FICHE D INFORMATION. KALIO HOSPI Garantie individuelle proposée par Groupe France Mutuelle

Transcription

1 FICHE D INFORMATION KALIO HOSPI Garantie individuelle proposée par Groupe France Mutuelle Informations essentielles à votre adhésion : Kalio Hospi vous assure le versement dans les conditions fixées dans la fiche d information d une allocation forfaitaire journalière en cas d hospitalisation dont vous choisissez le montant lors de la souscription. La garantie individuelle Kalio Hospi est assurée et gérée par Groupe France Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, 56, rue de Monceau PARIS SIREN L Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) 61, rue Taitbout Paris Cedex 9 est chargée du contrôle de Groupe France Mutuelle. Les garanties, délais d attente et limitations de votre garantie Kalio Hospi sont précisées à l article 6 de la présente fiche d information. La durée de la garantie court à partir de la date d effet figurant sur le bulletin d adhésion jusqu au 31 décembre de l année en cours pour être ensuite reconduite d année en année par tacite reconduction sauf à y mettre fin par lettre recommandée a minima deux (2) mois avant le 31 décembre de l année en cours. Les modalités de renonciation sont rappelées à l article 3.8. et le modèle de lettre de renonciation à l article 8. Les dispositions concernant les réclamations et la médiation sont détaillées à l article 7.3 de la présente fiche d information. La présente fiche d information est soumise au droit français, à l'exclusion de toute autre législation. Elle est régie par les dispositions du Code de la Mutualité. Elle est rédigée en langue française. Dans le cas où elle serait traduite en une ou plusieurs langues, seul le texte français ferait foi en cas de litige. Vous pouvez consulter l intégralité du Règlement Mutualiste sur le site ou auprès des agences Groupe France Mutuelle.

2 Sommaire 1. A QUOI SERT VOTRE FICHE D INFORMATION? Objet Définitions des termes utilisés VOTRE GARANTIE Objet de la garantie Kalio Hospi Montant ou taux et nature des prestations Caractère indemnitaire - Pluralité de contrats d assurance VOTRE ADHESION Adhésion Délais d attente Durée des engagements contractuels Exécution des engagements contractuels Fin de l adhésion Modification des engagements contractuels Radiation Exclusion Délai de renonciation VOS COTISATIONS VERSEMENTS Modalités de versement Principe général des conditions de remboursement Accident Déchéance Trop versé - Gestion de l indu LIMITES ET EXCLUSIONS Délai de carence Franchise Durée d indemnisation Limites Exclusions AUTRES INFORMATIONS Informatique et Libertés Organisme de contrôle Réclamations - Médiation - Compétence territoriale Prescription Droit applicable Langue Annexe : Modèle de lettre de renonciation... 9

3 1. A QUOI SERT VOTRE FICHE D INFORMATION? 1.1. Objet La présente fiche d information a pour objet de vous informer des conditions et des modalités d entrée en vigueur de votre garantie Kalio Hospi ainsi que des formalités à accomplir en cas d exécution. Votre garantie Kalio Hospi vous assure le versement d une allocation journalière en cas d hospitalisation. Elle est indépendante des remboursements de la Sécurité sociale ou de tout autre organisme. La présente fiche d information correspond aux conditions générales de votre garantie. Le bulletin d adhésion précisant le niveau d allocation souscrit détermine les conditions spécifiques de votre garantie Définitions des termes utilisés Le terme «vous», vous désigne en tant que membre participant adhérent de France Mutuelle. Conformément à ses Statuts et à son Règlement Mutualiste, la Mutuelle est composée de membres participants et, le cas échéant, de membres honoraires. La Mutuelle intervient au profit des ressortissants français et de leurs ayants droit résidant régulièrement sur le territoire français. Le terme «ayant droit», désigne votre conjoint et/ou vos enfants rattaché(s) sur votre contrat à l un des titres suivants : conjoint, concubin ou signataire d un pacte civil de solidarité. Par concubinage on entend «l union de fait, caractérisée par une vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité, entre deux personnes, de sexe différent ou de même sexe, qui vivent en couple». Peuvent être considérés comme bénéficiaires les personnes à charge ou conjoints ou concubins majeurs de nationalité étrangère dès lors qu ils satisfont aux conditions fixées par le Régime Obligatoire de la Sécurité Sociale et fournissent les justificatifs requis. enfant pris en charge sous le numéro d immatriculation de l un ou l autre des deux parents : soit vous ou votre conjoint, concubin ou signataire d un pacte civil de solidarité, dès lors qu il en est ayant droit ; ceci vaut que les enfants soient légitimes, naturels, adoptifs ou recueillis ; ces enfants doivent être mineurs de moins de 16 ans ; cette limite d âge peut être portée à 28 ans révolus pour les enfants justifiant d une inscription dans un établissement scolaire ou universitaire. À leur demande, les mineurs de plus de seize ans peuvent être membres participants de la mutuelle sans intervention de leur représentant légal. Les ayants droit de plus de seize ans sont identifiés de façon autonome par rapport au membre participant qui leur ouvre des droits et perçoivent à titre personnel les prestations de la Mutuelle. En ce qui concerne l enfant issu d un ayant droit mineur, il est prévu, postérieurement à la naissance, de scinder l adhésion initiale de façon à conférer la qualité de membre participant à l ayant droit mineur de plus de seize ans. Dès lors, le nouveau-né, le conjoint ou le concubin du mineur devenu membre participant, acquiert par la suite la qualité d ayant droit. Le terme «la Mutuelle» désigne le Groupe France Mutuelle, votre assureur et gestionnaire de votre contrat Kalio Hospi. 2. VOTRE GARANTIE 2.1. Objet de la garantie Kalio Hospi La garantie Kalio Hospi a pour objet, en cas d hospitalisation en France métropolitaine, de vous assurer, ainsi qu à vos ayants droit, le versement d une allocation journalière à hauteur du niveau d allocations journalières hospitalisation choisi : de 10 à 50 (par tranche de 10 ). Cette hospitalisation de plus de 72 heures, doit se faire en hôpital ou clinique, médicale ou médico-chirurgicale et être prise en charge par la Sécurité sociale. Elle doit être destinée à recevoir des soins qui ne pourraient être pratiqués valablement hors de l établissement (par un traitement ambulatoire). Cette garantie ne s applique pas en cas d hospitalisation à l étranger ou dans un département d outre mer. La garantie cesse à la fin du mois qui suit le 80 ème anniversaire du membre participant ou en cas de sinistre en cours - au plus tard à la fin d indemnisation dudit sinistre Montant ou taux et nature des prestations L ensemble des prestations accordées par la Mutuelle est versé exclusivement pour les événements survenus dans 3

4 la période comprise entre le 1 er janvier et le 31 décembre pour laquelle la cotisation a été versée sous réserve des conditions fixées au paragraphe Caractère indemnitaire - Pluralité de contrats d assurance Le versement de l allocation étant indemnitaire et forfaitaire sans avoir à justifier de dépenses, la limite imposée par la pluralité des contrats d assurances n est pas applicable à la garantie Kalio Hospi 3. VOTRE ADHESION 3.1. Adhésion Pour adhérer à la garantie Kalio Hospi, vous (ainsi que votre conjoint s il est couvert par la garantie) devez être âgé(s) de moins 70 ans lors de la souscription du contrat Kalio Hospi et résider en France métropolitaine. Votre adhésion à la Mutuelle emporte acceptation des dispositions des statuts et règlement intérieur ainsi que des droits et obligations définis par le règlement mutualiste et reproduit dans la présente fiche. L adhésion à la Mutuelle résulte de la signature d un bulletin d adhésion. Le bulletin d adhésion comporte notamment : - la date d effet de l adhésion - l allocation choisie L adhésion est parfaite lors de l encaissement des cotisations dues et à expiration du délai de rétractation. Dès la confirmation de votre adhésion, vous vous verrez attribuer ainsi que vos ayants droit, un numéro d adhérent, référence unique et spécifique à la Mutuelle. Ce numéro est à rappeler obligatoirement dans toutes relations ou correspondances avec la Mutuelle. Sous réserve des éventuels délais d attente visés à l article 4 de la présente fiche d information, la garantie prend effet le 1 er d un mois et au plus tôt le 1 er jour du mois suivant la réception par la Mutuelle : - du bulletin d adhésion signé - d une copie de votre pièce d identité - d un justificatif de domicile de moins de trois (3) mois (au choix, facture de gaz, d électricité, de téléphone fixe ou de téléphone portable) - des attestations de Sécurité sociale des personnes inscrites sur le dossier - d un relevé d identité bancaire 3.2. Délais d attente Les garanties sont acquises pour chaque membre participant le 1 er jour du mois de la date d effet souhaitée par l adhérent, étant entendu que celle-ci ne peut être antérieure à la date de réception du bulletin d adhésion. Vous bénéficierez de l allocation journalière : - Immédiatement en cas d accident, sur présentation de justificatifs selon les modalités prévues à l article 5.3. ci-après. - Après un délai de 2 mois dans les autres cas d hospitalisation Durée des engagements contractuels Principe L adhésion à la Mutuelle court à compter de la date d effet fixée dans le bulletin d adhésion pour expirer le 31 décembre de l année. Elle se renouvelle ensuite d année en année par tacite reconduction sous ré serve des conditions fixées à l article 2.1. Elle est maintenue tant que vous vous acquittez de vos cotisations, quelle que soit la garantie souscrite. Échéance Vous pouvez mettre fin à votre adhésion par lettre recommandée adressée à la Mutuelle au moins deux mois avant le 31 décembre de l année civile en cours. Effets Vous êtes tenu au paiement de la cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, période calculée jusqu'à la date d'effet de la résiliation. Le cas échéant, doit vous être remboursée, dans un délai de trente jours à compter de la date d'effet de la résiliation, la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n'a pas couru, période calculée à compter de ladite date d'effet. La résiliation entraîne à sa date d effet la cessation des garanties. Elle entraîne également et la perte de la qualité de membre participant si vous n avez pas d autre contrat auprès de Groupe France Mutuelle vous permettant de maintenir cette qualité Exécution des engagements contractuels Changement de garantie Les changements de garanties à la baisse et à la hausse ne peuvent s opérer qu au 1 er janvier de chaque année. Les changements de garanties à la hausse peuvent s effectuer sans condition d ancienneté. Un délai d attente prévu à l article 3.2 de la présente notice sera appliqué sur le différentiel d allocation. Les changements de garanties à la baisse sont possibles 4

5 à condition que vous soyez couvert depuis au moins une année complète dans la même garantie. Suspension de la garantie À défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la Mutuelle de poursuivre l exécution de l engagement contractuel en justice, votre garantie peut être suspendue trente jours après la mise en demeure qui vous sera adressée par la Mutuelle. La garantie reprend pour l avenir ses effets à midi le lendemain du jour où ont été payées la cotisation arriérée ou la fraction de cotisations ayant fait l objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension et, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement Fin de l adhésion A chaque échéance annuelle, vous avez la possibilité de mettre fin à votre adhésion en nous envoyant au moins deux mois avant le 31 décembre de l année en cours une lettre recommandée nous informant de votre décision à l adresse suivante : France Mutuelle BAGNOLET cedex. En cas de non respect de ce préavis, votre adhésion se poursuit au 1 er janvier de l année suivante À défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, la Mutuelle a le droit de résilier vos garanties dix jours après l expiration du délai de trente jours suivant la mise en demeure de régler. La mise en demeure vous informe qu à l expiration du délai ci-dessus fixé, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner la résiliation des garanties. Tout adhérent radié pour cause de cotisations impayées peut demander à nouveau son adhésion à la Mutuelle dès lors qu il régularise sa situation vis-à-vis de la Mutuelle. La résiliation prend effet 10 jours après expiration du délai de 30 jours notifié dans la mise en demeure. La Mutuelle vous remboursera la partie de la cotisation qui correspond à la période pendant laquelle le risque n a pas couru. Le contrat cesse de plein droit à la fin du mois suivant le 80 ème anniversaire de l adhérent. Si une indemnisation est en cours, le contrat cessera de plein droit à la fin de cette période d indemnisation Modification des engagements contractuels Les Statuts, les Règlements peuvent être modifiés par l Assemblée Générale, ou sur délégation de l Assemblée Générale par le Conseil d Administration. Chaque garantie peut être modifiée ou supprimée à tout moment par décision de l Assemblée Générale ou sur délégation de l Assemblée Générale, par le Conseil d'administration de la Mutuelle. Des modifications peuvent également intervenir à la demande écrite des intéressés (modification des bénéficiaires, changement de situations diverses, transformation de bénéficiaire en membre participant, etc.). Pour être régulièrement pris en compte, ces changements doivent être justifiés Radiation Exclusion En cas de non-paiement des cotisations ou de fausse déclaration, la Mutuelle peut, après avoir fait application des dispositions légales, radier un membre participant ou un membre honoraire. Peuvent être exclus les membres qui auraient causé volontairement atteinte aux intérêts de la Mutuelle. Les règles concernant l exclusion sont détaillées dans les Statuts et le Règlement Mutualiste de la Mutuelle Délai de renonciation Conformément à l article Article L du code de la Mutualité, l adhérent dispose d'un délai de quatorze jours calendaires révolus pour exercer son droit de renonciation, sans avoir à justifier de motif ni à supporter de pénalités à compter du jour où le contrat est conclu en cas de vente à distance. Par extension et soucis de transparence, ce délai s applique à tous les contrats Kalio Hospi souscrits quel que soir le mode ou le canal de vente. L adhérent se verra alors reverser les éventuelles cotisations encaissées déduction faite des éventuels versements déjà effectués au titre de la garantie. Un modèle de formulaire de renonciation est joint en annexe à la présente fiche d information 4. VOS COTISATIONS La cotisation est affectée au règlement des prestations assurées par la Mutuelle. En contrepartie de votre garantie, vous devez verser une cotisation annuelle exigible d avance. Cette cotisation est due au jour de votre adhésion. Ensuite, vous recevrez chaque année un appel de cotisation adressé par la Mutuelle pour le paiement de la cotisation annuelle au 1 er janvier de l année suivante. Le règlement de votre cotisation peut à votre demande être fractionné. 5

6 Des cotisations spéciales destinées soit à un organisme fédéral, soit à des organismes techniques publics ou privés (cotisations dont le montant et les modalités de paiement sont fixés par les statuts ou règlements de ces organismes) peuvent s ajouter à votre cotisation annuelle. Tous impôts, taxes, prélèvements divers prévus par les textes législatifs et réglementaires et dont la Mutuelle est chargée du recouvrement, sont à votre charge en tant que membre participant. La Mutuelle s interdit de recueillir des informations à caractère purement médical des personnes souhaitant adhérer dans le but de fixer les cotisations en fonction de l état de santé. Les montants ou taux de cotisation peuvent être révisés chaque année par la Mutuelle à la date de l échéance annuelle en fonction notamment du résultat technique du contrat ou de modifications des garanties. 5. VERSEMENTS 5.1. Modalités de versement Le règlement des prestations s'effectue par virement bancaire sur votre compte (ou de celui de votre ayant droit) sur présentation des pièces justificatives ci-après. Tout justificatif nécessaire à la liquidation du dossier pourra être demandé. La date des soins prise en considération pour le remboursement des prestations par la Mutuelle est celle indiquée sur le bulletin d hospitalisation Principe général des conditions de remboursement Vous devez transmettre à la Mutuelle ces justificatifs sur lesquels il vous appartient de faire obligatoirement figurer votre numéro d adhérent. En vue du versement de l allocation dans les limites des garanties souscrites, les pièces justificatives à fournir à la Mutuelle sont : - une déclaration de votre hospitalisation précisant la nature de l hospitalisation : accident ou maladie, - un bulletin de situation de l établissement hospitalier précisant les dates d entrée et de sortie On entend par accident, toute atteinte corporelle non intentionnelle de votre part ou de votre ayant droit provenant exclusivement et directement de l'action soudaine et imprévisible d'une cause extérieure. Par ailleurs, pour être exempté des délais d attente, vous devez justifier auprès de la Mutuelle du caractère accidentel de votre hospitalisation en adressant au centre de gestion au moins l un des justificatifs suivants : votre déclaration d accident auprès de votre assureur IARD, la photocopie du constat de police ou de gendarmerie, un certificat de l hôpital attestant de l origine accidentelle de l hospitalisation, une copie de l assignation du tiers impliqué dans l accident. Pour le paiement des prestations, la Mutuelle est subrogée dans les droits et actions de l adhérent, victime d un accident, contre le tiersresponsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu elle soit partagée. En est exclue la part d allocation, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d agrément, à moins que votre garantie n indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d accident suivi de mort, la part d allocation correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve Déchéance Vous êtes déchu de votre droit aux prestations si la demande de remboursement accompagnée des pièces justificatives ne parvient pas à la Mutuelle dans un délai de 2 ans à compter de la fin d hospitalisation Trop versé - Gestion de l indu Les prestations versées à tort pour quelque raison que ce soit doivent être remboursées à la Mutuelle dans un délai d un mois. Le cas échéant, au titre de la répétition de l indu, celui-ci peut être récupéré par la retenue sur les prestations versées ultérieurement par la Mutuelle. 6. LIMITES ET EXCLUSIONS 6.1. Délai de carence Un délai de carence de 2 mois à compter de la date d effet de la garantie est appliqué sauf en cas d accident prévu au paragraphe 5.3 de la présente fiche Accident En cas d accident, vous devez informer la Mutuelle de l origine accidentelle des soins qui en découlent. 6

7 6.2. Franchise Une franchise de 3 jours est appliquée à chaque hospitalisation. Le versement de l indemnité commence au 4 ème jour d hospitalisation sans effet rétroactif Durée d indemnisation L indemnisation est limitée à 60 jours consécutifs d indemnisation (soit 63 jours d hospitalisation). En cas de transfert en soins de suite, convalescence ou autre, consécutivement à une première hospitalisation dans un établissement, la durée d indemnisation reste calculée à partir du premier jour de la première hospitalisation Limites Aucune limite annuelle du nombre d hospitalisations n est appliquée sur la garantie Kalio Hospi Exclusions Sont exclues du versement de l allocation journalière Kalio Hospi, les hospitalisations : - Pour acte de chirurgie esthétique - Consécutives à une guerre civile ou non - Consécutives à un attentat terroriste - Consécutives à une faute intentionnelle (fausse déclaration) 7. AUTRES INFORMATIONS 7.1. Informatique et Libertés Les informations collectées sont exclusivement celles nécessaires au traitement de votre demande et à l envoi de documents commerciaux. Elles nous sont destinées ainsi qu à nos partenaires contractuels. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004, vous disposez d un droit d accès, de rectification ou de suppression des informations contenues dans votre dossier. Vous pouvez faire usage de ce droit en écrivant à : France Mutuelle Centre de Gestion BAGNOLET Cedex 7.2. Organisme de contrôle Conformément au Code de la Mutualité, la Mutuelle est soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, située 61, rue Taitbout PARIS CEDEX Réclamations - Médiation - Compétence territoriale En cas de désaccord ou d'insatisfaction concernant l application ou l interprétation des Statuts, du Règlement Intérieur, du Règlement Mutualiste ou de la présente fiche d information, vous pouvez nous écrire à l'adresse suivante : France Mutuelle Service Relations Adhérents 43 RUE DE RICHELIEU PARIS La Mutuelle s'engage à traiter les dossiers en respectant un délai de dix jours ouvrables pour en accuser réception, sauf si la réponse elle-même est apportée dans ce délai. Après épuisement de ces voies de recours et si le litige persiste, vous avez la possibilité de saisir, par écrit, le médiateur de la Mutuelle. Votre réclamation ainsi que l'ensemble des éléments nécessaires à l'instruction du dossier devront être communiqués à l'adresse suivante : Fédération Nationale de la Mutualité Française (F.N.M.F.)- Le Médiateur 255 rue de Vaugirard PARIS. Une charte de la médiation précisant les différents engagements est à votre disposition sur notre site Internet ( ou sur simple demande auprès de la Mutuelle. En cas de litige qui ne trouverait pas de résolution amiable, les tribunaux du siège de la Mutuelle sont compétents Prescription Toute action dérivant de la garantie, de l application ou de l interprétation de la présente fiche est prescrite par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance et en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. Quand votre action, celle de votre bénéficiaire ou de votre ayant droit contre la Mutuelle a pour cause le recours d un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre vous ou votre ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci. 7

8 La prescription est portée à dix ans lorsque, pour les opérations mentionnées relatives aux engagements dont l exécution dépend de la durée de la vie humaine, le bénéficiaire n est pas le membre participant et, dans les opérations relatives aux accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit du membre participant décédé. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par la désignation d experts à la suite de la réalisation d un risque. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception qui vous est adressée par la Mutuelle, en ce qui concerne l action en paiement de la cotisation, et par vous, votre bénéficiaire ou votre ayant droit à la Mutuelle, en ce qui concerne le règlement de l indemnité Droit applicable Langue La présente fiche d information est soumise au droit français, à l'exclusion de toute autre législation. Elle est régie par les dispositions du Code de la Mutualité. Elle est rédigée en langue française. 8

9 8. Annexe : Modèle de lettre de renonciation Conformément aux dispositions du paragraphe 3.8 de la présente fiche d information, vous disposez de 14 jours à compter de la signature de votre contrat pour y renoncer. Si vous le souhaitez, veuillez retourner la lettre ci-dessous en recommandé avec AR à France Mutuelle Centre de Gestion BAGNOLET CEDEX LETTRE DE RENOCIATION NOM, Prénom : Adresse : Code postal : Ville : N d adhérent : Monsieur le Directeur, Je vous confirme par la présente renoncer à mon adhésion au contrat Kalio Hospi référencé ci-dessus, conformément à l article L II du code de la Mutualité. J ai adhéré à cette garantie le. En conséquence, je vous prie de bien vouloir me rembourser les cotisations déjà versées, et pour ma part, je m engage à rembourser le montant des prestations qui ont pu m être versées. Je vous prie d agréer, Monsieur le Directeur, mes salutations distinguées. 9 FI-KH 08/2014