Traitement chirurgical de l obésité : gastroplastie ou «bypass» gastrique?

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1 doi: /stv Quelle technique utilisez-vous? Sang Thrombose Vaisseaux 2006 ; 18, n 9 : Traitement chirurgical de l obésité : gastroplastie ou «bypass» gastrique? Jean-Luc Bouillot, Stéphane Servajean Service de chirurgie, hôpital de l Hôtel-Dieu, 1 place du Parvis Notre Dame, Paris cedex 04 <jl.bouillot@htd.aphp.fr> Mots clés : obésité, gastroplastie, «sleeve» gastrectomie, «bypass» gastrique Tirés à part : J.L. Bouillot de l obésité est en progression croissante dans les pays occidentaux. L enquête réalisée en France par l Insee en a établi que 10,2 % de la population adulte de 20 à L incidence 64 ans (soit environ 3 millions de personnes) était obèse, ayant un index de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m 2. L obésité sévère définie par un IMC > 40 kg/m 2 a doublé en fréquence au cours des 10 dernières années et touche plus de personnes de plus de 15 ans en France. Cette obésité est qualifiée de morbide car elle engendre d une part de nombreuses complications métaboliques (hypertension artérielle, maladies cardiovasculaires, diabète de type 2) responsables de décès prématurés et, d autre part, des troubles en rapport avec l excès de poids (problèmes rhumatologiques, apnée du sommeil, etc.) sans compter un très lourd retentissement psychologique, familial et social [1]. C est dire l importance d une prise en charge par la collectivité de cette véritable épidémie. Les traitements classiques (régimes et activité physique) ne s adressent qu aux obésités modérées. Dans les formes sévères de la maladie, seule la chirurgie (dite bariatrique) a montré une réelle efficacité en termes de perte de poids sur le long terme. Une étude suédoise a comparé la perte de poids observée sur une période de 10 ans chez les patients traités de façon conventionnelle et les patients opérés, tous types de chirurgie confondus. Au terme des 10 ans, le poids a augmenté en moyenne de 1,6 % dans le groupe médical alors qu il a chuté de 16,1 % dans le groupe des patients opérés [2]. La chirurgie ne s adresse qu à un nombre très limité de patients obèses. Les indications en sont bien définies, encadrées par des recommandations établies par les sociétés savantes nord-américaines, européennes et françaises. Elle ne peut être envisagée que chez des adultes de plus de 18 ans présentant une obésité morbide (IMC > 40 ou IMC > 35 en présence de comorbidités). Elle ne peut être proposée que pour des obésités stables existant depuis plusieurs années et après échec d une prise en charge conventionnelle bien conduite de plus d un an. La décision d opérer n est prise au sein d une concertation pluridisciplinaire qu après un large bilan médical et psychologique approfondi chez des patients bien informés et conscients de la nécessité d un suivi à distance [3]. On estime à environ le nombre d interventions pour obésité réalisées chaque année en France. 501

2 Figure 1. Gastroplastie par anneau ajustable. Figure 2. «Sleeve» gastrectomie. On distingue deux types d intervention chirurgicale : les interventions dites restrictives visant à réduire la capacité gastrique et donc la prise alimentaire et les interventions dites de malabsorption [4]. Trois techniques restrictives sont couramment utilisées : la gastroplastie verticale calibrée décrite par Mason dans les années Elle réalise une partition de l estomac avec une petite poche gastrique se vidant dans le reste de l estomac par l intermédiaire d une zone calibrée. Cette intervention réalisable sous laparoscopie a été très pratiquée aux États-Unis, beaucoup moins en France. Elle a comme inconvénient d être difficilement réversible et d entraîner de fréquents vomissements et reflux gastro-œsophagiens ; la gastroplastie par anneau ajustable a été introduite dans les années 1980 (figure 1). Elle consiste à encercler la partie supérieure de l estomac par un anneau en silastic, délimitant ainsi une petite poche de 20 ml qui se déverse dans le reste de l estomac à travers un chenal très étroit. Cette technique très médiatisée dans le grand public a comme avantage d être techniquement facile à réaliser sous laparoscopie, d être éventuellement réversible en cas de complications et de permettre une adaptation à la demande. En effet, le diamètre interne de l anneau constitué d un ballonnet souple peut être plus ou moins resserré par l intermédiaire d un boîtier placé en sous-cutané par lequel il est possible d injecter du sérum physiologique. Cette adaptation du calibre entre les 2 parties de l estomac (ni trop serré car dysphagiant, ni trop lâche car inefficace) est réalisée au cas par cas dans les mois et les années qui suivent l intervention, en s aidant d un transit opaque radiologique ; la «sleeve» gastrectomie, d introduction plus récente, consiste en l exérèse de la partie gauche de l estomac, transformant la partie résiduelle en un tube d une capacité d environ 200 cc (figure 2). Cette technique est parfois utilisée isolément, mais souvent comme premier temps d une intervention de malabsorption chez des patients très obèses chez qui l intervention en un temps serait difficile et dangereuse. Les techniques malabsorptives pures (comme le courtcircuit intestinal) ont été abandonnées et, de nos jours, elles associent à la malabsorption une restriction gastrique : le bypass gastrique (figure 3) dérive de l observation faite par Mason vers la fin des années 1960 de l amaigrissement constaté après gastrectomie. Il comporte une partition de l estomac en une petite poche supérieure de 20 à 30 ml et le reste de l estomac qui est exclu du circuit alimentaire. La petite poche gastrique est ensuite raccordée au tube digestif par l intermédiaire d une anse digestive prélevée au niveau du jéjunum, réalisant ainsi une anse en Y de longueur variable. L absorption des aliments n est ainsi possible qu au-delà de l anastomose au pied de l anse lorsque les sécrétions gastriques, biliaires et pancréatiques arrivent au contact du bol alimentaire. Cette intervention très largement pratiquée aux États-Unis est réalisable depuis le milieu des années 1990 sous laparoscopie. Il s agit cependant d une intervention techniquement difficile, non dénuée de mortalité et de morbidité ; la dérivation bilio-pancréatique associe une gastrectomie et un bypass intestinal distal, ne laissant qu un court segment d iléon pour l absorption des nutriments. Cette inter- 502

3 Figure 3. Bypass gastrique. vention n est que très peu pratiquée en France et s adresse essentiellement aux patients obèses avec IMC > En pratique courante en France, deux interventions sont couramment utilisées : la gastroplastie par anneau ajustable et le bypass gastrique. Avantages, inconvénients et résultats des différentes interventions Le choix d une intervention repose sur l analyse des avantages, inconvénients et résultats des différentes interventions. Les complications postopératoires précoces sont rares après gastroplastie, liées essentiellement au risque thromboembolique. La mortalité rapportée dans la littérature est de l ordre de 1 pour mille. Elle est3à5fois plus élevée après court-circuit gastrique, en rapport notamment avec des complications anastomotiques (fistules, abcès profonds). Cette mortalité est dépendante de la morphologie des patients (l intervention est souvent plus difficile chez l homme du fait de la forte adiposité abdominale), et surtout de la qualification des opérateurs. Elle diminue en effet nettement avec l expérience, la courbe d apprentissage du bypass laparoscopique étant d environ 100 patients. Certaines équipes expertes nord-américaines rapportent ainsi une mortalité nulle sur des séries de plusieurs centaines de patients, mais des études statistiques globales à l échelle du pays font état d une mortalité de 2 % [5, 6]. A distance, les complications rencontrées sont très différentes selon les techniques utilisées. Après gastroplastie par anneau ajustable, deux types de complications sont rencontrées : certaines bénignes sont en rapport avec le boîtier d ajustement et sa tubulure placé sous la peau, qu il s agisse du retournement du boîtier rendant son accès percutané impossible, ou d une rupture de la tubulure rendant l anneau inopérant. D autres sont inhérentes à la méthode : dilatation de l œsophage aboutissant à un méga-œsophage iatrogénique et surtout dilatation de la poche gastrique proximale, apparaissant en moyenne un an après l intervention, faisant basculer l anneau et responsable d intolérance alimentaire, de vomissements et parfois de dysphagie totale. Cette complication dont la fréquence est passée de 20 à moins de 5 % des patients depuis un changement de technique chirurgicale oblige à desserrer l anneau et souvent à le retirer. Enfin, des cas de plus en plus nombreux de migration progressive de l anneau à travers la paroi de l estomac ont été rapportés, nécessitant l ablation de cet anneau qui se comporte comme un corps étranger. A distance, les séquelles nutritionnelles sont faibles ; il faut surtout rechercher des carences en fer liées à une faible consommation de viandes. Après bypass gastrique, le taux de complications à distance est faible. Il peut s agir de sténoses de l anastomose gastrojéjunale, facilement accessibles à une dilatation endoscopique, d ulcères anastomotiques justifiant l éradication systématique d Hélicobacter pylori en préopératoire ou d occlusions en rapport avec des adhérences ou des hernies internes. Ce risque doit être connu des patients qui doivent reconsulter en urgence devant toute douleur aiguë abdominale. Les séquelles carentielles sont par contre beaucoup plus importantes : carences en fer, calcium, vitamines. Elles sont dues à une carence d apport, à une diminution des sécrétions acides et surtout à l exclusion du duodénum, site d absorption privilégié de nombreuses substances. Elles doivent être recherchées régulièrement au cours du suivi et systématiquement prévenues par un traitement substitutif à vie. Résultats à distance Le résultat sur la perte de poids après chirurgie bariatrique est souvent évalué selon les critères de Reinhold : il est considéré comme bon lorsque le pourcentage de perte de l excès de poids atteint 50 % ou lorsque l IMC redescend en dessous de 35. Après gastroplastie, une perte de 25 à 30 kg, soit 20 à 25 % du poids initial est obtenue en 18 mois [7]. Ceci explique les résultats médiocres obtenus après 503

4 gastroplastie chez les patients avec obésité très sévère (IMC > 50). En effet, la perte de poids obtenue avec cette technique est insuffisante pour espérer avoir un résultat satisfaisant. Globalement, un patient sur 2 après gastroplastie est satisfait du résultat. Ces résultats en demi-teinte sont liés d une part aux pertes de poids insuffisantes, ou aux reprises de poids observées à plus long terme (souvent en rapport avec une adaptation de la prise alimentaire par le patient), d autre part aux complications obligeant à desserrer l anneau ou à le retirer, enfin aux sévères contraintes alimentaires imposées par le montage : adaptation régulière du serrage, difficultés à s alimenter correctement, vomissements fréquents... Après bypass gastrique, la perte de poids est d environ kg (60 kg dans notre expérience), soit 35 à 40 % du poids initial ou 70 % de perte de l excès de poids [5]. Cette perte de poids est très rapide les premiers mois, plus lente ensuite pour se stabiliser vers la fin de la 2 e année. Ici aussi, il est noté une tendance à la reprise de poids sur le long terme. La qualité de vie après bypass est incomparablement meilleure qu après gastroplastie. Les patients peuvent en effet après une période d adaptation de quelques semaines s alimenter quasi normalement, sans diarrhée. Tout au plus peut-on observer parfois des douleurs abdominales mal expliquées et en cas de prise alimentaire riche en glucides la survenue d un «dumping syndrome». La perte de poids permet d obtenir une amélioration considérable et souvent une disparition des comorbidités : dans l étude SOS, la glycémie et les constantes lipidiques étaient nettement améliorées à 2 et 10 ansdans le groupe chirurgical comparativement au groupe non opéré : ceci était également vrai pour l hypertension, mais de façon plus nette à 2 ans qu à 10 ans [2]. La comparaison des résultats entre gastroplastie et bypass a été bien analysée dans la métaanalyse de Buchwald [8]. Une résolution du diabète était retrouvée chez 83,7 % après bypass contre 71,6 % après gastroplastie. De même, l hyperlipidémie était plus souvent contrôlée par le bypass gastrique que par la gastroplastie. Par contre, on ne notait pas de différence entre les 2 procédures pour le taux de guérison de l hypertension artérielle et le syndrome d apnée du sommeil. Chez les patients opérés dans notre service d un bypass gastrique, on retrouve un taux de guérison ou d amélioration proche de 90 % du diabète, du syndrome d apnée du sommeil et de l hypertension artérielle. L étude comparative des 2 techniques peut s appuyer sur une abondante littérature comprenant 2 méta-analyses, quelques études randomisées et de nombreuses études comparatives [8-10]. On peut retenir que le bypass gastrique engendre davantage de complications immédiates que la gastroplastie, mais qu à l inverse, cette dernière est pourvoyeuse d un taux de complications et de réinterventions à distance bien plus élevée. La perte de poids est bien supérieure après bypass avec un meilleur contrôle des comorbidités. La qualité de vie est supérieure après bypass comparativement à la gastroplastie. Le choix entre gastroplastie et bypass gastrique repose sur de nombreux paramètres : caractéristiques des patients (âge, IMC, présence éventuelle de troubles du comportement alimentaire tels le grignotage ou les impulsions, sévérité des comorbidités), compétences de l équipe médicochirurgicale et souhait des patients. Il est à noter que le caractère réversible de la gastroplastie est un leurre, car on observe quasi systématiquement après ablation d un anneau une reprise de poids, comme celle observée après arrêt de tout régime. Pour les patients jeunes, sans comorbidité et avec un IMC inférieur à 50, de nombreuses équipes proposent dans un premier temps une gastroplastie par anneau ajustable. Dans tous les autres cas, le bypass gastrique nous semble la meilleure option, compte tenu de la qualité de ses résultats. Il est vraisemblable que dans les années futures, tout comme aux États-Unis où il constitue l intervention de base, les indications de cette intervention vont s étendre et qu elle deviendra l opération proposée de principe à tous les patients, la gastroplastie étant réservée aux obésités légères chez des patients souhaitant une intervention réversible. Dans notre expérience, nous sommes ainsi passés de 100 % de gastroplastie il y a 4 ans à 90% de bypass actuellement. En cas d échec d une gastroplastie première, toutes les équipes s accordent à proposer un bypass en deuxième intention, plutôt que de proposer une nouvelle gastroplastie. Chez les patients avec obésité très sévère, la réalisation d un bypass de première intention est souvent récusée, compte tenu de la difficulté opératoire et du risque d une telle procédure. Il est recommandé de réaliser de première intention une sleeve gastrectomie, quitte à compléter le geste après une perte de poids conséquente en bypass gastrique ou pour certains en diversion duodénale. La chirurgie bariatrique a connu un essor considérable au cours des dernières années. Ce développement est justifié compte tenu de l incidence croissante de l obésité en France et de l efficacité de ce type d intervention. Parmi les différentes interventions possibles, le bypass gastrique semble le meilleur compromis entre efficacité, risque et qualité de vie. Il ne doit cependant être proposé au sein d équipes entraînées qu à des patients bien informés des résultats espérés et des risques immédiats et à long terme inhérents à ce type d intervention dont on ne connaît pas encore parfaitement les conséquences physiologiques à long terme. 504

5 Références 1. Basdevant A, Guy-Grand B. Médecine de l obésité. Paris : Flammarion, Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Swedish obese subjects study scientific group. Lifestyle, diabetes and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004 ; 351 : Laville M, Romon M, Chabrier G, et al. Recommendations regarding obesity surgery. Obes Surg 2005 ; 15 : Brolin RE. Bariatric surgery and long term control of morbid obesity. JAMA 2002 ; 288 : Higa KD, Boone KB, Ho T. Complications of the laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass : 1040 patients. What have we learned? Obes Surg 2000 ; 10 : Flum DR, Salem L, Broeckel Elrod JA, et al. Early mortality among medicare beneficiaries undergoing bariatric surgical procedures. JAMA 2005 ; 294 : Chevallier JM, Zinzindohoue F, Douard R, et al. Complications after laparoscopic ajustable gastric banding for morbid obesity : experience with 1000 patients over 7 years. Obes Surg 2004 ; 14 : Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery : a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004 ; 292 : Weber M, Müller MK, Bucher T, et al. Laparoscopic gastric bypass is superior to laparoscopic gastric banding for the treatment of morbid obesity. Ann Surg 2004 ; 240 : Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, et al. Meta analysis : surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005 ; 142 : Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 03/02/

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