Formulaire de réclamation

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1 Formulaire de réclamation Médiateur du crédit et des investissements A nous envoyer à : Credit and Investments Ombudsman Case Management Fax: Courrier : PO Box A252, Sydney South NSW 1235 Ce formulaire va nous permettre de collecter et d'exploiter les informations dont nous avons besoin pour évaluer et instruire votre réclamation. Veuillez compléter les zones applicables à votre réclamation et vous assurer que toutes les personnes concernées (par exemple le titulaire d un compte joint) signent et datent la déclaration d autorisation de divulgation qui figure en page 4. Si vous avez besoin d'aide pour remplir ce formulaire, vous pouvez nous appeler au du lundi au vendredi entre 9h et 17h AEST (sauf jours fériés). Pour consulter un exemplaire de notre Règlement, ou pour soumettre votre réclamation en ligne, merci de consulter notre site : Renseignements concernant le consommateur Personnel M/M me Prénom M/M me Prénom Nom de famille Nom de famille de naissance (jj/mm/aa) de naissance (jj/mm/aa) Le consommateur principal sera notre interlocuteur principal. Dans le cas où une personne vous représente, par exemple un membre de votre famille, un ami ou un juriste, merci de compléter la page 5. Adresse résidentielle postale Ville Ville État Code postal État Code postal Contact Travail Fax Portable Domicile (Si vous nous fournissez une adresse , nous correspondrons par ). Avez-vous besoin de l'aide d'un interprète pour remplir votre réclamation? Langue Avez-vous besoin d'un autre type d'aide? par exemple déficience intellectuelle, visuelle ou auditive Êtes-vous d'origine aborigène ou insulaire du détroit de Torres? ABN

2 Concernant votre réclamation Quel est le nom de la personne ou de l'entreprise qui fait l objet de cette réclamation? (Nous appelons cette personne ou entreprise «le fournisseur de services financiers» ou FSP (financial services provider). Quel est le nom de la personne ou de l'entreprise avec laquelle vous avez traité à l origine? Nom/s figurant sur le compte : Numéro/s de compte : Soumettez-vous cette réclamation pour le compte d'une entreprise? Est-ce que votre réclamation a fait, ou fait actuellement, l'objet d'un traitement par une juridiction judiciaire ou spécialisée, par un arbitre ou par le Service du médiateur financier (Financial Ombudsman Service)? Quelle est la date des premiers événements qui sont à l'origine de cette réclamation? / / Avez-vous demandé au FSP de régler le problème? Quelle est la date de votre premier contact avec le FSP pour régler le problème? / / Avez-vous reçu une réponse? Dans l affirmative, quand avez-vous reçu cette réponse? (Merci de joindre une copie de cette réponse lorsque vous déposez votre réclamation). / / Quel produit ou service avez-vous reçu? (par exemple : prêt, crédit-bail automobile, conseil en investissement, produit d'épargne, assurance) Quel était l'objectif de ce produit? (par exemple : prêt pour refinancement, achat ou rénovation d'un bien, planification financière, épargne, investissement ou assurance) Quel montant de préjudice éventuel demandez-vous à titre de dédommagement? $ Nous ne pouvons traiter que les réclamations pour lesquelles le préjudice invoqué est inférieur à $. En revanche, les dédommagements que nous pouvons octroyer ne peuvent pas dépasser $. Si le montant du préjudice invoqué est inférieur à $ mais supérieur à $, souhaitez-vous poursuivre? Comment avez-vous eu connaissance du Médiateur du crédit et des investissements? Par exemple : Bureau du commerce loyal (Office of Fair Trading), Service du médiateur financier (Financial Ombudsman Service) Êtes-vous en situation de précarité financière (financial hardship)? Est-ce que le prêteur a entamé une action en justice ou en repossession? ABN

3 Dans l'affirmative, merci d en fournir les détails : Détails de la réclamation Si vous avez une quelconque difficulté à présenter votre réclamation, nous vous aiderons à la préparer. Ce faisant, nous ne «prendrons pas partie», nous vous aiderons simplement à présenter votre réclamation de la manière la plus claire et la plus concise possible. Détails de la réclamation Résumez votre réclamation ci-dessous avec une brève description de ce qui s'est passé, quand, et qui, selon vous, est responsable. Avez-vous des documents justificatifs? Dans l'affirmative, veuillez nous en fournir une copie n'envoyez pas d originaux. Les documents que vous pouvez souhaiter fournir incluent tous contrats, documents relatifs à un prêt, documents d'information produits, formulaires de demandes, contrats de courtage, relevés bancaires, récépissés, recommandations (statements of advice), correspondances, s, compte-rendus téléphoniques, publicités etc. Selon vous, en quoi consisterait un règlement juste et raisonnable de votre réclamation? Si vous le souhaitez, vous pouvez compléter les informations relatives à votre réclamation et à la résolution recherchée sur d autres pages. Veuillez joindre celles-ci au formulaire de réclamation. NOTE Conformément au Règlement du Médiateur du crédit et des investissements, ni les déclarations que vous effectuez ni les informations ou documents que vous nous fournissez ne peuvent être utilisés en justice (on a «without prejudice» basis). Cela signifie que rien de ce qui est dit ou fait, aucune des informations fournies au cours de ce processus ne pourront être utilisés lors d'une procédure judiciaire ultérieure. ABN

4 Déclaration d autorisation de divulgation Je/Nou s : autorise/autorisons le Médiateur du crédit et des investissements à faire suivre ma/notre réclamation et les documents justificatifs à : a) (Veuillez insérer ci-dessus le nom de la personne ou de la société faisant l objet de cette réclamation) b) au détenteur concerné de la licence australienne de distribution de crédit (Australian Credit Licensee, ACL) ou de la licence australienne de distribution de services financiers (Australian Financial Services Licensee, AFSL) (si la personne ou la société objet de votre réclamation représente un ACL ou AFSL). Vous reconnaissez et convenez que, par la signature de ce document, : a) vous nous autorisez à recueillir, conserver, utiliser, corriger et divulguer des informations vous concernant ou concernant cette réclamation ; b) vous autorisez la personne faisant l objet de la réclamation, son ACL et/ou son AFSL, à nous transmettre les informations vous concernant ou concernant cette réclamation que nous pouvons leur demander ou qu'ils peuvent autrement nous fournir ; et c) vous nous autorisez à transmettre des informations vous concernant ou concernant cette réclamation à un autre dispositif externe de résolution des conflits, agréé par la Commission australienne des sûretés et des investissements (Australian Securities and Investments Commission, ASIC) ou par le Bureau du Commissaire australien à l'information (Office of the Australian Information Commissioner, OAIC), si nous sommes d'avis que cet autre dispositif est mieux placé pour traiter cette réclamation. Nous n'utiliserons les informations vous concernant ou concernant cette réclamation que pour étudier et instruire votre réclamation et, dans le cadre de nos activités habituelles, il est également possible que nous divulguions des informations vous concernant : a) à la personne faisant l objet de cette réclamation, à son ACL et/ou son AFSL ; b) à un organisme gouvernemental ou de réglementation comme l'asic ; c) à un autre dispositif de résolution externe des conflits agréé par l'asic ou l'oaic ; et d) en conformité avec une procédure juridique obligatoire comme dans le cadre d'une ordonnance judiciaire aux fins de production de documents (Court subpoena ) («objectif principal»). Nous ne faisons pas de marketing direct et nous ne fournirons vos données personnelles à personne dans ce but. Société consommatrice (le cas échéant) Nom Directeur unique et responsable administratif / Directeur Nom Directeur / Responsable administratif Respect de votre vie privée Nous n'utiliserons ou ne divulguerons vos données personnelles dans un objectif autre que l'objectif principal de cette réclamation : ABN

5 que si l'objectif secondaire est lié à l'objectif principal (et s'il s'agit de données confidentielles vous concernant, directement lié à cet objectif principal), et si vous pouvez raisonnablement présumer que nous utiliserons ou divulguerons ces informations dans le cadre de cet objectif secondaire ; ou si vous avez donné votre accord pour l'utilisation ou la divulgation de ces données ; ou si nous avons de bonnes raisons de croire que l'utilisation ou la divulgation de ces données est nécessaire pour atténuer ou empêcher une menace grave et imminente contre la vie, la santé ou la sécurité d'une personne, ou une menace contre la santé ou la sécurité publique ; ou si nous avons des raisons de suspecter que des activités illégales ont été, sont, ou sont susceptibles d'être commises, et dans ce cas nous utilisons ou divulguons ces données dans le cadre de notre obligation d information de nos préoccupations auprès des personnes ou autorités concernées comme l'asic et l'oaic. Un exemplaire complet de notre politique de protection des données personnelles est disponible à l'adresse ou sur demande par téléphone au ABN

6 Mandat donné à un tiers Mandat optionnel à utiliser dans le cas où vous souhaitez qu'une autre personne vous représente dans la gestion de votre réclamation auprès du Médiateur du crédit et des investissements. Je/Nous : autorise/ autorisons: à agir pour mon/notre compte dans cette affaire. Coordonnées de cette personne. Son nom Société Adresse État Téléphone Code postal Fax Vous reconnaissez et convenez que, par la signature de ce mandat, vous nous autorisez à divulguer toutes informations utiles à votre réclamation à la personne que vous avez mandatée pour vous représenter. NOTE Toutes les correspondances seront échangées avec la personne que vous avez désignée ci-dessus. Si nous ne pouvons pas entrer en contact avec cette personne, nous vous contacterons par le biais du mode de communication que vous avez indiqué préférer. ABN