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1 LE CANCER DE L ENDOMETRE SOMMAIRE 1. BILAN INITIAL METHODES THERAPEUTIQUES CHIRURGIE HISTOLOGIE CHIMIOTHERAPIE RADIOTHERAPIE HORMONOTHERAPIE INDICATION THERAPEUTIQUES SURVEILLANCE ANNEXES... 6 Référentiel : cancer de l endomètre Réseau Onco-Poitou-Charentes 1

2 LE CANCER DE L ENDOMETRE Les choix thérapeutiques dépendent de la classification de la tumeur (cf annexe de la classification FIGO 1989). 1. BILAN INITIAL Seront pratiqués en première intention : - examen gynécologique - hystéroscopie-curetage - échographie endovaginale recommandée Option : - IRM pelvienne - IRM = TDM pour apprécier l envahissement ganglionnaire - IRM > TDM pour apprécier la pénétration du myomètre - Scanner abdomino pelvien - RP Remarque : l hystéroscopie avec biopsie étagée permet le diagnostic dans 95% des cas (si elle est pratiquée, on pourra réaliser examen sous anesthésie générale dans le même temps). Dès ce stade diagnostique, 2 formes histologiques doivent attirer l attention : - Le carcinome papillaire séreux qui doit être traité comme une tumeur de l ovaire. - L adénocarcinome à cellules claires de pronostic péjoratif. Ces deux formes histologiques doivent être discutés en RCP avant prise en charge chirurgicale. 2. METHODES THERAPEUTIQUES 2.1. CHIRURGIE cytologie péritonéale hystérectomie totale extra-fasciale avec annexectomie bilatérale de type PIVER I ; en cas d atteinte cervicale macroscopique, l hystérectomie sera élargie (PIVER II) lymphadénectomie pelvienne, curage iliaque sous veineux découvrant le nerf obturateur Autres gestes : hystérectomie non conservatrice par voie vaginale (+/- lymphadénectomie sous coelioscopie) omentectomie en cas de carcinome séreux papillaire ou d atteinte ovarienne exentération pelvienne antérieure ou postérieure Référentiel : cancer de l endomètre Réseau Onco-Poitou-Charentes 2

3 2.2. HISTOLOGIE Le compte-rendu anatomo-pathologique doit comprendre : - le siège de la tumeur - le type histologique - le grade histopronostique selon la classification de l OMS de la profondeur de l envahissement myométrial - l'existence d'une atteinte du col et de l'isthme si possible - l 'existence d'une atteinte des annexes - le nombre de ganglions envahis sur nombre de ganglions prélevés - la cytologie du liquide péritonéal CHIMIOTHERAPIE Pas de protocole validé RADIOTHERAPIE Externe - pelvis traité par 4 champs - dose totale 45 gy, 1,8 gy par séance, 5 séances/semaine - cache centro-pelvien de la zone de curiethérapie proposé à 40 gy Option - complément sur N+ de 10 gy, 2 gy par séance, 5 séances/semaine - radiothérapie lombo-aortique à discuter Curiethérapie - curiethérapie vaginale post-opératoire en bas ou haut DD - curiethérapie UV pré-opératoire en BDD - curiethérapie interstitielle en BDD 2.4. HORMONOTHERAPIE Pas de protocole validé. Référentiel : cancer de l endomètre Réseau Onco-Poitou-Charentes 3

4 3. INDICATION THERAPEUTIQUES STADES I Standards Laparotomie ou Abord coeliovaginal Exploration de tout l abdomen Cytologie péritonéale systématique Hystérectomie totale extrafasciale + annexectomie bilatérale Lymphadénectomie pelvienne : patiente en bon état général et si le geste est techniquement aisé. Option : Réalisation d une IRM pelvienne pré-chirurgicale Option 1 Coeliochirurgie si volume utérin pas trop important (Jamais de morcellement) et pénétration myométriale < 50 % (risque de perforation) Option 2 Voie vaginale exclusive Hystérectomie «de propreté» (avec annexectomie) chez une patiente fragile et pénétration myométriale < 50 % (risque de perforation) Papillaires séreux et carcinomes à Omentectomie + curage pelvien lomboaortique cellules claires Femme en mauvais Il est licite de ne pas réaliser de lymphadénectomie car il n est pas certain état général que ce geste améliore la survie. Pas de lymphadénectomie lombo-aortique pour les stades I STADES II Lésions cervicales macroscopiques Colpohystérectomie avec lymphadénectomie élargie (Piver II) si réalisable Colpohystérectomie élargie (Piver 2) ou Hystérectomie totale extrafasciale Annexectomie bilatérale Curage pelvien (Option :adénectomie lombo-aortique) STADES III Découverte post-opératoire Chirurgie aussi radicale que possible : - Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale, Colpectomie passant en tissu sain Diagnostic préopératoire IIIa : atteinte histologique de la séreuse et/ou cytologie péritonéale positive IIIc : N+ pelvien et/ou lomboaortique IIIa : Envahissement annexiel IIIb : Atteinte vaginale IIIc : Métastases pelviennes - Exérèse des ganglions pelviens et lombo aortiques macroscopiquement envahis. - Omentectomie si atteinte ovarienne - Repérage par des clips des ganglions inextirpables Dans tous les cas on essaiera de faire au «minimum une hystérectomie totale non conservatrice STADES IV Discussion en RCP de l intérêt d une chirurgie Référentiel : cancer de l endomètre Réseau Onco-Poitou-Charentes 4

5 CAS PARTICULIERS 1 Prolapsus associé Si stade I Peut se discuter : Lymphadénectomie coelioscopique+ Hystérectomie vaginale + annexectomie 2 Tumeurs abrasées par le curetage = pièces d hystérectomie normales Il s agit le plus souvent d adénocarcinomes superficiels très localisés Le plus souvent, pas de traitement adjuvant 3 Découverte sur pièce d hystérectomie Stade I Stade II IA IB : pas de reprise chirurgicale et grade I et II IC : discuter lymphadénectomie pelvienne coelio selon EG + annexectomie IA IB grade III Pas de colpectomie de principe discuter lymphadénectomie / Coelio Si l hystérectomie a été conservatrice, il est impératif, quelque soit le stade, de proposer une réintervetion (coelio) pour pratiquer une annexectomie. 4 Carcinomes papillaires séreux et à cellules claires A discuter en RCP A considérer comme un cancer de l ovaire (hystérectomie totale non conservatrice, biopsies péritonéales multiples, omentectomie, lymphadénectomie pelvienne + LAo). 4. SURVEILLANCE - examen clinique général et gynécologique - pas d indication à faire des examens complémentaires en l absence de signe d appel clinique - par contre, toute patiente syptomatique doit être explorée - rythme proposé : un examen tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans Référentiel : cancer de l endomètre Réseau Onco-Poitou-Charentes 5

6 5. ANNEXES Classification FIGO 1988 Stade 0 Tumeur in situ Stade I Tumeur limitée à l endomètre Stade IA : limité à l endomètre Stade IB : Invasion inférieure ou égale à la moitié du myomètre Stade IC : Invasion supérieure à la moitié du myomètre Stade II Tumeur envahissant le col Stade IIA : Atteinte glandulaire de l endocol Stade IIB : Atteinte de l ensemble du stroma du col Stade III Tumeur étendue hors de l utérus, limitée au pelvis IIIA : Atteinte de la séreuse et/ou cytologie péritonéale positive et/ou atteinte des annexes IIIB : Métastases vaginales IIIC : Métastases pelviennes et/ou atteinte des ganglions lombo-aortiques Stade IV Tumeur avec métastases à distance IVA : Atteinte de la vessie et/ou du rectum IVB : Métastases à distance incluant des atteintes ganglionnaires abdominales et/ou inguinales. Référentiel : cancer de l endomètre Réseau Onco-Poitou-Charentes 6

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