SEMINAIRES IRIS. Mémoire de fin de formation Titre Professionnel Particulier en Soins d Urgence Année Docteur Pierre YOUATOU TOWO

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François-Xavier Dupuis
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Mémoire de fin de formation Titre Professionnel Particulier en Soins d Urgence Année 2009-2010 Docteur

1 Mémoire de fin de formation Titre Professionnel Particulier en Soins d Urgence Année Docteur Pierre YOUATOU TOWO Promoteur: Professeur Pierre MOLS Université Libre de Bruxelles Faculté de Médecine

2 Analyse rétrospective de la cohorte des appendicites aiguës de janvier 2005 à décembre 2007 du CHU Saint-Pierre. Septembre 2010 Dr Pierre YOUATOU TOWO

3 Introduction L appendicite est l une des causes les plus fréquentes d abdomen aigu. Incidence la plus élevée entre 10 et 19 ans. Ratio / : 1,4 / 1 Le traitement est une appendicectomie, par laparoscopie ou laparotomie.

4 Introduction Connaissant sa physiopathologie, on comprend que le délai du traitement peut conduire à une perforation (abcès ou péritonite). Pendant plus de 100 ans: Chir précoce > Cause de Morbidité-Mortalité (enfants) >Confirmation, contrôle risque septique et récidives Notion d urgence chirurgicale : sans délai avec délai.

5 Buts 1. Définir des critères cliniques et para cliniques afin de classifier une appendicite en fonction de sa gravité. 2. Etudier l influence des délais préopératoires sur la gravité de la pathologie. 3. Etablir des guidelines pour l urgentiste et le chirurgien digestif.

6 Matériel et méthode * Médiane (P25-P75) Caractéristiques patients

7 Matériel et méthode Paramètres étudiés: Anamnèse (âge, sexe, douleur, ). Examen physique (douleur FID, température, ). Résultats de laboratoire (CRP, GB, ). Résultats d imagerie (échographie, scanner, Rx). Délai patient T1 Délai hôpital T2 Hospitalisation; ATB ; complications

8 Matériel et méthode Stade I Appendicite aiguë Stade II Appendicite nécrosée Stade III Perforation ou phlegmon Stade IV Abcès péri-appendiculaire ou péritonite Goldberg JE et coll; Ditillo MF et coll. Stade I Stades II, III et IV Appendicites simples Appendicites compliquées

9 Analyse statistique Descriptive simple : Médianes écarts interquartiles (variables continues) Proportions (variables discrètes) Univariée Chi² (proportions) Mann-whitney/Kruskall-Wallis (variables continues) Régression logistique multivariée: Analyse multivariée selon la méthode descendante.

10 Résultats (1) description de la cohorte

11 Résultats (2) Répartition de l âge par rapport aux différents stades

12 Résultats (3)

13 Résultats (4) Influence des délais Tableau V. Analyse des délais en fonction des stades Variables : Stade I Stade II Stade III Stade IV P T1 (h)* T2 (h)* * Médiane P25-P75 ** NS: non significatif 24,0 (10,8-30,8) 7,8 (5,0-15,0) 24,0 (14,3-54,0) 8,0 (5,0-13,0) 24,0 (12,0-48,0) 8,5 (5,9-13,0) 36,0 (24,0-72,0) 7,0 (5,0-13,0) 0,04 NS**

14 Résultats (6) Tableau V. Analyse des délais de la durée d antibiothérapie et d hospitalisation en fonction des stades Variables : Stade I Stade II Stade III Stade IV P Antibiothérapie (j)* Durée d hospitalisation (j)* * Médiane P25-P75 ** NS: non significatif 3,0 (1,0-5,0) 3,0 (3,0-4,0) 3,5 (2,0-6,5) 3,0 (3,0-4,0) 5,0 (3,0-7,0) 3,0 (3,0-4,0) 5,0 (5,0-10,0) 6,0 (4,0-7,0) 0,000 0,000

15 Résultats (7): influence des paramètres cliniques Tableau VI. Analyse des examens cliniques en fonctions des stades variable Stade I Stade II Stade III Stade IV P Température ( C)* 37,1 (36,6-37,5) 36,9 (36,5-37,7) 37,2 (36,7-37,7) 37,5 (37,0-38,2) 0,000 Rebond 49,6 % 65,6 % 65,6 % 48,3 % 0,013 (présence) ** Défense** 53,0 % 56,3 % 56,3 % 70,7 % 0,045 * Médiane P25-P75 ** Chi²

16 Résultats (9) Tableau VII. analyse des examens paracliniques. * Médiane P25-P75 **Khi carré ***NS : non significatif

17 Résultats (10): Variables Appendicites simples Appendicites compliquées P (I) (II-III-IV) T1 (h) 24,0 (10,8-30,8) 37,4 (36,8-38,0) 0,002 T2 (h) 7,5 (5,0-14,8) 8,0 (5,0-13,0) NS** FC (bat/min) 80 (72-88) 84 (76-95) 0,034 Température ( C) 37,0 (36,6-37,5) 37,4 (36,8-38,0) 0,003 Antibiothérapie (j) 3 (1-5) 5 (3-8) 0,000 Durée d hospitalisation 3 (3-4) 4 (3-6) 0,000 (j) GB ( ) ( ) 0,036 CRP 10,9 (3,0-28,3) 40,1 (14,8-110,0) 0,000 Eosinophiles 72.8 ( ) 37.0 ( ) 0,001 Fibrinogène 353,2 (296,8-490,5) 543,0 (387,0-697,0) 0,002 *Médiane P25-P75 * NS: non significatif

18 Résultats (11): Variables Appendicite Appendicites compliquées Odd Ratio (IC 95%) P simples (I) (II- III-IV) McBurney 75.6% 64.7% 0,59 (0,33-0,99) 0,049 Rebond 49.6% 61.7% 1,64 (0,98-2,73) 0,044 Défense 53.0% 66.5% 1,75 (1,05-2,94) 0,023 Appendice non 14.0% 6% 0,39 (0,16-0,96) 0,024 compressible à l écho Péritonite à l écho * 1.0% 6% 1,57 (1,27-1,94) 0,029 Perforation au 1% 3.6% 1,71 (1,55-1,89) 0,040 scanner* Phlegmon au scanner 1% 7.2% 1,74 (1,57-1,93) 0,002 * Abcès au scanner 1.7% 10.8% 6,83 (1,48-43,49) 0,036 Infiltration de la graisse au scanner * Test de Fisher exact 44.3% 56.3% 1,64 (0,99-2,72) 0,043

19 Résultats (12): régression logistique Variables Odd Ratio P CRP 1,01 0,000 Eosinophiles 0,9 0,022 McBurney 2,2 0,022 Rebond 0,5 0,028

20 Résultats (13): complications post opératoires Variable Stade I Stade II Stade III Stade IV Total p Pyrexie Abcès intra abdominaux Abcès paroi hématomes Hématomes de paroi NS* USI Iléus NS Septicémies NS Fistules NS Occlusions intestinales NS Angine NS Allergie NS Eventration NS Total ** NS: non significatif

21 Discussion Technique privilégiée : laparoscopie. Conversion: 0,7% vs 2,7% à 4,7%.

22 Discussion Toutes n évoluent pas vers la perforation. perforation versus guérison spontanée - 20 à 30 % D+ en FID - Nécrose et perforation problème d obstacle - 8% guérison spontanée (24-48 h)

23 Discussion Il existe deux modèles de l évolution naturelle de l appendicite : 1. Modèle traditionnel : -Un Gd nbre d appendicite évolue vers la perforation -Une Chirur. précoce et préventive recommadée 2. Modèle alternatif : o o o o Perforations sont précoces résolution spontanée de certaines appendicites aiguës. Nbre restreint de perforation empêché si opération rapide Appendicectomie nécessaire car haut taux de récidive

24 Discussion: Critères cliniques et paracliniques Rebond. Défense. Tachycardie. Augmentation de la température.

25 Discussion Signes de gravité comme dans la littérature en plus de la douleur en dehors de la FID

26 Discussion La perforation (CT) La présence d un abcès (CT). L infiltration de la graisse (CT) Le phlegmon (CT) La présence de péritonite dans la cavité abdominale (écho). Appendice non vue à l écho L augmentation du diamètre d un appendice pathologique (CT) comme l appendice non compressible à l écho. Dans la littérature: la présence d air extra-viscéral, ainsi que la conviction du radiologue (CT).

27 Discussion GB PNN CRP Fibrinogène Eosinopénie Résultats de labo NS pour déterminer la gravité selon S. Eldar

28 Discussion Selon l analyse multivariée : facteurs de gravité Présence de Mc Burney L absence de Rebond CRP augmentée L éosinopénie plus marquée

29 Discussion: influence des délais T1 est corrélé à la gravité de l appendicite T2 reste quasi constant (sauf temple) Dans la littérature: importance plus grande pour T1 par rapport à T2. Important de diminuer T2 si appendicite compliquée La durée de l hospitalisation, de l antibiothérapie Le nombre de complications mais surtout leur gravité sont augmentées dans les stades avancés.

30 Discussion: recommandations entre urgentiste et chirurgien Assistants Opérations jours et nuits( sollicitation) Problème de manque de sommeil Démonstration de Taffinder (éveillé plus de 24H =alcoolémie de 0.10%(1g/l) Stress; de l état d éveil Problème plus sérieux dans les Hopitaux Généraux

31 Discussion Appendicite simple: délai de 6 à 12h? Contre: Ditillo M.F et coll. (1287 / 6ans) Temple C.L et coll. (95 / 6 mois )( prosp) Pour: Andersson R.E ( Métaanalyse de 7 études) Bickell N.A et coll. (pas au-delà de 36h)(219/2 ans) Abu-Nukta F et coll. ( 302 /3 ans ) Stahlfeld K et coll. ( 81 / 2 ans ) CHU Saint-pierre (282/3ans) Cobben LP et coll. (60 non op./ 1280 op./ 10 ans ) Eldar S et coll. ( 486 / 12 ans ) Migraine S et coll. ( 9 / 6 ans )

32 Discussion Appendicite simple : délai de moins de 10 heures après avoir mis le patient sous antibiotiques. Limite de 36 heures depuis le début des symptômes Etablissement de critères de gravité mais difficulté d établir un score pour déterminer si une appendicite est simple ou compliquée.

33 Conclusions T1 est le facteur déterminant du stade Appendicite simple : délai de moins de 10H. Appendicite compliquée : opération rapide. T1 influence les complications, l ATB, et le séjour Difficulté de pouvoir déterminer le stade exact d une appendicite. Une discussion entre l urgentiste et le chirurgien reste la base du processus décisionnel. Dans le futur : étude prospective randomisées afin d établir un score de gravité

34 Limites de l étude Notre distribution n est pas normale, échantillonnage non représentatif Etude rétrospective avec ses limites Pas de protocole standard dans l anamnèse, l examen clinique et paraclinique (non homogène)

35 Merci de votre attention.

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