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1 Division des Personnels 1 er degré Bureau des stagiaires PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR Notice individuelle de gestion administrative (datée et signée) Photocopie lisible d une pièce d identité (carte nationale d identité passeport ) Photocopie lisible de la carte vitale et de l attestation accompagnant votre carte Vitale Fiche de coordonnées bancaires Relevé d identité bancaire (2 exemplaires originaux) * le relevé bancaire doit comporter votre nom, prénom et adresse qui doivent être strictement identiques à ceux indiqués sur la notice de gestion de gestion individuelle et sur le contrat. Attestation sur l honneur (datée et signée) Certificat médical et fiche de remboursement d honoraires (à envoyer impérativement avant la prise de fonction). La liste des médecins est téléchargeable sur le site de la DSDEN 78 Rubrique Personnels Personnels enseignants du 1 er degré STAGIAIRES Certificat de position militaire (JAPD) Demande de bulletin de casier judiciaire pour les personnes nées à l étranger Votre dossier est en envoyer à : Direction des services départementaux de l Education Nationale des Yvelines DP STG BP ST QUENTIN EN YVELINES CEDEX TOUT DOSSIER INCOMPLET ENGENDRERA UN RETARD DE PAIEMENT DE VOTRE SALAIRE

2 DSDEN 78 DP STG Attestation sur l honneur Je soussigné(e) Nom, Prénom :... N de sécurité sociale : / / / / / / / Nommé(e) en qualité de professeur des écoles stagiaire : Déclare n avoir jamais occupé un poste dans la Fonction Publique Certifie avoir occupé un poste dans la Fonction Publique, (précisez si hors Education Nationale) Au Ministère de l Education Nationale Academie de : N NUMEN :.. Nom de l employeur : Adresse : N Téléphone : / / / / N Fax : / / / / Fonction exercée : du.. au.. Dans un autre Ministère : Nom de l employeur : Adresse : N Téléphone : / / / / N Fax : / / / / Fonction exercée : du.. au. A. le / /, Signature Joindre votre dernière fiche de paye relative aux emplois mentionnés ci-dessus

3 DSDEN 78 NOTICE INDIVIDUELLE DE GESTION DP STG Mme / M NOM : Prénom(s) : Nom de Jeune Fille : Date de naissance : Lieu de naissance : Département : Célibataire Oui Non Marié(e) le : Concubinage ou PACS le : Veuf (ve) le: Divorcé(e) le : Séparé(e) le : Remarié(e) le : Nationalité : Naturalisé(e) le : N Sécurité Sociale (INSEE) / Adresse personnelle : Téléphone fixe : Code Postal : Ville : Téléphone portable : Mail : DIPLOMES ET TITRES UNIVERSITAIRES SITUATION MILITAIRE TITRE(S) DISCIPLINE(S) ANNEE (S) Durée totale des services Du Au EMPLOIS OCCUPES durant les 3 années précédant votre admission au Concours de Recrutement de Professeurs des Ecoles : N NUMEN (si déjà travaillé à l Education Nationale) : CONJOINT(E) ou CONCUBIN(E) NOM : Prénom : Nom de jeune fille : Profession : Nom et adresse employeur : ENFANT(S) A CHARGE NOM et PRENOM Si fonctionnaire : Grade : Indice : DATE DE NAISSANCE Retraité(e) Situation de l enfant (études) Si le conjoint est fonctionnaire, bénéficie-t-il(elle) du supplément familial de traitement : oui ou non Je, soussigné(e),.certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés cidessus : A le Signature de l'intéressé(e)

4 DSDEN 78 DP STG COORDONNEES BANCAIRES NOM* : PRENOM : Nom de jeune fille N INSEE : / / / / / / / / GRADE : Etablissement d affectation : Adresse personnelle : Première prise en charge financière Fait à..le.. Signature de l agent Pièces à joindre obligatoirement 2 relevés d identité bancaire (format BIC/IBAN), en original, sans mention manuscrite (Les photocopies ou les chèques annulés ne sont pas acceptés) * le relevé bancaire doit comporter votre nom, prénom et adresse qui doivent être strictement identiques à ceux indiqués sur la notice de gestion de gestion individuelle. * en cas de déménagement au cours de l été, ce document sera à retourner une nouvelle fois avec les RIB mentionnant votre nouvelle adresse

5 Division du Personnel Personnel Enseignant du 1 er degré CERTIFICAT MEDICAL D APTITUDE PHYSIQUE POUR L ADMISSION A UN EMPLOI PUBLIC Bureau des stagiaires Affaire suivie par Virginie GRANDMONTAGNE Téléphone Télécopie Adresse postale : BP Saint-Quentin-en-Yvelines cedex Accueil du Public : 19 Avenue du Centre Guyancourt Je, soussigné(e). médecin généraliste agréé(e), certifie, après avoir examiné ce jour Madame/Monsieur..., qu il/elle n est atteint(e) d aucune maladie ou infirmité ou que les maladies ou infirmités constatées et qui doivent être indiquées au dossier médical de l intéressé(e) ne sont pas incompatibles avec l exercice des fonctions de professeur des écoles. Fait à.., le.. Signature et cachet du praticien Rappel : Les médecins agréés appelés à examiner des fonctionnaires ou des candidats aux emplois publics dont ils sont les médecins traitants sont tenus de se récuser (article 4 du décret n du 14 mars 1986).

6 BORDEREAU DE MANDATEMENT Collectif n Mandat n Emis le REMBOURSEMENT D'HONORAIRES MEDICAUX (tout document incomplet sera renvoyé) Division du Personnel Personnel Enseignant du 1 er degré Bureau des stagiaires Affaire suivie par Virginie GRANDMONTAGNE Renseignements sur la personne examinée : Nom Prénom : Grade : Etablissement d exercice : Téléphone Télécopie Partie à remplir par le praticien : Motif de la visite : Embauche Titularisation Concours Contre-visite Maladie Professionnelle. Com.Médicaux Adresse postale : BP Saint-Quentin-en- Yvelines cedex Accueil du Public : 19 Avenue du Centre Guyancourt Nature de l examen : Visite Consultation Expertise Date de l'examen (mention obligatoire) : Nom et prénom / Etablissement du bénéficiaire : Généraliste Spécialiste à préciser : Adresse personnelle ou professionnelle (indiquée sur RIB ou RIP) N d'identification à l'ordre des médecins : Etabl. Guichet N de compte : (RIB A JOINDRE OBLIGATOIREMENT) Montant des honoraires :.. Euros Signature et Cachet du praticien (Signature originale du médecin) CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION : D.A.F 2 B Min: 206 Chap: Art : Par : Arrêté le présent état à la somme de

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9 Demande d extrait N 2 du casier judiciaire L application nationale ne permettant d établir l extrait n 2 du casier judiciaire pour les personnes nées à l étranger, il vous appartient de compléter avec soin et en lettres majuscules les rubriques concernant l Etat Civil relatif à vos nom, prénom(s), date de naissance ainsi qu aux noms et prénom(s) de vos père et mère, (indiquer uniquement le nom de jeune fille de votre mère). Surtout ne pas envoyer ce document à NANTES Ne remplissez que la partie grisée DESTINATAIRE Casier judiciaire national NANTES CEDEX 1 Procureur de la République du lieu de naissance si ce lieu est situé dans un Territoire ou dans une Collectivité Territoriale d Outre-Mer BULLETIN N 2 DU CASIER JUDICIAIRE CADRE RESERVE au Casier judiciaire national (Etat civil complet) NOM : Prénoms : Nom d époux : (s il y a lieu) Né(e) le : / / à : / N Département DOM-TOM ou Pays étranger : Sexe : M F RETOUR A : DIRECTION DES SERVICES DEPARTEMENTAUX DE L EDUCATION NATIONALE DES YVELINES DP STAGIAIRES BP ST QUENTIN EN YVELINE CEDEX De : (prénom du père) et de : (nom et prénom de la mère) MOTIF DE LA DEMANDE (obligatoire art. R 80 Code de procédure pénale) Candidature à un emploi dans les services du Ministère de l éducation Nationale Indiquez, exclusivement, l un des motifs Enumérés aux articles 776 et R 79 du Code de procédure pénale REFERENCES DE L AUTORITE REQUERANTE Ministère de l Education Nationale DSDEN Yvelines BP ST QUENTIN EN YVELINE CEDEX AUTORITE REQUERANTE (cachet date signature )

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