Deux vs. trois échantillons de crachats pour la détection microscopique de la tuberculose dans une population à prévalence élevée du VIH?

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1 INT J TUBERC LUNG DIS 13(7): The Uio Deux vs. trois échatillos de crachats pour la détectio microscopique de la tuberculose das ue populatio à prévalece élevée du VIH? J. Noeske,* E. Dopico, G. Torrea, H. Wag, A. Va Deu * Germa Techical Cooperatio, Douala, Cameroo ; Laboratori Cliic l Hospitalet, Istitut Catala Salut, Barceloa, Spai ; Mycobacteriology Uit, Istitute of Tropical Medicie, Atwerp, Belgium ; Natioal Tuberculosis Cotrol Programme, Yaoude, Cameroo ; Iteratioal Uio Agaist Tuberculosis ad Lug Disease, Paris, Frace RÉSUMÉ CONTEXTE : U hôpital urbai très actif au Camerou. OBJECTIFS : Comparer le redemet e cas de tuberculose bactériologiquemet démotrée (PTB+) de deux échatillos de crachats du mati vs. trois échatillos de crachats «sur place-mati-sur place» ( vs. ) lors de l exame microscopique direct à la recherche de bacilles acido-résistats (BAAR). SCHÉMA : Alterace répétée das le temps etre les échatilloages de et de chez les patiets successifs, suspects de tuberculose avec utilisatio de la culture comme gold stadard. RÉSULTATS : O a dépisté 7 suspects par la stratégie, avec dépistage de 223 patiets PTB+, et d autre part 808 suspects par la stratégie dot 236 patiets étaiet PTB+. Parmi le groupe, la culture a été positive chez 256 et parmi ceux-ci, 15 (76) étaiet PTB+. Les valeurs correspodates pour le groupe ot été respectivemet 281 et 206 (73) ; cette différece est pas sigificative. Les stratégies et ot détecté égalemet 28 et 30 PTB+ o cofirmés par la culture. Das les deux stratégies, aucu cas a été perdu pour le traitemet. CONCLUSIONS : Das cette populatio à prévalece élevée de VIH et se présetat tardivemet pour le diagostic, l exame microscopique des frottis de deux échatillos du mati a détecté au mois autat de cas positifs que la stratégie classique, et aucu de ces cas a été perdu avat traitemet. O peut doc toujours recommader deux échatillos pour le dépistage iitial des suspects de tuberculose, ce qui évite ue charge excessive de travail. Des études comparatives das des populatios à expectoratio paucibacillaire s imposet pour détermier l équivalece e matière de qualité et de redemet de stratégies alteratives comportat deux échatillos sur place lors des cosultatios. MOTS-CLES : microscopie ; Ziehl-Neelse ; tuberculose ; stratégie de collecte des crachats ; redemet AU COURS DE LA DERNIÈRE DÉCENNIE, la détectio de la tuberculose (TB) a été perçue comme u problème plus importat que la prévetio des abados et le résultat du traitemet, particulièremet das les pays à faibles reveus et à haute prévalece de l ifectio par le virus de l immuodéficiece humaie (VIH). 1 Alors que les recherches pour améliorer les techiques de détectio se poursuivet, l exame microscopique reste la méthode la plus appropriée das la plupart des cotextes et l o a prétedu qu o pouvait progresser davatage e l améliorat qu e itroduisat des techiques plus avacées et e pricipe beaucoup plus sesibles, comme la culture e milieu liquide. 2 La stratégie optimale de collecte des crachats, e termes de ombre et de type d échatillos à examier pour le dépistage idiscrimié des suspects de TB, reste ue des questios les plus fréquetes pour l amélioratio de l exame microscopique. Ue métaa alyse récete a cofirmé le faible redemet du troisième échatillo das la stratégie classique «sur place-mati-sur place» () 3 Das ue très grade variété d études et de cotextes, le redemet supplémetaire podéré du troisième échatillo par rapport à celui des deux autres échatillos reste très proche de 2,3. A la fréquece idéale de 10 de TB chez les suspects, cette quatité correspod à l exame de plus de 00 échatillos pour détecter ces 2 à 3 deriers cas, c est-à-dire plusieurs mois de travail lorsque le soi écessaire y est apporté. D autre part, le ombre de suspects qui doivet être examiés a augmeté de trois fois, de quatre fois ou même plus das les populatios à fardeau élevé de VIH. Ceci meace sérieusemet la qualité de l exame microscopique au Ziehl-Neelse (ZN), ce qui réduit ecore davatage ce redemet. 4 Ce dager, ou tout au Auteur pour correspodace : Armad Va Deu, Mycobacteriology Uit, Istitute of Tropical Medicie, Natioalestraat 155, 2000 Atwerp, Belgium. Tel : (+32) Fax : (+32) avdeu@itg.be [Traductio de l article : «Two vs. three sputum samples for microscopic detectio of tuberculosis i a high HIV prevalece populatio» It J Tuberc Lug Dis 200; 13 (7): ]

2 2 The Iteratioal Joural of Tuberculosis ad Lug Disease mois cette iefficiece, a etraîé ue recommadatio récete de l Orgaisatio Modiale de la Saté (OMS) qui permet aux programmes de lutte cotre la TB d opter pour ue stratégie de collecte de deux échatillos et qui adopte le critère cocomitat d u seul frottis positif pour la déclaratio d u patiet comme état à bacilloscopie positive. Toutefois, ces recommadatios étaiet coditioées par la présece d u système de cotrôle de qualité extere (CQE) bie efficace et par ue charge de travail excessivemet lourde pour les ressources humaies dispoibles. 5 Si l o cosidère l importace cruciale du facteur humai (e particulier la vigilace et la motivatio), 6 le maque d attrait de l exame microscopique au ZN et l effet défavorable de la fatigue sur sa qualité, ces recommadatios restet très prudetes. Ceci peut être expliqué par le fait que ous e coaissos pas réellemet le redemet des deux échatillos par rapport à trois. Virtuellemet toutes les études revues par Mase et al. ot extrapolé le redemet d ue stratégie à deux échatillos à partir d études ou de cotextes utilisat effectivemet ue stratégie à trois échatillos, 3 e sorte que, par défiitio, deux échatillos de crachats e pouvaiet jamais avoir u redemet de cas supérieur par rapport à trois. E effet, o e peut pas exclure que si la charge de travail pouvait être réduite d u tiers, la qualité des tests s améliorerait suffisammet pour etraîer u accroissemet de détectio. Comme ue comparaiso isolée sur le terrai a pas utilisé u gold stadard de détectio, l équivalece du ombre de cas à bacilloscopie positive détectés qu elle sigale est mois covaicate. 7 La présete étude a été élaborée pour documeter le redemet obteu par la stratégie classique versus l exame de deux échatillos du mati () e cas de TB démotrés par la culture. L étude a été meée das ue populatio péri-urbaie du Camerou, où eviro 50 des cas de TB sot séropositifs pour le VIH et se présetet tardivemet pour le diagostic. MATÉRIEL ET MÉTHODES Les suspects se présetat cosécutivemet avec ue TB à bacilloscopie positive ot été erôlés au laboratoire de routie de l Hôpital Provicial de Limbé, Provice du Sud-Ouest du Camerou, où l o a alteré chaque trimestre ue stratégie de collecte et ue des au cours d ue période de 18 mois (avril 2006 à septembre 2007). Les prélèvemets ot respecté les directives iteratioales. 8 Au cours des trimestres où l o appliquait la stratégie de collecte, o a doé aux patiets l istructio de recueillir, das chacu des deux flacos umérotés, le premier échatillo de crachats après le lever lors de deux matis cosécutifs suivat le jour de la cosultatio et de les apporter esemble au laboratoire le deuxième jour. U échatillo sur place a été recueilli égalemet et gardé e réserve pour être examié que si les suspects e se présetaiet pas avec les deux échatillos du mati. Le laboratoire de Limbé a examié u frottis direct de chacu des échatillos selo les istructios du Programme Natioal TB (PNT) du Camerou, qui recommadet ue techique de coloratio ZN à chaud et ue coloratio à la fuchsie à 1. Les frottis ot été déclarés égatifs lorsqu aucu bacille acido-résistat (BAAR) a été détecté après l exame de 100 champs à fort grossissemet. La gradatio des frottis coteat des BAAR a respecté l échelle de l OMS et de l Uio Iteratioale Cotre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (L Uio). 8 Les patiets déclarés comme à bacilloscopie positive ot été traités par les régimes stadard recommadés par l OMS selo les directives du PNT. U frottis positif a suffi pour eregistrer u cas comme à bacilloscopie positive. Les échatillos frais du mati fouris le même jour ot été réfrigérés et trasportés das les 72 h au laboratoire de culture du Coseil des Eglises Baptiste et Evagélique du Camerou (CEBEC ; l Hôpital Baptiste) à Douala. Das le laboratoire provicial de référece du CEBEC, u ouveau frottis a été étalé après décotamiatio de l échatillo selo la méthode au laurylsulfate et après cocetratio par cetrifugatio. Les frottis ot été examiés à l aveugle, e utilisat la même techique ZN. Deux tubes de milieux de Löwestei-Jese ot été ioculés simultaémet pour chaque échatillo et icubés à 37 C, les tubes égatifs état élimiés après 10 semaies. L idetificatio des souches TB a été basée sur le taux de croissace et sur la morphologie des coloies ; ue idetificatio ultérieure utilisat les méthodes biochimiques covetioelles a été pratiquée que si elle était idiquée par suite de caractères atypiques pour la TB. 10 Toute culture positive pour la TB a été sigalée à l ivestigateur pricipal et o a doé au superviseur du terrai l istructio de mettre le traitemet e route das les cas à culture positive et à bacilloscopie égative des frottis. La mise e route du traitemet a été cotrôlée pour tous les sujets positifs au frottis et à la culture. O a ecodé les doées e double ; la correctio et l aalyse des doées ot été réalisées sur Epi Ifo 6.04d (Ceters for Disease Cotrol ad Prevetio, Atlata, GA, USA). Le test χ 2 de Pearso a été utilisé pour la comparaiso des cas à bacilloscopie positive détectés e foctio de la stratégie de collecte. Tout ombre de BAAR das au mois u échatillo a été cosidéré comme suffisat pour déclarer u cas comme à bacilloscopie positive, et tout ombre de coloies TB a été cosidéré comme ue culture positive. Le paramètre pricipal de résultat aalysé pour l évaluatio de cette stratégie de collecte a été la proportio de frottis positifs sur l esemble des cas détectés

3 Deux vs. trois échatillos de crachats 3 comme positifs à la culture par u dépistage de routie à Limbé. Nous avos égalemet comparé les proportios de suspects véritablemet positifs pour les BAAR et les résultats faussemet égatifs des frottis e foctio de la stratégie de collecte. Pour cette aalyse, o a cosidéré u cas comme vraimet positif lorsqu il était cofirmé par u frottis ou ue culture positive (ou par les deux). Toutefois, les résultats des cul - tures ot pas été pris e cosidératio pour détermier les vrais ou faux égatifs das les frottis et, car l importace des différeces des caractéristiques opératioelles etre les méthodes de frottis et de culture auraiet obscurci les différeces de qualité etre les laboratoires bie plus que l utilisatio exclusive de frottis cocetrés au laboratoire de référece. Pour chaque cohorte ( ou ), u miimum de 750 suspects devaiet être erôlés pour démotrer la sigificatio d ue différece atteigat au mois 7 si l o estimait la positivité des cultures à 20, parmi lesquelles 80 seraiet égalemet positives au frottis. RÉSULTATS Pedat la totalité de la période étudiée, 1607 suspects ot été erôlés : 808 au cours des trois trimestres de l échatilloage, et 7 au cours des trois trimestres alteratifs d échatilloage (Tableau 1). Les taux de bacilloscopies positives pour les BAAR détectés au laboratoire de routie chez les suspects ot varié etre 24 et 33 par trimestre, avec e moyee 2 de positifs lors de l échatilloage vs. 28 lors de l échatilloage. Au total, la culture a été positive par l échatilloage chez 281 suspects (35) vs. 256 (32) par l échatilloage (Tableau 2). Parmi ceuxci, 206 vs. 15 (73,3, itervalle de cofiace [IC] à 5 67,7 78,3 vs.76,2, IC 5 70,4 81,2, différece o sigificative) ot égalemet eu u frottis Tableau 1 Nombre de suspects dépistés et de cas à bacilloscopie positive détectés au laboratoire de routie e foctio de la stratégie de collecte et du trimestre Trimestre* 2006/II 2006/III 2006/IV 2007/I 2007/II 2007/III Tous Tous Tous Stratégie de collecte des crachats Suspects, Négatifs Positifs Positifs * 2006/II à 2007/III = deuxième trimestre 2006 à troisième trimestre = échatillos sur place-mati-sur place ; = deux échatillos du mati. Tableau 2 Redemet des cas à culture positive e foctio de la stratégie de collecte Stratégie de collecte des crachats Culture égative Culture cotamiée Culture égative Culture cotamiée Frottis positif ,3 5,3 17,6 2,2 76,2 3,6 47,4 27, IC 5 67,7 78,3 3,6 7,7 4,7 44,2 26,1 32,4 70,4 81,2 2,3 5,7 25,2 70,5 24, 31,2 = échatillos sur place-mati-sur place ; IC = itervalle de cofiace ; = deux échatillos du mati. positif au laboratoire de routie. E outre, das respectivemet 27 et 1 cas à bacilloscopie positive, la culture a été égative avec les stratégies et, alors qu elle était cotamiée das respectivemet trois et euf cas à bacilloscopie positive. O trouve au Tableau 3 ue estimatio de la qualité des frottis égatifs pour les BAAR au laboratoire Tableau 3 Qualité du frottis de routie e foctio de la stratégie de collecte e utilisat comme gold stadard le frottis et la culture au laboratoire de référece Evaluatio du frottis de routie Stratégie de collecte des crachats Vraipositif Fauxpositif Vraiégatif Fauxégatif Fauxpositif Fauxégatif Sesibilité Culture égative/ -cotamiée Culture égative/ -cotamiée , 4,0 6,3 3, = échatillos sur place-mati-sur place ; = deux échatillos du mati.

4 4 The Iteratioal Joural of Tuberculosis ad Lug Disease de routie e foctio de la stratégie de collecte. Les résultats de routie ot été reclassés comme vrai ou faux positifs/égatifs e se basat sur les résultats du frottis ou de la culture au laboratoire de culture du CEBEC. Le redemet avec la stratégie a doc été de 222 résultats vrais positifs et 14 (5,) faux positifs vs. 36 résultats faux égatifs, ce qui correspod à ue sesibilité de 86 relativemet au laboratoire de culture. Pour la stratégie, ces doées ot été de 214 vrais positifs, de (4,0) faux positifs et de 22 faux égatifs, ce qui correspod à ue sesibilité relative de 1. La différece etre les sesibilités est pas statistiquemet sigificative (P = 0,08), celle etre les résultats des pourcetages de faux-égatifs état à la limite de la sigificatio (6,3 vs. 3,8, P = 0,056). Tous les suspects erôlés ot fouri leurs échatillos de crachats avec l ue ou l autre stratégie et tous les cas positifs à la bacilloscopie ot été mis sous traitemet. Il a fallu rechercher approximativemet 5 des cas positifs car ils e s étaiet pas présetés pour les résultats, quelle que soit la stratégie ; aucu cas dot l échatillo fouri sur place était positif a dû être recherché pour être pas reveu avec les écha tillos de crachats du mati (doées o exposées). DISCUSSION E dépit du grad ombre de publicatios comparat les résultats de deux versus trois frottis pour la détectio des cas à bacilloscopie positive, de ombreux doutes persistet, comme l ot sigalé Mase et al. 3 Ceci peut expliquer la recommadatio relativemet restrictive de l OMS de 2007 permettat de passer à deux échatillos e cas de difficultés dues à ue isuffisace de ressources humaies, associée à la modificatio d exigece das la défiitio des cas à bacilloscopie positive qui passe d au mois deux à u échatillo positif et qui exige la couverture par u bo système de CQE. Nous croyos que ces restrictios e sot pas justifiées. E premier lieu, il a été démotré clairemet que le techicie est le facteur détermiat pricipal de la qualité de l exame microscopique à la recherche de BAAR ; 6,11 e deuxième lieu, das otre expériece, ue lourde charge de travail e microscopie exclut automatiquemet ue boe qualité qui e peut pas être etièremet rétablie par u bo système de CQE. L amélioratio de la qualité due à la réductio du ombre pourrait e réalité etraîer u accroissemet de détectio, mais aucue des études atérieures a démotré le véritable redemet d ue stratégie de dépistage à deux échatillos das les coditios du terrai. Notre étude est la première à le faire, car elle a comparé ue stratégie de deux vs. trois échatillos appliquée au cours de périodes différetes das les coditios de routie et e utilisat la culture comme gold stadard pour éviter les biais proveat de modificatios au fil du temps. Bie que le taux de positivité des frottis ait été plus élevé au cours des périodes, cette différece peut avoir été causée par des effets cofodats d origie saisoière, puisque la proportio de cas de cultures positives détectées a été plus élevée avec la stratégie. Comme das beaucoup d autres pays, les patiets du Camerou sot plus susceptibles d avoir mois de temps et d arget à cosacrer au recours aux services de saté pedat les périodes de moisso et de la retrée des écoles (les troisièmes trimestres de 2006 et 2007, stratégie ) et d avoir ultérieuremet des taux de détectio plus élevés (quatrième trimestre 2006, stratégie ). La supériorité du redemet de par rapport à e comparaiso avec la culture est pas sigificative, mais si l o cosidère les frottis cocetrés du laboratoire de référece, semble comporter u plus grad ombre de faux égatifs (sigificatio limite). Aucu cas a été perdu pour le traitemet, quelle que soit la stratégie utilisée. Bie qu assez exceptioel das d autres cotextes, ce fait peut s expliquer, car au Camerou les patiets sot plus susceptibles de se préseter tardivemet, mais sot très motivés à achever la procédure de diagostic et à commecer le traitemet. La questio pratique la plus importate, qui est pas abordée das la revue du redemet par Mase et al., cocere le type d échatillos à recueillir das ue stratégie de dépistage par deux crachats. Notre étude compare la stratégie classique avec les échatillos de crachats recueillis lors de deux matis successifs et apportés esemble le deuxième jour. Ce choix a été basé sur des publicatios sigalat u redemet (beaucoup) plus élevé pour l échatillo du mati par comparaiso à l échatillo sur place aisi que sur os propres observatios das des études atérieures. Urbaczik a sigalé das l échatillo du mati u ombre plus importat de positifs pouvat aller jusqu au double. 12 Das u cotexte très cetralisé avec ue détectio passive des cas, l article classique d Adrews et Radhakrisha, sur lequel a reposé la stratégie, a pas oté beaucoup de différece etre les deux types de crachats, sauf das le groupe où le cliché thoracique révélait u stade débutat de la maladie, groupe où le redemet des échatillos du mati était proportioellemet supérieur de 50 e positivité à celui des crachats fouris sur place. 13 Nous avos sigalé atérieuremet au Bagladesh des redemets progressifs de 4 sur le premier et de sur les deux premiers des trois échatillos de crachats du mati. Das cette populatio sas VIH où les cas se présetet assez tardivemet, le redemet des crachats frais du mati a été supérieur de à celui des crachats fouris sur place, et celui des échatillos du mati plus acies et liquéfiés supérieur de 11 à celui des crachats sur place (échelle OMS/Uio). Bie que 10 des suspects e soiet

5 Deux vs. trois échatillos de crachats 5 pas reveus avec leurs trois échatillos au jour 3, ceci e représete que 1,5 de cas seulemet. Comme e outre beaucoup de ces cas étaiet sas doute pas motivés à commecer le traitemet, ceci correspod e fait à ue efficiece plus grade de la stratégie reposat exclusivemet sur les crachats du mati. L étude a coclu que deux échatillos du mati fouris esemble au deuxième jour sot plus efficiets mais qu u échatillo recueilli sur place devrait être examié immédiatemet pour les patiets visiblemet symptomatiques. 14 De plus, otre expériece du terrai motre qu e réalité, quelle que soit la stratégie ou la directive, le premier échatillo seulemet peut avoir été examié (correctemet) ; il semble dès lors logique de viser u premier échatillo de la meilleure qualité possible. U petit ombre d études récetes sur l équivalece de deux collectes le même jour «sur place-sur place» (SS) ot coduit à recommader ue stratégie radicalemet différete, appelée «chargemet frotal». E extrapolat ue série de quatre échatillos effectivemet examiés ( et u échatillo supplémetaire), le redemet de SS était que d u certai pourcetage plus faible que celui du. O a doc recommadé SS comme la meilleure stratégie vu so coût plus faible pour le service et pour le patiet, et vu qu o présumait qu elle préviedrait la perte de cas au cours du processus de diagostic. 15,16 Toutefois, das ces cotextes (Abuja, Nigeria et Ethiopie du Sud), la différece de charge bacillaire etre les échatillos sur place et du mati peut avoir été exceptioellemet faible. O a recotré très peu de cas faiblemet positifs, et le taux de positivité des frottis a été supérieur à 20, ce qui sigifie ue détectio tardive des cas. De plus, des frottis ot été examiés jusqu à trois fois, ce qui pourrait obscurcir la différece de redemet liée à des différeces de charges bacillaire. Dès lors, les redemets peuvet être etièremet différets das les cotextes où la détectio est précoce, particulièremet das les populatios à haute prévalece du VIH aisi que das les cotextes de routie où l exame des frottis est souvet superficiel, ue limitatio sigalée d ailleurs par les auteurs. De plus, les istructios correctes sur la maière de produire les crachats se sot avérées importates pour optimiser le redemet. 17 Ce facteur est susceptible d être plus importat que la différece etre crachats sur place et crachats du mati, et peut dès lors costituer u biais das les études expérimetales qui s écartet trop de la réalité du terrai. A otre avis, pour préveir la perte de cas au cours du processus de diagostic, il faudra plus qu ue simple modificatio de la stratégie de collecte. Pour diverses raisos, u très petit ombre de laboratoires traitet le crachat le jour même et ue amélioratio du cotact avec le patiet pourrait être au mois aussi importate que l accélératio de ce processus. 18 Avec la stratégie, le taux d abado primaire pourrait être réduit à eviro 1 si l eregistremet de tous les cas détectés comme à bacilloscopie positive était obligatoire ; les cas qui ot pas commecé leur traitemet devraiet être eregistrés comme des abados plutôt que d être igorés comme ils le sot actuellemet. (Md A H Salim, Fodatio Damie Bagladesh, commuicatio persoelle). CONCLUSIONS Le redemet de deux échatillos successifs de crachats peut être supérieur à celui du grâce à l amélioratio de la qualité du test. Les recommadatios de l OMS (2007) peuvet doc être gééralisées e supprimat les coditios actuelles de charge élevée de travail et d isuffisace de ressources humaies. Bie qu u CQE efficace soit toujours utile comme autre méthode d amélioratio de la qualité, so absece e cotre-idique pas ue stratégie de deux échatillos dot u positif, qui créera par elle-même des coditios permettat ue meilleure qualité. Il y a lieu d évaluer das quelle mesure la collecte de deux SS lors de la présetatio au dispesaire a égalemet u redemet comparable et etraîe ue réductio des cas perdus avat le début du traitemet ; cette évaluatio doit reposer sur des études comparatives das les coditios réalistes du terrai, das les coditios de routie utilisat la culture comme gold stadard et viser des populatios dot la charge bacillaire moyee est plus faible lors de la première cosultatio. Remerciemets Les auteurs remerciet le dévouemet de C Epie, techicie de laboratoire à l hôpital de Limbe, qui a redu possible le succès de l achèvemet de cette étude. Cette publicatio a été possible grâce au soutie fouri par l Uited States Agecy for Iteratioal Developmet (USAID) sous forme de l Accord GHS-A Les opiios émises ici sot celles des auteurs et e reflètet pas écessairemet les vues de l USAID. Référeces 1 World Health Orgaizatio. Global tuberculosis cotrol: surveillace, plaig, fiacig. WHO report WHO/HTM/ TB/ Geeva, Switzerlad: WHO, Tuberculosis Divisio, Iteratioal Uio Agaist Tuberculosis ad Lug Disease. Tuberculosis bacteriology priorities ad idicatios i high prevalece coutries: positio of the techical staff of the Tuberculosis Divisio of the Iteratioal Uio Agaist Tuberculosis ad Lug Disease. It J Tuberc Lug Dis 2005; : Mase S R, Ramsay A, Ng V, et al. Yield of serial sputum specime examiatios i the diagosis of pulmoary tuberculosis: a systematic review. It J Tuberc Lug Dis 2007; 11: Rieder H L, Va Deu A, Kam K M, et al. Priorities for tuberculosis bacteriology services i low-icome coutries. 2d ed. 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