10/04/2015. Tumeurs ORL Chirurgie Onco-Gériatrie. Sophie Périé. Service d ORL, Hôpital Tenon UFR Pierre et Marie Curie Paris VI

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1 Tumeurs ORL Chirurgie Onco-Gériatrie Sophie Périé Service d ORL, Hôpital Tenon UFR Pierre et Marie Curie Paris VI Cancers des VADS Néoplasies de la cavité buccale, du pharynx, du larynx, des fosses nasales et des sinus nouveaux cas/an, 5400 décès/an 4 ème cancer chez l homme, 5 ème cause décès homme. Diminution chez homme depuis 1980, augmentation chez la femme 12% des causes de décès par cancer chez l homme, 2% chez la femme Épithéliomas malpighiens: carcinomes épidermoïdes dans 95% des cas Lésions précancéreuses: dysplasie Facteurs alcoolo-tabagiques Rechercher double localisation Moins fréquemment autres types Fermeture glottique Début d ouverture glottique Arrière Avant Ouverture glottique 1

2 Cancers des VADS Moins fréquemment autres cancers que les carcinomes épidermoïdes Facteurs viraux EBV: UCNT du cavum (undifferenciated carcinoma nasopharyngeal type) HPV : cancers du larynx Facteurs professionnels: travailleurs du bois et adénocarcinomes des sinus Pas de facteurs de risque: âge plus jeune, atteinte anneau de Waldeyer fréquente: rôle HPV? Cavum= Nasopharynx= Rhinopharynx pharyngostaphyllin orifice tubaire releveur a Cavum Cavum= Nasopharynx= Rhinopharynx d Cavum normal d g Tumeur du toit du cavum g Cancers des VADS et sujets âgés Vieillissement de la population en France: 15% sujets >65A en % en 2040 Incidence des cancers cutanés et des VADS augmente avec l âge Problème de santé publique Patients >65A= 21% des patients pris en charge en ORL à Tenon Adaptation thérapeutique nécessaire Fosse nasale G Cancers des VADS Dysphagie, odynophagie, dysphonie, dyspnée, otalgie, hémorragie, adénopathie Bilan local: tumeur Bilan régional: adénopathies (adp) Bilan général: métastases Staging TNM: T (tumor), N (node), M (métastase), S (social) Tolérance de la symptomatologie chez les sujets âgés Dysphagie peut être moins bien tolérée chez les sujets âgés: troubles de la déglutition surajoutés avec l âge état dentaire altération commande motrice baisse sensibilité laryngée (toux) SSO (achalasie)., troubles mobilité oesophage retentissement des fausses routes sur le plan pulmonaire modifications physiologie bronchique risques accrus d atélectasie et de pneumopathies Dénutrition rapide 2

3 Tolérance de la symptomatologie chez les sujets âgés Dyspnée moins bien tolérée (hypoxie) pathologies bronchiques pathologies cardiaques associées Problème des adénopathies autour de l axe carotidien sténose carotidienne Retentissement psychologique Autonomie, entourage Evaluer l état général des sujets âgés Echelle de Karnofsky Echelle OMS 100: Normal, pas de plaintes 0 90: Activité normale. Signe ou symptômes mineurs de la maladie 80: Activité normale avec efforts 70: Capable de se prendre en charge, mais incapable d avoir une activité normale ou de travailler 60: Nécessite occasionnellement de l aide, mais capable de subvenir à la plupart de ses besoins 50: Nécessite aide et soins médicaux fréquents 40: Nécessite soins médicaux et aide importante 30: Sévèrement limité, grabataire. Indication d hospitalisation, quoique mort non imminente 20: Gravement atteint. Hospitalisation nécessaire. Traitement symptomatique nécessaire. Nécessite soins médicaux et aide importante Cancers des VADS Bilan local et régional Laryngoscopie indirecte, examen dynamique Examen premier en consultation, patient vigile (examen topo+dynamique) à l abaisse langue laryngoscopie indirecte au miroir ou en naso-fibroscopie (face au patient) palpation cervicale douleurs cartilages laryngés, extension sous cutanée adénopathies D G Laryngoscopie indirecte Cancers des VADS Bilan local D G Panendoscopie= examen sous AG au tube rigide (direct) examen de la cavité buccale, de l oropharynx Laryngoscopie, hypopharyngoscopie, oesophagoscopie directes n inclut pas la bronchoscopie Recherche tumeur synchrone Biopsie, tatouage, schéma 3

4 Panendoscopie = laryngoscopie directe + hypopharyngoscopie + oesophagoscopie Laryngoscopie directe G D Oesophagoscopie directe Schémas avant base de langue épiglotte endolarynx corde vocale droite pharynx gauche droit!!! Risque de perforation de l œsophage chez sujets âgés arrière Schémas Schémas G avt D endolarynx arr pharynx G D 4

5 Cancers des VADS Bilan local Risques de l endoscopie aux tubes rigides chez les sujets âgés: traumatismes dentaires, perforation œsophage, hémorragie (AVK, antiaggrégants), ceux de l AG Alternatives discuter biopsie au fauteuil si tumeur accessible fibroscopie oesophagienne à la place de l oesophagoscopie au tube rigide Cancers des VADS Adénopathies Drainage et lymphophilie // localisation tumeur Drainage uni/bilatéral Importance adp non corrélée au stade T; si T avancé, haut risque d atteinte ganglionnaire Métastase ganglionnaire sans porte d entrée Lymphophilie cavité buccale: 65-70% oropharynx: 40-65% hypopharynx: 75% Larynx sus glottique: 40-60% Cordes vocales: <3% T1, 20-30% T2T3 Sous glotte: 25% Fréquence des N0 qui sont N+ Sites ganglionnaires de I-VI, Robbins cavum, parotide, cuir chevelu face, oreille Cancers des VADS IIb V IIa III IV V I IB IA thyroide, thorax, oeso, appareil digestif à gauche V IIb IIa IV III V I I bouche, lèvres, nez, glandes salivaires pharynx, larynx thyroïde, trachée, hypopharynx, oeso, sous glotte Cancers des VADS Bilan paraclinique Scanner cervico-thoracique avec injection extension tumorale aux espaces profonds, aux cartilages classification des adp IRM: ++ cavité buccale RP Bilan hépatique et hémostase Scinti FDG (!!! si diabète) Fibro bronchique 5

6 Staging T Cavité buccale T1: <2 cm T2: <2-4 cm> T3: > 4cm T4: extension hors des structures de l organe (os, peau ) T autres tumeurs T1, T2, T3 T4: atteinte transcartilagineuse, sous cutanée N N0: absence d adénopathie N1: adénopathie <3 cm N2: adénopathie entre 3 et 6 cm N2a: une seule adénopathie homolatérale N2b: plus d une adénopathie homolatérale N2c: adénopathie controlatérale N3: adénopathie supérieure à 6cm Cancers des VADS Traitement Traiter la tumeur et les ganglions Chimiothérapie (cisplatine, 5FU, Taxotère) néoadjuvante, ou concomittante avec la RTE peut permettre une déflation chirurgicale Chirurgie Radiothérapie externe, Curiethérapie Sevrage alcoolo-tabagique Combinaison thérapeutique +++ Possibilité dissocier traitement du primitif et celui des aires ganglionnaires Quel traitement chez les sujets âgés? Traitement curatif possible / traitement palliatif Privilégier traitement préservateur ou conservateur sur le plan des fonctions des VADS Traitement chirurgical à privilégier si chirurgie non ou peu mutilante: tumeurs limitées seule thérapeutique curative possible Evaluer les possibilités d une chimiothérapie néoadjuvante si tumeur avancée fonction rénale, cardiaque Discuter dissociation du traitement chirurgie des aires ganglionnaires RTE sur la tumeur primitive Traitement des aires ganglionnaires Curage fonctionnel uni/bilat Curage radical: sacrifice veine jugulaire interne, +/- nerf spinal et du sterno-cleïdo-mastoïdien Traitement des aires ganglionnaires Conséquences des curages chez sujets âgés douleurs cervicales (arthrose) atteinte spinale et épaule douloureuse dissection vasculaire!! axe carotidien!! mégadolichoartère 6

7 Cancers des VADS Traitement du primitif Traitement des tumeurs limitées de la cavité buccale et de l oropharynx: électroresection par voie endobuccale Traitement des tumeurs étendues de l oropharynx: buccopharyngectomie Traitement des tumeurs du pharyngolarynx chirurgies partielles (conservatrices) résections endoscopiques pharyngolaryngectomies totales (mutilation+++) Cancers des VADS Traitement du primitif Implications vitales immédiates de la chirurgie de la tumeur primitive perturbations de la respiration: trachéotomie perturbations de la déglutition: SNO Pharyngolaryngectomie totale chemise interne mandrin Trachéotomie Trachéostomie canule à ballonnet canule sans ballonnet Laryngectomie verticale Laryngectomie horizontale face Laryngectomie frontolatérale face Hémi-laryngo pharyngectomie sus cricoïdienne face Laryngectomie sus glottique face Laryngectomie sus cricoïdienne avec CHEP ou CHP 7

8 (Pharyngo)-Laryngectomie totale face Trachéostome définitif PTO Cancers des VADS Traitement du primitif Conséquences des perturbations à des degrés variables sur la respiration, la déglutition et la phonation Evaluer le retentissement de la chirurgie (per et post-opératoire) Difficultés posées par les pathologies associées et les traitements Fonction de l autonomie des sujets âgés 8

9 Chirurgie du pharyngo-larynx chez les sujets âgés Si chirurgie partielle du pharyngolarynx, impératifs chez sujets âgés exérèse compatible avec reprise des fonctions de la déglutition et de la respiration ne pas «élargir» la chirurgie partielle résections endoscopiques doit exclure en règle une RTE complémentaire Sinon préférer une pharyngolaryngectomie totale (séparation définitive VA/VD) Evaluer avec le patient en préopératoire ses priorités: déglutition / phonation Prise en charge pré-opératoire Evaluer risques anesthésiques et chirurgicaux bilan cardiaque: fonction VG (écho), coronarographie si affections coronaires, scintigraphie d effort bilan pulmonaire: EFR à discuter en cas de chirurgie partielle laryngée Prise en charge pré-opératoire Adapter le traitement troubles rythme cardiaque antihypertenseur relais des antiaggrégants/anticoagulants diabétique nutrition Prévoir convalescence adaptée Relais avec le MT Risques per-opératoires Risques hémorragiques, anémie mal tolérée Risques cardio-respiratoires Adaptation drogues anesthésiques Transfusions culots globulaires Adapter apports IV Contrôle diurèse (sonde urinaire)!! prostate Risques post-opératoires précoces Risques hémorragiques, anémie mal tolérée Risques cardiaques: IDM, suboap Risques respiratoires Désorientation Transfusions culots globulaires Dosage de la troponine Reprise précoce traitement cardiovasculaire Apports à limiter les heures post-op Sédation à limiter Kinésithérapie précoce Aspirations régulières Proximité poste soins Présence d un proche Risques post-opératoires précoces Risques thrombo-emboliques!! Rétention urinaire (prostate) Ulcère gastrique Chutes Lever précoce Kinésithérapie drainage bronchique, kinésithérapie fonctionnelle Ablation précoce sonde urinaire Proximité poste soins 9

10 Risques post-opératoires secondaires Risques médicaux: cardiovasculaires Cicatrisation retardée Troubles respiratoires dyspnée laryngée: décanulation à retarder pneumopathies de déglutition Troubles de la déglutition fausses routes dénutrition Troubles de la phonation Dépression réactionnelle, glissement Risques post-opératoires secondaires Prise en charge Rééducation de la déglutition et de la phonation (orthophonie) Kinésithérapie Adaptation diététique Gastrostomie endoscopique si troubles de la déglutition importants Convalescence adaptée Prise en charge psychologique Chirurgie partielle du pharyngolarynx Laccourreye O, et al Laryngectomies sus cricoïdiennes chez 69 patients de plus 65A Complications médicales post-op fréquentes 10% Pneumopathies déglutition 22% Totalisation nécessaire: 1.4% Gastrostomie permanente: 1.4% Trachéotomie permanente: 2.9% Chirurgie partielle réalisable chez sujets âgés Chirurgie partielle du pharyngolarynx Alajmo et al, 1985; Sanders et al 1994 Laryngectomies sus glottiques chez 43 patients, de plus 65A. Complications médicales post-op fréquentes Pneumopathies déglutition 16%, mais assez bien tolérées et transitoires Moins de 2% de totalisation nécessaire Bonne tolérance si sujets alertes, et si rééducation précoce Chirurgie des KVADS chez les sujets âgés Traitement unique à privilégier Les pathologies associées ne contreindiquent pas la chirurgie mais prise en charge pré et post-opératoire à adapter Traitement dissocié possible Alternative chirurgicale sur le primitif: résection par voie endoscopique Chirurgie mutilante à réaliser si seul traitement curatif Rééducation précoce et intense Tolérance chirurgicale peut être surprenante Prise en charge des cancers des VADS chez les sujets âgés Etude EGESOR en cours pour évaluer 10