Nous avons le plaisir de vous adresser ci-joint une convention de tiers payant entre nos deux organismes.

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1 Madame, Monsieur, Nous avons le plaisir de vous adresser ci-joint une convention de tiers payant entre nos deux organismes. Nous vous remercions de bien vouloir nous retourner un exemplaire de ce document complété (le 2ème étant à conserver par vos soins) ainsi qu'un Relevé d'identité Bancaire (RIB) afin de pouvoir procéder aux virements à l adresse suivante : ADREA Mutuelle Service Conventionnement 67 rue des Cras BESANCON cedex. Nous vous informons que ce service sera effectif à compter du 1 er jour du mois suivant la réception de la convention signée. A partir de cette date, vous aurez la possibilité de consulter votre compte sur notre site Internet : Votre espace sécurisé Vous êtes un Professionnel de Santé. Comme stipulé dans la convention, nous vous rappelons que dès sa mise en place, cette pratique doit être systématiquement adoptée pour l ensemble de nos adhérents. Vous remerciant de votre collaboration et de la confiance que vous nous accordez, Nous vous prions de recevoir, Madame, Monsieur, nos meilleures salutations. Le Service Conventionnement

2 CONVENTION TIERS PAYANT TRANSPORT ENTRE D une part, ADREA Mutuelle dont le siège social est sis 25 Place de la Madeleine PARIS, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité, immatriculée sous le numéro représentée par Monsieur Jacques FEVRIER, Directeur Général Adjoint, Directeur Santé-Assurances, dument mandaté à cet effet, ET D autre part, Raison sociale :. Agréé par la sécurité sociale N de FINESS :.. Adresse : Téléphone : Fax :... Adresse mail N Siret :... Page 2 Direction Conventionnement - Convention Tiers Payant

3 Article 1 : OBJET La présente convention a pour objet de permettre aux bénéficiaires tels que définis à l article 2 de bénéficier auprès du professionnel de santé, signataire de la présente convention, d une dispense d avance de frais médicaux. Article 2 : BENEFICIAIRES La présente convention s applique à l ensemble des adhérents d ADREA Mutuelle et à leurs ayants droit pouvant justifier de l ouverture de leurs droits aux prestations. Article 3 : CONTROLE DES DROITS / PAIEMENTS Le professionnel de santé s engage à contrôler la validité des droits inscrits sur la carte d adhérent mutualiste, pour cette catégorie de soins (dont le libellé est indiqué au verso de la carte) préalablement à la pratique du tiers-payant. Seuls donneront lieu à paiement par ADREA Mutuelle la facturation des soins effectués pendant la période d ouverture des droits figurant sur ce document. Sont exclus de la prise en charge : - Les prestations non remboursables conformément au code de la Sécurité Sociale, - Les actes soumis à entente préalable qui n auraient pas fait l objet d un accord du Régime Obligatoire, - Les suppléments pour convenance personnelle et les dépassements éventuels à la charge de l adhérent. ADREA Mutuelle se donne le droit de récupérer auprès du professionnel de santé le montant d un ticket modérateur qui aurait été remboursé à 100 % par le régime obligatoire de l adhérent. Article 4 : ENGAGEMENT DES PARTIES 4-1 Engagement d ADREA Mutuelle ADREA Mutuelle s engage à laisser à ses adhérents le libre choix du professionnel de santé. Elle informera ses adhérents de l existence de la présente convention par tous moyens d information qu elle jugera nécessaire. Le paiement du professionnel de santé par ADREA Mutuelle s effectuera dès réception de l information du paiement de la part régime obligatoire par la Sécurité Sociale et sur présentation de la facture du professionnel de santé. Le délai de paiement ne peut excéder 30 jours dès réception de ces éléments. En cas de non-respect de ce délai, le professionnel de santé pourra mettre en œuvre une procédure de rappel. Page 3 Direction Conventionnement - Convention Tiers Payant

4 4-2 Engagement du professionnel de santé Le professionnel de santé s engage à pratiquer le tiers payant avec les adhérents d ADREA Mutuelle dès lors qu il le pratique avec le régime obligatoire de l adhérent. Les honoraires du professionnel de santé sont fixés par référence à la valeur de codification de l acte figurant à la nomenclature des actes professionnels par rapport au tarif de responsabilité de la sécurité sociale, sans majoration de cette valeur. Il transmettra à la mutuelle un duplicata de la facture pour remboursement. Il fera son affaire des litiges susceptibles de survenir dès l instant où l article 4 de la présente convention n est pas respecté. Le professionnel de santé s engage à épuiser tous les recours qui lui sont connus afin d obtenir éventuellement auprès des régimes obligatoires le droit à l exonération du ticket modérateur pour le bénéficiaire des soins. Article 5 : MISE EN ŒUVRE DE LA PRESENTE CONVENTION Dans le cadre de la procédure NOEMIE, le Régime Obligatoire transmet par réseau informatique à la Mutuelle les informations ; le paiement de la part complémentaire s effectue sur la base des éléments fournis en télétransmission. Parallèlement, le professionnel de santé adresse à la Mutuelle les factures correspondantes. Quel que soit le régime d affiliation du patient, la facture devra comporter une référence (date et numéro), le nom et le prénom du malade, son numéro d immatriculation au régime obligatoire et sa date de naissance, la période de soins, la date de prescription, la nature des prestations (code acte libellé, quantité, coefficient, prix unitaire ou base de remboursement), le taux de remboursement du régime obligatoire. - Si vous utilisez les services d un concentrateur, veuillez-vous référer à l annexe 1 pour obtenir les codes préfectoraux utiles à la télétransmission qui sont propres à chaque centre de gestion. Merci de nous indiquer ci-après le nom du concentrateur que vous utilisez : Article 6 : DUREE DE LA CONVENTION La présente convention est conclue à compter du Elle est valable pour une durée d un an (année civile) renouvelable ensuite par tacite reconduction. Page 4 Direction Conventionnement - Convention Tiers Payant

5 Article 7 : DENONCIATION, RESILIATION Dénonciation : La présente convention peut être dénoncée à l initiative de l une des parties signataires, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au plus tard trois mois avant son échéance, la dénonciation prenant effet à l échéance. Résiliation : La présente convention pourra être également résiliée de plein droit : Si les bases juridiques qui la fondent ou la réglementation de la sécurité sociale, la rendent caduque ; Si une juridiction, en dernier ressort, sanctionne les principes de la validité de cet accord. Fait en double exemplaire le.. Le Directeur Santé-Assurances d ADREA Mutuelle Le Professionnel de Santé (*) Monsieur FEVRIER Jacques (*) Attention, ne pas oublier de joindre un Relevé d Identité Bancaire. Merci. Page 5 Direction Conventionnement - Convention Tiers Payant

6 ANNEXE 1 Informations pratiques sur nos Centres de Gestion Centres de gestion Codes préfectoraux Contacts Professionnels de Santé Téléphone Fax PAYS DE L'AIN 58 rue Bourgmayer CS Bourg en Bresse Cedex CENTRE-AUVERGNE 11 rue Marcellin Desboutin MOULINS Cedex NORMANDIE/PAYS DE LOIRE/BRETAGNE 12 avenue du 6 juin CAEN Cedex FRANCHE-COMTÉ 67 rue des Cras BESANCON Cedex LANGUEDOC- ROUSSILLON/PACA 393 rue de l Hostellerie Ville Active NIMES Cedex ALPES DAUPHINÉ 226 Cours de la Libération CS GRENOBLE Cedex 2 BOURGOGNE 24 bis rue Lacretelle CS MACON Cedex PAYS DE SAVOIE 130 Galerie de la Chartreuse Barberaz CHAMBERY Cedex Page 6 Direction Conventionnement - Convention Tiers Payant

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