Vaccin hépatite B Mise au point

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1 Vaccin hépatite B Mise au point Épidémiologie Rappels sur L infection à VHB Les vaccins Historique de la vaccination en France Liens avec affectations démyélinisantes Résultats «mitigés» Recommandations actuelles

2 Distribution géographique de la prévalence du portage de l Ag HBs

3 Enquête de prévalence VHB, adultes (18-80 ans) France métropolitaine, Prévalence du portage de l Ag HBs Prévalence (%) Hommes 1,10 Femmes 0,21 Globale 0,65 Nombre de personnes porteuses de l AgHBs Effectif Hommes Femmes Total (réservoir de virus) Source : enquête de prévalence InVS /CNAMTS,

4 Prévalence de l infection chronique, France métropolitaine, Prévalence de l AgHBs : 0,65% La prévalence est plus élevée chez les sujets : masculins : 1,10% socialement précaires(cmu) : 1,80% usagers de drogues intraveineuses : 1,91% Séropositif HIV : 7% nés dans un continent à haute endémicité tel l Asie : 0,92% ou l Afrique sub-saharienne : 5,25% Sources : données InVS, CNAMTS, ; Inserm CépiDC, 2000

5 Prévalence du portage de l'aghbs en 2004: distribution géographique 0,80% [0,28-2,31] 0,20% 1,12% [0,06-0,70] [0,76-1,66] 0,48% [0,18-1,31] 0,52% [0,23-1,19] Source : enquête de prévalence InVS, CNAMTS,

6 Hépatites aigues B: déclaration obligatoire Biologiste Feuillet 1 Feuillets 2 et 3 à compléter Relance MISP de DDASS du département d exercice Médecin prescripteur Feuillet 2 Feuillets 1 et 2 complétés et validés InVS Définition de cas: personne chez qui des immunoglobulines M anti-hbc sont détectées pour la première fois si les IgM anti-hbc n ont pas été testées, un cas est alors défini par toute détection d antigène HBs et d anticorps anti-hbc totaux dans un contexte d hépatite aiguë Source : InVS

7 4 modes de contamination Relations sexuelles ++ Transmission mère-enfant ( accouchement) Contact avec le sang et ses dérivés Actes médicaux (chir/transfusions/dialyse/acupuncture/actes invasifs) Toxicomanie IV Tatouages et piercing Professionnels de santé Contacts proches ( non sexuels) surtout intrafamiliaux Perte intégrité cutanéomuqueuse ( rasoir/ brosse à dent) 30 % pas de facteurs de risque

8 Hépatites aiguës B : expositions à risque (potentielles, dans les 6 mois antérieurs) Déclarations obligatoires mars 03- fév 2004 N = 145 Sexuel 59 40,6% Aucun facteur 43 29,6% Usagers drogue 9 6,2% Plus d 1 facteur 38 26,3% Soins invasifs 15 10,3% Tatouage, piercing 5 3,4% Familial 14 9,7% Périnatal 2 1,4% Vie en institution 11 7,6% Voyage pays 21 14,5% endémie 91/145 patients (63 %) avaient une indication vaccinale Source : InVS, Inserm U707

9 Histoire naturelle de la maladie fulminante ( moins de 1% des formes symptomatiques) Contamination Hépatite aigue guérison 40% asymptomatique Chronicité ( 5 à 10%) cirrhose et cancer Portage chronique inactif

10 Variation évolutive en fonction de l age Age % des formes aigues symptomatiques passage à la chronicité Naissance 0 % 90% 0-6 mois 0 % 80 % 7-12 mois 0 % 50 % 1-4 ans 10 % 30 % > 5 ans 30 à 50 % 5 à 10 %

11 La vaccination contre le VHB ENGERIX B 10 et 20 / GENHEVAC B / HB VAX PRO Intramusculaire ++ ( deltoïde ou cuisse) TWINRIX ( A+B ) 10 / 20 Vaccin héxavalent : INFANRIXHEXA / HEXAVAC mois Schémas vaccinaux: mois : immunodéprimés 96 % Ac Hbs après 3e inj mois 86 % Ac après après 2e inj jours-12 mois : urgence Rappels ultérieurs: non (Rôle de l immunité mémoire) sauf :Dialysés/immunodéprimés Personnel soignant vacciné après 25 ans/médecine du travail Pas de contrôle des anticorps antihbs en dehors médecine du travail/immunodéprimé

12 Protection vaccinale contre l hépatite B exposition Anticorps neutralisants >10 mui/ml réplication initiale Infection aiguë contrôle infection Infection chronique guérison cirrhose CHC 1er mécanisme : Neutralisation virale immédiate. La présence d anticorps neutralisants (>10 mui/ml) permet de prévenir l infection initiale. Mécanisme protecteur efficace tant que persistance des Ac > 10mUI/ml) Siegrist

13 Protection vaccinale contre l hépatite B mémoire immunitaire exposition réplication initiale Ag Infection aiguë contrôle infection Infection chronique guérison cirrhose CHC 4-7 jours Siegrist Réactivation des B mémoires Anticorps neutralisants

14 Stratégies de vaccination en France(1981) 1982 : Recommandation vaccination groupes à risque 1991 : Vaccination obligatoire personnels de santé 1992 : Recommandation OMS: vaccination nourrissons et/ou préadolescents dans les pays faible endémicité 1994/95 : Intégration dans calendrier du nourrisson (+ rattrapage des pré-adolescents pendant 10 ans/ vaccination scolaire en 6eme) Large diffusion 1994 : premières enquêtes sur les risques de SEP? 1998: suspension vaccination en milieu scolaire 2001: vaccin «innocenté» //plusieurs décisions d indemnisations 2002 : Recommandation vaccination systématique enfants < 13 ans, en privilégiant vaccination des nourrissons (avis CSHPF 08/03/2002) 2004 : 1 étude montrant un sur-risque modéré ( RR : 3) Source : InVS 2005

15 Effets secondaires après vaccination Atteintes neurologiques: ~ 1200 cas SEP ( plus de 900 cas) Encéphalomyélite aigue Atteintes démyélinisantes(dm) périphériques Jamais observées avant 2 ans et exceptionnelles avant 5 Ans Légère augmentation du risque de première atteinte DM, sans que ce surrisque soit significatif sur le plan statistique Analyses bénéfices-risques toujours en faveur du vaccin Atteintes auto-immunes après vaccination:pas de relation arthrite rhumatoïde / thyroïdite / lupus / diabète Manifestations hématologiques (aplasie/thrombopénie/leucémie) Atteintes auditives Myofasciites à macrophages( sels aluminium)

16 Bénéfice-risque / Nombre d infections évitées par le vaccin en France cohorte hépatites fulminantes - 1 à 2 affection démyélinisante - 12 à 30 Hépatopathies chroniques

17 RESULTATS de la VACCINATION EN FRANCE (nombre de vaccinés) Personnel de santé : AP-HP 91% (laborantins :73%, médecins:50%) 87,5% des généralistes se disent vaccinés (Inpes : Baromètre santé , n= 2073) Patients en hémodialyse chronique : 80 à 90% Voyageurs en pays d endémie :40 à 60% Nouveaux-nés de mère porteuses du VHB (détection VHB obligatoire) : 60% Nourrissons : 27 à 30% Sondage en population: 21,7% Enquête en milieu scolaire : CM2 : 30% (2001/02) 3eme :67% (2000/01)

18 RESULTATS de la VACCINATION EN France (population à risque) Toxicomanes : 30 à 42 % Prisonniers : 6 à 15% Patients VIH positif : 13% Consultants MST : 40% Enquête presse gay 2004 : 60 % des répondants (n= 6040) seraient vaccinés mais nombre de doses administrées inconnu

19 Impact de la vaccination : diminution des hépatites B professionnelles à l Assistance Publique de Paris de 1984 à Nb d'hépatites B Années Source: Service central de médecine du travail AP-HP

20 Vaccination VHB situation en France depuis 1994/95 Politique vaccinale large et «désordonnée»,touchant une population qui n était pas la population cible Vaccination de 28 millions de personnes en 4 ans La classe d age qui a été vaccinée en dehors des indications très précise a vu survenir un certain nombre de maladies qui ont été imputées à la vaccination Pendant la même période la vaccination des NRS ( cible++) n a jamais dépassé 30 %

21 Résultats dans les pays étrangers: incidence des hépatites aiguës B incidence HA avec mesures de prévention et vaccination Italie (vaccination obligatoire nourrissons et ado depuis 1991, couverture 94%) 5,4 / en 1990 à 2 / en 2000 États-Unis (vaccination nourrissons depuis 1991, couverture 92%) 8,4 / en 1990 à 2,1 / en 2004 Taiwan ( vaccination des NN et des NRS) : Baisse de l incidence du cancer du foie ++ Ag Hbs : 9,4% à 0,7 % en plus de 10 ans

22 Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003 Vaccination universelle des nourrissons Programme de rattrapage des enfants et adolescents «en raison du bénéfice attendu, collectif et individuel à long terme, de la qualité et de la durée de la protection immunitaire, et de l absence de données actuelles permettant de suspecter un risque d effet secondaire grave.» Sérovaccination obligatoire à la naissance des nouveaux-nés de mères porteuses de l antigène HBs

23 Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003 Renforcement de la vaccination des populations exposées : Usagers de drogue Tatouage, piercing Patients traités pour MST et sujets déclarant des partenaires multiples Détenus Voyageurs en pays d endémie Familles de porteurs VHB Patients porteurs chroniques VIH, VHC Hémodialysés Transfusés chroniques Candidats à transplantation Enfants accueillis en institutions pour handicapés

24 Conclusion (I) Probable baisse d incidence de l hépatite B, reflet de : mesures de prévention générales politique vaccinale 2/3 des cas déclarés (DO) en 2003 avaient une indication de vaccination Bien définir les populations à risque Couverture vaccinale à 2 ans : 30% Il est impératif en France d améliorer l application des recommandations vaccinales et des mesures de prévention

25 Conclusions (II) Même dans les pays ou l incidence est en baisse, le poids de la maladie est important : complications liées aux contaminations passées 15 à 25 % de décès dans les Hépatites chroniques par cirrhose ou carcinome hépatocellulaire (plus de 1000 décès par an) Implication des autorités de santé dans la prévention Mesures d information à destination du public et des professionnels Suivi de application de ces mesures et des éventuels effets secondaires