Irradiation diagnostique, délibérée ou accidentelle, d une femme enceinte : risque et attitude. Marc Lemort, Institut J.Bordet

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1 Irradiation diagnostique, délibérée ou accidentelle, d une femme enceinte : risque et attitude Marc Lemort, Institut J.Bordet

2 Introduction La nécessité d irradier une femme enceinte pour poser un diagnostic ayant un impact majeur sur la santé de la mère ou de l enfant n est pas exceptionnelle: Polytraumatisés Recherche d hématome intracrâniens ou de fractures rachidiennes Recherche de rupture d organes Recherche d embolie pulmonaire Autres pathologies thoraciques aigües Pelvimétrie Etc Pour la plupart de ces patientes l irradiation est justifiée médicalement et l irradiation fœtale est généralement minime

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5 Introduction L irradiation accidentelle liée à la non déclaration ou à l ignorance de la grossesse par la patiente, et/ou l oubli de poser les bonnes questions est également une situation non exceptionnelle Le manque de connaissance et une mauvaise appréciation des risques sont sources D une anxiété souvent excessive Pour la patiente et sa famille Pour les professionnels de la santé De problèmes psychologiques pouvant durer jusqu à la fin de la grossesse voir au-delà Parfois même d un recours injustifié à l interruption de grossesse

6 Introduction Les risques sont présents tout au long de la grossesse et dépendent De la dose absorbée De l âge gestationnel

7 Introduction Les risques sont les plus grands au moment de l organogenèse et dans la première période de la vie fœtale; ils diminuent ensuite 4 ème -15 ème semaines 2 ème trimestre 3 ème trimestre RISQUE

8 Tableau 1: limites de dose Catégories de personnes Dose Limite Personnes professionnellement exposées Apprentis, étudiants de 16 à18 ans Personnes du public E Horgane Hpeau Hextrémités Hcristallin E Hpeau Hextrémités Hcristallin E Hpeau Hcristallin 20 msv 500 msv 500 msv 500 msv 150 msv 6 msv 150 msv 150 msv 50 msv 1mSv 50 msv 15 msv Limites de dose pour 12 mois consécutifs glissants ; pour la femme enceinte la dose efficace ne peut dépasser 1 msv entre la déclaration et le terme de la grossesse. (Source : Université Libre de Bruxelles, service de contrôle physique)

9 Risque: le cas particulier du fœtus Risque de mort foetale Risques malformatifs Effets sur le système nerveux central Expositions tardives Leucémies et cancers

10 Risque de mort foetale Envisageable au cours des 2 premières semaines Avant l implantation: cellules omnipotentes Destruction > pas d implantation Arrêt de la grossesse, pas de retard de règles En principe, tout ou rien Cependant ce concept est aujourd hui remis en question au profit du principe de précaution

11 Phase préimplantatoire Expérimentation animale: rares cas d anomalies de développement chez l animal Pas nécessairement transposable à l homme Risque généralement considéré comme négligeable Pragmatiquement: qu une irradiation diagnostique qui a été délivrée avant le retard des règles dans les 8 à 10 jours précédant l implantation n aura aucun effet nocif pour l enfant à naître Essentiel de rassurer la mère sur ce point

12 Risques malformatifs précoces Entre la 3ème et la 5ème semaine pour des doses égale ou supérieures à 20 cgy (200 msv) Seulement en radiothérapie Surtout malformations œil, SNC, squelette

13 Effets sur le système nerveux central maximum entre 8ème et 15ème, période de multiplication des neuroblastes Recommandations (avec marges de sécurité): doses supérieures à 50 msv(cdc, USA) à 100 msv (équivalent de 1000 RX thorax administrées en une fois) Chez l homme, aucune anomalie observée cliniquement détectée sous 300 msv

14 Effets sur le système nerveux central Nature des effets: irradiations supérieures à 500 msv en radiothérapie : 20% des enfants irradiés in utero présentent une diminution du périmètre crânien risque de retard mental

15 Effets sur le système nerveux central Pour atteindre 100 msv en diagnostic: multiples examens CT et RX avec longue périodes de scopie 50 msv: pouvait être atteints sur anciennes génération de scanners par plusieurs passages en abdomino-pelvien

16 Expositions tardives 16 ème à 17 ème semaines: risques très faibles, en pratique inexistants aux doses diagnostiques Après la 26 ème semaines: risques identiques à ceux de l irradiation du NN ou de l enfant, avec sa sensibilité particulières aux radiations ionisantes (cancérisation)

17 Leucémies et autres cancers Seul risque véritablement significatif aux doses diagnostiques Effet de type stochastique: pas de véritable seuil on considère qu il est de l ordre de 2% en plus du risque standard situé entre 40 et 50% pour une dose unique de 5 cgy Multiplication du risque par 1.2 entre 30 et 50 cgy

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19 Législation, recommandations: Euratom Directive 97/43/Euratom du Conseil du 30 juin 1997 relative à la protection sanitaire des personnes contre les dangers des rayonnements ionisants lors de l exposition à des fins médicales Protection spéciale pendant la grossesse et l'allaitement Dans le cas d'une femme en âge de procréer, le médecin ordonnateur et le praticien établissent, selon les prescriptions des États membres, si elle est enceinte ou, le cas échéant, si elle allaite

20 Législation, recommandations: Euratom si l'éventualité d'une grossesse ne peut être exclue, une attention particulière est accordée, en fonction du type d'exposition à des fins médicales, en particulier si les zones abdominale et pelvienne sont concernées, à la justification, notamment l'urgence, et à l'optimisation de l'exposition à des fins médicales, en tenant compte à la fois de l'exposition de la femme enceinte et de celle de l'enfant à naître

21 Législation, recommandation: Belgique AR 20/07/2001 à la justification, notamment l urgence, et à l optimisation de l exposition à des fins médicales, en tenant compte à la fois de l exposition et de la santé de la femme enceinte et de celles de l enfant à naître Les mesures nécessaires sont prises, par exemple par l affichage de mises en garde dans les salles d attente, pour attirer l attention des femmes devant être soumises à une exposition à des fins médicales, sur la nécessité d informer le médecin prescripteur et le praticien de l existence ou de la possibilité d une grossesse ou d un allaitement

22 Attitude: irradiation délibérée Si la santé de la mère (et/ou de l enfant à naître) impose de façon indiscutable la réalisation d un examen radiologique, il n y a aucune raison d y renoncer à quelque période que ce soit de la grossesse Il faut seulement que l examen soit médicalement justifié et non substituable par une technique non irradiante L idée en ce domaine est que le risque lié à la non réalisation de l examen est généralement largement supérieur au risque lié à l irradiation

23 Attitude: irradiation accidentelle en cas d irradiation diagnostique lors d une grossesse méconnue, adopter immédiatement et sans réserve une attitude rassurante vis-à-vis de la mère le manque d information du public (et parfois des praticiens) sur le risque réel lié à cette irradiation entraîne souvent un stress majeur des uns et des autres

24 Attitude: irradiation accidentelle L interruption de grossesse n est en pratique jamais médicalement justifiée par le seul risque radiologique pour des examens diagnostiques usuels

25 Attitude: irradiation accidentelle difficile de faire comprendre au patient un raisonnement basé sur un calcul de probabilité Il existe une radioactivité naturelle et l absence de seuil fait qu aucun risque n est jamais nul Tact et attitude d information adéquate: utilité de comparer le risque naturel et le risque après l examen

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28 Attitude: irradiation accidentelle Si clairement < 10 cgy (100 msv): être rassurant, pas de management complémentaire Si possibilité d approcher 10 cgy, mais inférieure à 20 cgy (200 msv), estimer dose précise avec radiophysicien et discussion avec les parents si entre 2 ème et 15 ème semaine Arguments d ordre Personnels Philosophiques Liés au caractère plus ou moins précieux de la grossesse Si entre 200 et 500 msv: proposer IMG si entre 2 ème et 8 ème semaine, Discussion si entre 8 ème et 15 ème semaine Si > 50 cgy (500 msv), proposer IMG si entre 2 ème et 15 ème semaine (Elefant et al, 2005)

29 Attitude: irradiation accidentelle; responsabilité réflexion sur la manière dont nous exerçons la prévention des erreurs de délivrance des radiations ionisantes Y avons-nous pensé? Avons-nous informé? Avons-nous drillé notre personnel? Avions nous une possibilité de substitution?