Dose de Dialyse: Laquelle? Pour qui? Comment l obtenir? J Pengloan ANE-ANCA Moulins octobre 2011

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1 Dose de Dialyse: Laquelle? Pour qui? Comment l obtenir? J Pengloan ANE-ANCA Moulins octobre 2011

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3 DOPPS 4 (2010) Single-pool Kt/V (categories), by country

4 Dose de dialyse et mortalité? Essais randomisés contrôlés Kt/V 1975 Clin J Am Soc Nephrol 6: , 2011

5 Dose Kt/V Clearance du dialyseur durée de séance, volume de distribution de l urée.

6 Taux d urée? Durée de dialyse? Vol305,20, 12 nov 1981,N 20,

7 NCDS: taux d urée/ durée de séance N Engl J Med 1981; 305: Blood Purif 2007;25:18 26

8 NCDS N Engl J Med 1981; 305:

9 NCDS A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study Kidney International, Vol. 28 (1985), pp

10 NCDS: Les apports Dose de dialyse évaluée par le Kt/V La morbimortalité est liée à la dose de dialyse Le Kt/V minimum parait être 1 (0,8 1,3) Complications observées: Cardiovasculaires:44% dans le groupe IV 11% dans le groupe I Gastrointestinales Infectieuses Neurologiques L effet délétère de l urée élevée se poursuit 1 an après : 9 décès sur les 13 surviennent dans les groupes II et IV La durée de la séance ne parait pas intervenir en 1 ère analyse; son rôle est évoqué dans une analyse ultérieure (Gotch 2007)

11 NCDS The NCDS design called for identical distributions of spkt/v at treatment time (t) = and t = h as illustrated in figure 9 and the spkt/v distribution for mean t = 3.2 h was substantially lower than for mean t = 4.5 h. This part of the design was not achieved. Gotch Blood Purif 2007;25:18 26

12 Quel Kt/V? Effet de la perméabilité du dialyseur

13 HEMO Study Durée de la séance: La plus courte possible Avec un minimum de 2,5 h

14 HEMO Study 1846 patients were randomized in 72 dialysis units affiliated with 15 clinical centers in the United States. The mean follow-up period for mortality was 2.84 yr.

15 HEMO Study Patient Survival Curves from the HEMO Study for the Four Dose Flux Combinations N Engl J Med, Vol. 347, No. 25, 2002

16 HEMO Study Effects of the Treatment Interventions on Primary and Secondary Outcomes.

17 HEMO Study Dialysis dose and the effect of gender and body size on outcome Effects of seven prespecified baseline factors on the response to high Kt/V Kidney International, Vol. 65 (2004), pp

18 Dialysis dose and the effect of gender and body size on outcome in the HEMO Study the relative risk of mortality comparing the highdose with the standard-dose group was related to gender (p=0.014). 3 Women randomized to the high dose had a lower mortality rate than women randomized to the standard dose (RR 0.81; p=0.02). Kidney International, Vol. 65 (2004), pp

19 Can Rescaling Dose of Dialysis to Body Surface Area in the HEMO Study Explain the Different Responses to Dose in Women versus Men? Distribution histograms of baseline Vant/SA (Vant Watson V) in men (top panel) and women (lower panel) in 1765 HEMO study subjects without above-the-foot amputations. Clin J Am Soc Nephrol 5: , 2010

20 Can Rescaling Dose of Dialysis to Body Surface Area in the HEMO Study Explain the Different Responses to Dose in Women versus Men? Equilibrated Kt/V (ekt/v) in the conventional and high-dose HEMO Study subjects by gender. Frequency density values shown represent nonparametric kernel density curves (21). (D) SAn-stdKt/V (surface-area-normalized standard Kt/V) in the conventional and high-dose HEMO Study subjects by gender, where the V/SA adjustment was based on Watson anthropometric V. Clin J Am Soc Nephrol 5: , 2010

21 Can Rescaling Dose of Dialysis to Body Surface Area in the HEMO Study Explain the Different Responses to Dose in Women versus Men? SAn-stdKt/V clustered into three levels: 2.14/wk for conventional dose women, 2.44/wk for conventional dose men or 2.46/wk for high-dose women, 2.80/wk for high-dose men. Results are consistent with the hypothesis that when dialysis dose is expressed as Kt/V, women, due to their lower V/SA ratio, require a higher amount than men. Clin J Am Soc Nephrol 5: , 2010

22 HEMO Study Durée de séance? On average, patients in the high-dose group were on dialysis for approximately 90 minutes more per week (15%) than patients in the standard arm.

23 Durée de séance? Fréquence? Dose?

24 FHN Cibles: Kt/V semaine 5,4 Kt/V semaine >= 4 Kt/V semaine >= 3,3 Kidney International (2007) 71,

25 FHN dose de dialyse Heures/ semaine ekt/v séance ekt/v semaine Dialyse conventionnelle 10,5 1,39 2,46 Dialyse quotidienne 14,2 (+55%) Dialyse longue nocturne 42,4 (+304%) 0,92 (-34%) 1,56 (+22,3%) 3,82 (+55%) 5,6 (+128%)

26 FDN: 3 d conventionnelles/sem (n=120) 6 d de jour/sem (n=125)

27 FDN: 3 d conventionnelles/sem (n=120) 6 d de jour/sem (n=125)

28 FDN: 3d conventionnelles/sem (n=42) 6 d nocturnes/sem (n=45) Kidney Intern 2011

29 FDN: 3d conventionnelles/sem (n=42) 6 d nocturnes/sem (n=45) Kidney Intern 2011

30 Dose ou Durée?

31 DOPPS Dose et durée?

32 Survival with short-daily hemodialysis: Association of time, site, and dose of dialysis Hemodialysis International 2010; 14:

33 Survival with short-daily hemodialysis: Association of time, site, and dose of dialysis Kaplan-Meier survival curves of the 262 patients dichotomized by mean weekly dialysis time. Kaplan-Meier survival curves of the 262 patients in 4 groups by different weekly dialysis time. Hemodialysis International 2010; 14:

34 ekt/v et mortalité (étude DOPPS) Étude DOPPS Port FK Am J Kidney Dis 43:

35 Objet de l étude Faisabilité de la mise en œuvre d un programme de dose de dialyse élevée dans un «centre lourd» Objectif: atteindre un ekt/v à 1,6 chez la femme et 1,4 chez l homme Conditions: 3 séances de dialyse par semaine et 4 heures de durée minimum

36 Matériel et méthode Recueil de données réalisé sur une semaine pour l ensemble des patients (jour et nuit) et deux types de générateurs Élaboration d une grille Critères retenus: Sexe Age Poids sec Durée de dialyse Type de dialyse Dialyseur Débit sang ml/mn Taille des aiguilles Volume UF en ml/séance Volume infusat

37 Résultats ( 82 patients) Femmes N=35 Hommes N=47 Âge moyen (années) Durée moyenne de dialyse ( mois) 72 +/ / / /- 67 Poids de base ( /Kg (extrêmes) 63 +/ /- 15 ( ) (48 119) HDF 6 18

38 Résultats sur la population étudiée Distribution selon le ekt/v

39 Résultats sur la population étudiée L objectif minimal d un ekt/v de 1,2 a été atteint chez 100% des patients L objectif du ekt/v fixé a été atteint chez 83% des patients

40 Résultats sur la population étudiée Distribution selon le sexe 77 % des femmes ont atteint l objectif fixé avec un Kt/V moyen de 1.74 ± 0.29

41 Résultats sur la population étudiée Distribution selon le sexe 87.2 % des hommes ont atteint l objectif fixé avec un Kt/V moyen de 1.60 ± 0.19

42 Objectif non atteint: les causes possibles Séance manquée: 1 Difficultés liées à l abord vasculaire: 1 Instabilité hémodynamique: 1 En cours d ajustement: 3 Réévaluation oubliée: 7 Sans explication : 1

43 Moyens techniques mis en œuvre pour obtenir le ekt/v cible Allongement de la durée de dialyse (> à 4 h) Augmentation du débit du dialysat ( ml/min) Augmentation du débit sang (> 300 ml/min- 400ml/min ou plus) Augmentation du diamètre des aiguilles Augmentation de la surface du dialyseur Prescription d HDF Amélioration du débullage des dialyseurs

44 Les moyens appliqués Femmes n ( %) Hommes n ( %) Durée de dialyse 9 (25.7) 22 (46.8) Débit du dialysat 2 (5.7) 15 (31.9) Surface dialyseur 15 (42.9) 24 (51.6) Débit sang 0 3 (6.3)

45 En conclusion La dose de dialyse «minimale», la dose de dialyse «optimale» reste encore insuffisamment définie (peu d études randomisées contrôlées, facteurs confondants ) Elle doit être adaptée aux patients. Le Kt/V sous estime les besoins des femmes et des patients de petits poids Des doses de dialyse supérieures aux recommandations peuvent être obtenues dans les conditions actuelles de traitement Durée de dialyse : id

46

47 Conclusion Kt/V élevé et allongement de la durée de dialyse sont à promouvoir Hémodialyse longue nocturne plutôt que hémodialyse quotidienne? Ce qui suppose une réflexion sur l organisation de la dialyse

48 DOPPS 4 (2010) Prescribed blood flow rate (categories), by country

49 Association between high ultrafiltration rates and mortality in uraemic patients on regular haemodialysis. A 5-year prospective observational multicentre study Kt/V A: B: NS Durée 236 min Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 3

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