QUESTIONNAIRE. SOGEREP Courtage PROPOSITION DES ASSURANCES R.C. DECENNALE R.C. ENTREPRISE DU BATIMENT

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1 SOGEREP Courtage QUESTIONNAIRE PROPOSITION DES ASSURANCES R.C. DECENNALE ET R.C. ENTREPRISE DU BATIMENT 162 rue du faubourg saint honore paris FAX

2 I - IDENTITE DU PROPOSANT Nom... Adresse... Code postal...ville... Tél...Fax... Mail... Nom du responsable assurances N d inscription (éventuel) : au Registre du Commerce au Répertoire des Métiers N d identification SIREN :...ou INSEE II - INFORMATIONS GENERALES Date de création de l entreprise... L ENTREPRISE EST-ELLE : Adhérente à la F.N.B. oui non A une autre organisation syndicale ou professionnelle oui non Si oui, laquelle... Titulaire de qualification QUALIBAT oui Si oui, joindre photocopie du dernier certificat. non III - ASSURANCE ANTERIEURE ET SINISTRES ANTERIEURS III.1 - Antécédents d assurance décennale (pour les 5 dernières années) Le proposant a-t-il déjà été assuré pour le même risque? oui non PERIODE NOM DE LA COMPAGNIE D ASSURANCE NUMERO DU CONTRAT DATE DE LA RESILIATION CAUSE DE LA RESILIATION SOGEREP Courtage 1

3 III.2 - SINISTRALITE R.C. DECENNALE Le proposant atteste qu au cours des 5 ans écoulées, il n a déclaré à son (ses) précédent (s) assureur (s) : aucun sinistre que les seuls sinistres décrits ci-après (voir tableau) ANNEE DE DECLARATION DE SINISTRE NOM DU TIERS LESE MONTANT DE LA RECLAMATION OU DES DOMMAGES NATURE DES DESORDRES OU DOMMAGES % DE RESPONSABILITE MONTANT DU REGLEMENT III.3 - ANTECEDENTS D ASSURANCE DE RESPONSABILITE CIVILE 1- Avez-vous déjà été assuré en R.C. Exploitation et professionnelle (hors décennale) : oui non Si oui, auprès de quelle Compagnie et motif de résiliation éventuelle : Au cours des CINQ dernières années, avez-vous fait l objet de réclamations à raison de dommages corporels, matériels ou immatériels causés à autrui du fait de vos activités? oui non Si oui, donnez ci-dessous les précisions (tableau) ANNEE DE LA RECLAMATION NOM DU TIERS LESE MONTANT DE LA RECLAMATION OU DES DOMMAGES NATURE DES DESORDRES OU DOMMAGES % DE R.C. MONTANT DE L EVALUATION MONTANT DU REGLEMENT Le proposant a-t-il connaissance de circonstances quelconques susceptibles de donner lieu à réclamation. oui non Si oui, veuillez donner toutes précisions : SOGEREP Courtage 2

4 IV - L ENTREPRISE EST-ELLE Agréée par une firme pour la mise en œuvre de matériaux ou procédés fabriqués ou commercialisés par cette firme? oui non Si oui, indiquer pour quelle firme, quels matériaux ou procédés et joindre justificatif de l agrément accordé, et tous documents techniques (ATEC, rapports d enquête spécialisées, etc...) V - ACTIVITES EXERCEES NOTA IMPORTANT La garantie de responsabilité décennale des entreprises de bâtiment ne couvre que les travaux de bâtiment réalisés avec des matériaux et/ou des procédés de technique courante. Sont considérés de «technique courante» les travaux dont l exécution est prévue avec des matériaux et suivant des procédés traditionnels ou normalisés et conformes aux règles en vigueur, notamment aux normes françaises homologuées visées au marché, aux règles de calcul et cahier des charges D.T.U. (Documents Techniques Unifiés), aux cahiers des charges et règles établis par des organismes professionnels ; non traditionnels, sous conditions qu ils aient fait l objet d un avis technique de la Commission Ministérielle, dans la mesure où ledit avis a été accepté par l assureur et que les travaux aient été en conformité. Si le proposant est amené à exécuter des travaux autres que de bâtiment et/ou à utiliser des matériaux et/ou procédés de TECHNIQUE NON COURANTE, préciser au chapitre «Vos observations sur vos activités», et FOURNIR UN DOSSIER TECHNIQUE COMPLET. SOGEREP Courtage 3

5 Mettre une croix devant l énoncé de chaque activité exercée, et indiquer 1 - INFRASTRUCTURE 111 Démolition 115 Démolition avec explosifs 120 Fondations, hors pieux battus, forés, foncés, préfabriqués ou moulés dans le sol, hors parois moulées dans le sol, hors tirants d ancrage, hors consolidation des sols. 123 Fondations, avec pieux battus, forés, foncés, préfabriqués ou moulés dans le sol. 124 Fondations, avec parois moulées dans le sol, ou tirants d ancrage, ou consolidation des sols. 130 Terrassements, fouilles, canalisations 133 Poteaux, clôtures 141 Echafaudages et étaiements 143 Montage de tribunes et podiums 151 Traitement de l amiante en place Préciser si les travaux sont limités ou non à 6 mètres de profondeur. Préciser : Si le nombre maximum de places est supérieur à 500 ou à 2 000, Si la hauteur maximum est supérieure à 3 mètres ou à 8 mètres. Préciser la technique utilisée. SOGEREP Courtage 4

6 Mettre une croix devant l énoncé de chaque activité exercée, et indiquer 2-STRUCTURES ET GROS OEUVRE 210 Maçonnerie et béton armé, hors béton précontraint, hors ravalement, hors dallage pavage, hors ouvrages étanches, hors panneaux ou planchers translucides, hors préfabrication d éléments. Préciser : Si les taux sont limités ou non à 2 sous-sols, Si les reprises en sous œuvre sont limitées ou non à 1 niveau de sous-sol et à 4 m. de largeur. 213 Ravalement Préciser s il y a exécution d enduits d étanchéité ou non. 215 Dallage-pavage Préciser si les travaux comprennent ou non des dallages industriels. 220 Béton précontraint, hors préfabrication d éléments Préciser si l activité comporte ou non la réparation d ouvrages en béton armé, d une hauteur supérieure à 30 mètres. SOGEREP Courtage 5

7 Mettre une croix devant l énoncé de chaque activité exercée, et indiquer 2-STRUCTURES ET GROS OEUVRE (SUITE) 225 Maçonnerie et béton armé, avec ouvrages étanches en béton armé ou précontraint 229 Maçonnerie et béton armé, avec panneaux ou planchers translucides 230 Charpentes et structures en bois, hors lamellé collé, hors bâtiments à ossature bois 233 Charpentes et structures en bois, avec lamellé collé 234 Bâtiments à ossature bois 240 Charpente et construction métallique, hors organes de stockage Préciser : si la pression des ouvrages posés au sol ou enterrés excède une pression correspondant à une hauteur d eau de 5 mètres ou 8 mètres, ou à une sous pression de 3 mètres ou 5 mètres, si la capacité des ouvrages en élévation excède ou non m3. Préciser si les travaux comprennent ou non des structures tridimensionnelles. SOGEREP Courtage 6

8 Mettre une croix devant l énoncé de chaque activité exercée, et indiquer 2-STRUCTURES ET GROS OEUVRE (SUITE) 247 Construction métallique : organes de stockage 248 Pylônes et tours de transmission, ossatures d appareils de levage et de ponts roulants 251 Ponts métalliques Préciser :. si les stockages verticaux excèdent ou non 200 m3 par cellules, - si les stockages horizontaux excèdent ou non m3 par cellule. 261 Organes de retenue d eau 270 Montage - levage Préciser si les ouvrages concernés :. sont ou non des structures tridimensionnelles,. excèdent ou non 5 niveaux, ou 20 mètres de portée.. SOGEREP Courtage 7

9 Mettre une croix devant l énoncé de chaque activité exercée, et indiquer 3 - ENVELOPPE EXTERIEURE 310 Couverture, zinguerie 320 Etanchéité, hors étanchéité liquide coulée in situ, hors mousse propreté, hors supports d étanchéité, hors étanchéité de cuvelages ou réservoirs. 324 Etanchéité liquide coulée, ou en mousse projetée in situ. 327 Bacs et supports d étanchéité 330 Etanchéité et imperméabilisation de cuvelages et réservoirs. 340 Calfeutrement de joints de construction de façades, sans imperméabilisation ni étanchéité. Préciser si les travaux portent ou non sur des ouvrages soumis à une pression supérieure à 8 mètres ou sur des réservoirs d une capacité supérieure à m3. Préciser si les travaux portent ou non sur des édifices excédant 5 niveaux ou 15 mètres de hauteur. Préciser si sont effectués ou non des travaux complémentaire s d étanchéité avec feutres bitumés ou chapes souples collés. SOGEREP Courtage 8

10 Mettre une croix devant l énoncé de chaque activité exercée, et indiquer ENVELOPPE EXTERIEURE (SUITE) 342 Calfeutrement et protection de façades, avec imperméabilisation ou étanchéité. Préciser si les travaux portent ou non sur des édifices excédant 5 niveaux ou 15 mètres de hauteur. 350 Menuiseries métalliques ou en PVC. 370 Façades rideaux 380 Bardages Préciser si les travaux excèdent ou non :. 10 mètres de hauteur,. 50 m2 de surface vitrée. 4-CLOS, DIVISIONS, AMENAGEMENTS 410 Plâtrerie, hors travaux en extérieur. 412 Plâtrerie avec travaux en extérieur. 421 Cloisons à structures métalliques. 430 Menuiserie en bois, escaliers. 432 Menuiserie bois limitée aux mains courantes 433 Menuiserie en bois : parquets, hors parquets de locaux recevant du public. 434 Parquets de locaux recevant du public. 437 Aménagements extérieurs : clôtures et treillages en menuiserie Préciser s il y a ou non réalisation de parquets en pavés de bois debout. SOGEREP Courtage 9

11 Mettre une croix devant l énoncé de chaque activité exercée, et indiquer 440 Métallerie, ferronnerie, hors structures métalliques. 442 Structures métalliques 444 Aménagements extérieurs : clôtures en grillage 450 Fermetures et protections solaires, hors fabrication de portes piétonnes ou portes tambour. Préciser :. si les ouvrages comportent ou non plus de 7 mètres d ouverture de baies,. si les matériaux de synthèses ou en alliage léger excèdent ou non 500 m2 par chantier. Préciser si les travaux excèdent ou non 7 mètres d ouverture de baies. Préciser si les ouvrages comportent ou non une motorisation ou une automatisation Vitrerie 471 Miroiterie Préciser si les travaux comportent ou non des vitrages extérieurs collés ou attachés. Dans l affirmative, indiquez si ces VEC ou VEA excèdent :. 300 m2 par chantier, m2 par chantier. SOGEREP Courtage 10

12 Mettre une croix devant l énoncé de chaque activité exercée, et indiquer 5-EQUIPEMENTS TECHNIQUES 510 Plomberieinstallations sanitaires-vide ordure 512 Réparation et entretien 521 Fumisterie, hors tubage-chemisage 522 Ramonage 523 Fumisterie, avec tubage ou chemisage 530 Installations thermiques et de climatisation, sans régulation, sans téléalarme, télésurveillance ni télégestion 534 Installations thermiques et de climatisation, avec régulation 535 Installations thermiques et de climatisation, avec télé alarme, télésurveillance ou télégestion. Préciser si les travaux excèdent ou non 50 logements par chantier. Préciser si les travaux excèdent ou non 15 mètres de hauteur. Préciser :. si l activité est limitée ou non au tubage,. si le tubage excède ou non 4 dm2. Préciser si les installations réalisées :. sont ou non supérieurs à 600 Kw,. concernent plus de 20 logements par bâtiment.préciser si les installations réalisées concernent plus de 20 logements par bâtiment.. SOGEREP Courtage 11

13 Mettre une croix devant l énoncé de chaque activité exercée, et indiquer : 551 Gestion et maintenance d équipements thermiques et de climatisation 571 Construction de cheminées en briques 572 Construction de cheminées en béton armé 573 Conduits de fumée et cheminées en tôle ou en plastique 574 Construction et maintenance de revêtements réfractaires et isolants 6-FINITIONS 610 Peinture, hors peinture industrielle, hors filage, hors décoration, dorure, peinture en lettres et attributs. 613 Peinture industrielle 614 Peinture de motifs, panneaux décoratifs, filage, décoration, dorure ou peinture en 6-FINITIONS (SUITE) lettres et attributs. 620 Revêtements de sols et de murs, hors linoléum, hors chapes et sols coulés, hors sols sportifs ou conducteurs, hors revêtements décoratifs. Indiquer si la hauteur excède ou non 100 mètres Préciser si les travaux sont ou non limités à l intérieur des cheminées. Indiquer si la hauteur excède ou non 25 mètres. Préciser si les travaux portent sur des ouvrages excèdent ou non 10 niveaux ou 30 mètres de hauteur. Préciser si les travaux comprennent ou non l imperméabilisation de façades. Préciser si les travaux comportent ou non :. des revêtements tendus. des soudures à chaud. SOGEREP Courtage 12

14 Mettre une croix devant l énoncé de chaque activité exercée, et indiquer 623 Linoléum 625 Chapes rapportées pour revêtements textiles ou plastiques. 626 Sols sportifs ou sols conducteurs 629 Revêtements décoratifs 630 Carrelages, mosaïques, hors revêtements coulés en matériaux naturels. Préciser si les travaux comportent ou non des sols coulés. Préciser si les travaux concernent ou non des locaux recevant du public. 635 Revêtements coulés en matériaux naturels 640 Marbrerie Préciser si les travaux comportent ou non des matériaux artificiels. 650 Staff-stucsculpture-gypserie 7-AUTRES SPECIALITES 710 Isolation thermique par l intérieur, sans procédés de projection, insufflation ou injection. 713 Isolation thermique par l extérieur 714 Isolation thermique ou acoustique par projection, insufflation ou injection Préciser si l entreprise participe ou non aux études. Préciser :. si l entreprise participe ou non aux études,. si la protection est limitée ou non aux enduits sur isolants. SOGEREP Courtage 13

15 Mettre une croix devant l énoncé de chaque activité exercée, et indiquer 7- autres spécialités (suite) 715 Isolation et traitement acoustique 716 Isolation antivibratile des sols et massifs 717 Isolation frigorifique 720 Isolation par planchers surélevés 730 Agencement, hors agencements de cuisines de collectivités ou laboratoires, hors revêtements et aménagements spéciaux 732 Agencement de cuisines de collectivités 733 Agencement de laboratoires 734 Agencement, avec revêtements et aménagements spéciaux (antirayonnement, anticorrosion). 741 Décoration 751 Enseignes 761 Expositions, maquettes 9-SPECIALITES NE RELEVANT PAS DE QUALIBAT 910 Electricité 920 Ascenseurs, monte charges, escaliers mécaniques. Préciser :. si l entreprise participe ou non aux études,. si les travaux se limitent ou non à la fourniture et pose de plafonds suspendus. SOGEREP Courtage 14

16 Mettre une croix devant l énoncé de chaque activité exercée, et indiquer A COCHER SI OUI ACTIVITES % C.A. GLOBAL % SOUS- Fabricant de matériaux de construction Négociant de matériaux de construction Constructeur de maisons individuelles Promoteur immobilier : nombre d opérations par année... AUTRES ACTIVITES (à énumérer) A COCHER SI OUI ACTIVITES % C.A. GLOBAL % SOUS- VOS OBSERVATIONS SUR VOS ACTIVITES VI - CHIFFRE D AFFAIRES SOGEREP Courtage 15

17 FRANCE METROPOLITAINE D.O.M. AUTRES PAYS A - SECTEUR BATIMENT C.A. GLOBAL H.T... C.A. RECU EN SOUS-TRAITANCE C.A. DONNE EN SOUS-TRAITANCE B - SECTEUR TRAVAUX PUBLICS C.A. GLOBAL H.T... C.A. RECU EN SOUS-TRAITANCE C.A. DONNE EN SOUS-TRAITANCE VII - EFFECTIF ET ENCADREMENT 1) - RESPONSABLE DE L ENTREPRISE NOM ET PRENOM... ANCIENNETE DANS LA PROFESSION... ANS 2) EFFECTIF TOTAL PERMANENT DE L ENTREPRISE EFFECTIF PERMANENT TOTAL... Dont... Ingénieurs Dont... Conducteurs de travaux Dont... Chefs d équipe Dont... O.H.Q. L ENTREPRISE EMPLOIE-T-ELLE COURAMMENT DU PERSONNEL INTERIMAIRE? oui non Quel pourcentage de l effectif sous vos ordres ce personnel représente-t-il, en moyenne sur l année :... % 3) DISPOSEZ-VOUS D UN BUREAU D ETUDES INTEGRE : Si oui, liste des Ingénieurs, assimilés et cadres techniques. oui non NOM DIPLOMES NBRE D ANNEES D ANCIENNETE DANS LA PROFESSION FONCTION EXERCEE AU SEIN DE L ENTREPRISE SOGEREP Courtage 16

18 4 - GESTION DE L'ENTREPRISE Comment conservez-vous les dossiers de chaque chantier? Décrivez les procédures d'auto-contrôle que vous effectuez (sécurité et qualité de prestation) - dans l'entreprise sur le site du chantier Possédez-vous une structure de service après-vente? OUI NON Si OUI, décrivez-là :... Possédez-vous un service juridique? OUI NON Avez-vous mis en place une procédure "qualité"? si OUI, est-ce de façon interne? OUI NON OUI NON Si OUI, décrivez-là : Est-ce avec le concours d'un organisme extérieur? OUI NON Si OUI, lequel et quel type de convention passée avec ce dernier? SOGEREP Courtage 17

19 Si vous faites appel à la sous-traitance, quel en est le motif? Vos sous-traitants sont-ils systématiquement qualifiés QUALIBAT? Vérifiez-vous leur couverture d'assurance? Leur apportez-vous une formation, un agrément? OUI... NON OUI... NON OUI... NON Quel contrôle effectuez-vous sur leur prestation? Vos Sous-traitants sont-ils les mêmes le plus souvent? OUI... NON Pièces à joindre pour étude : Extrait KBIS Plaquette de présentation CV du ou des dirigeants et des principaux responsables techniques Organigramme de la société Attestation de sinistralité RC et RC Décennale émise par le ou les précédents Assureurs depuis la création. Copie du dernier Certificat QUALIBAT Copie du dernier bilan Ces informations qui nous sont destinées, ne seront diffusées à l extérieur que pour les seuls besoins de placement, de gestion et d exécution d un futur contrat. Vous pourrez en obtenir la communication ainsi que leur éventuelle rectification auprès de SOGEREP Courtage 162, rue du faubourg Saint Honoré PARIS. Vous déclarez sincères et, à votre connaissance exacts, les renseignements figurant sur ce document, qui constituent des éléments d appréciation du risque dont il est tenu compte pour la fixation de la cotisation. Nous attirons votre attention sur le fait que toute omission, toute déclaration fausse ou inexacte, pourrait entraîner la nullité du contrat ou vous exposer à supporter la charge de tout ou partie des indemnités (ainsi que le prévoient les articles L 112-3, L et L du Code des assurances). Fait à, le Cachet et signature du proposant (vous-même) Cachet et signature de votre assureur conseil SOGEREP Courtage 18