approach laparotomy vs laparoscopy and conversion 266 0,43 (0,20;0,91) 0, Technique Resection 266 0,0006 APR vs SSO 3,65 (1,72;7,77) 0, Lower limit low vs high 246 1,12 (1,02;1,25) 0,009 9.Tumor size (longitudinal) 160 0, Circumferential localisation Number of Quadrants involved 221 0,4 Ventral Localisation 215 0,58 Circular 215 0, ct stage 257 0,1
118 Candidate trainers MULTIVARIATE ANALYSIS OR (95%CI) p 1. Surgeon 0,04 2. BMI 0,1 3. Gender male vs female 0,467 (0,229;0,950) 0, Approach 0,038 laparotomy vs laparoscopy and conversion 0,400 (0,163;0,982) 5. Technique Resection 0,028 APR vs SSO 3,135 (1,163;8,403) 6. Lower limit INTG low vs high 0,23 7. cn stage 0,053
119 S. Feed-back vers tous les centres. Information continue
120 1. Feed-back vers chaque centre 2. La «Newsletter»
121
122
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127
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129 T. Réflexions pour le futur
130 Reflections on the first feedback and how to move on
131 U. Conclusion
132 Conclusion Le projet PROCARE est un projet national original par la prise en charge par les médecins eux-mêmes de leur propre évaluation, de la comparaison au niveau national et de l amélioration de la qualité des soins qu ils offrent à leurs patients atteints du cancer du rectum.
133 Je vous remercie pour votre attention
134
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