ACTE SPECIAL 1 DEMANDE D ACCEPTATION D UN SOUS TRAITANT ET D AGREMENT DES CONDITIONS DE PAIEMENT DU CONTRAT DE SOUS TRAITANCE 2

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1 ACTE SPECIAL 1 DEMANDE D ACCEPTATION D UN SOUS TRAITANT ET D AGREMENT DES CONDITIONS DE PAIEMENT DU CONTRAT DE SOUS TRAITANCE 2 ANNEXE N 1 A L ACTE D ENGAGEMENT I. IDENTIFICATION DU MARCHE Objet :... Titulaire/candidat :... CADRE A REMPLIR UNIQUEMENT EN CAS DE SOUS TRAITANT présenté en cours d exécution du marché Le présent acte spécial 3 : a pour objet d accepter le sous traitant et d agréer ses conditions de paiement est un acte spécial modificatif : il annule et remplace celui du... Numéro du marché :... EXEMPLAIRE UNIQUE DU TITULAIRE 4 le titulaire rend au pouvoir adjudicateur, l exemplaire unique qui lui a été délivré en vue d une cession ou d un nantissement de créances. Le pouvoir adjudicateur doit modifier la formule d exemplaire unique du titulaire afin de tenir compte de la présente déclaration de sous traitance. l exemplaire unique a été remis à l établissement de crédit et n a pu être restitué. Toutefois, le tit ulaire produit une attestation de l établissement de crédit justifiant que la cession ou le nantissement de la créance est d un montant tel qu il ne fait pas obstacle au paiement direct de la part sous traitée, ou qu il a été réduit de manière à réaliser cette condition 5. 1 Lorsque le sous traitant est présenté au moment de la remise des offres, le candidat doit remplir l acte spécial et l annexer à l acte d engagement ; lorsque le sous traitant est présenté en cours d exécution du marché, ce document est transmis directement au par le titulaire du marché. 2 Lorsque le sous traitant réalisé au moins 600 de prestations, il est payé directement par le, conformément aux dispositions de l article 6 de la loi n du 31 décembre Le titulaire du marché doit cocher la situation concernée. 4 Idem. 5 Dans cette hypothèse, le titulaire doit joindre l attestation de l établissement de crédit.

2 II. DESCRIPTION DES PRESTATIONS SOUS TRAITEES Nature : Montant TVA Incluse :... III. IDENTIFICATION DU SOUS TRAITANT PRESENTE Nom, prénom ou dénomination :... Forme juridique 6 :... Adresse : Ayant pour numéro unique d identification SIREN :... registre du commerce, numéro de ville d enregistrement... répertoire des métiers, numéro et ville d enregistrement... Compte à créditer (établissement de crédit, agence ou centre, n de compte) : IV. CONDITIONS DE PAIEMENT DU CONTRAT DE SOUS TRAITANCE 7 conditions de paiement identiques à celles du marché principal conditions de paiement spécifiques : Modalités de calcul et de versement des acomptes :... Date (ou mois) d établissement des prix :... Modalités de variation des prix :... Stipulations relatives aux délais, pénalités, primes, réfactions et retenues diverses :... 6 Indiquer la forme juridique du sous traitant (exemples : SA, SAS, SARL, EURL, Profession libérale, artisan etc.). 7 Cocher la situation correspondant aux clauses du contrat de sous traitance.

3 Avance forfaitaire 8 : Sans objet Retenue à garantir sur les acomptes : Le sous traité 9 : prévoit une retenue de garantie ne prévoit pas de retenue de garantie V. AUTRES RENSEIGNEMENTS Personne habilitée à donner les renseignements prévus à l article 109 du Code des Marchés Publics : Comptable : Monsieur le receveur du ou son délégataire L entreprise candidate ou titulaire Nom et qualité du signataire : Date :... Signature 10 : 8 Cocher la situation correspondant aux clauses du contrat de sous traitance. 9 Idem. 10 La date et la signature sont obligatoirement en original ; le reste du document peut être copie faite au préalable. Si le signataire n est pas le représentant légal de l entrepreneur principal (candidat ou titulaire du marché), ce dernier doit établir un pouvoir daté et signé en original.

4 VI. ACCEPTATION DU POUVOIR ADJUDICATEUR Nom :... Date :... Signature :... VII. NOTIFICATION DE L ACTE SPECIAL AU TITULAIRE PAR LE CENTRE HOSPITALIER du BOIS PETIT La notification consiste en la remise d une photocopie certifiée conforme de l acte spécial pour transmission au sous traitant. Cette remise peut être opérée par lettre recommandée avec accusé réception. Dans ce cas, coller ci dessous l avis de réception postal, daté et signé par le titulaire. En cas de remise contre récépissé, le titulaire signera la formule ci dessous : «Reçu à titre de notification une copie certifiée conforme du présent acte spécial.» A... Le... Nom et qualité du signataire :... Signature

5 ANNEXE N 2 A L ACTE D ENGAGEMENT ANNEXE A L ACTE SPECIAL DE SOUS TRAITANCE ATTESTATION SUR L HONNEUR À remplir par le sous traitant 1 Je soussigné (nom, prénom, fonction à préciser) Atteste sur l honneur que : je ne tombe pas sous le coup des interdictions prévues à l article 44 du Code des Marchés Publics (pour cause de liquidation judiciaire ou de faillite personnelle, de condamnation pour fraude fiscale, de condamnation à une peine d exclusion des marchés publics ou d une interdiction légale), le travail sera réalisé avec des salariés employés régulièrement au regard des articles L 143-3, L , R , et L du Code du Travail, je n ai pas fait l objet, au cours des cinq dernières années, d une condamnation inscrite au bulletin n 2 du casier judiciaire pour les infractions visées aux articles L 324-9, L , L 341-6, L et L du Code du Travail. Pour l exécution des prestations faisant l objet du contrat de sous traitance, je précise que 2 : je n ai pas / la société que je représente n a pas l intention de faire appel pour l exécution du contrat de sous traitance à des salariés de nationalité étrangère j ai / la société que je représente a l intention d employer des salariés de nationalité étrangère Dans cette dernière hypothèse, je / la société que je représente certifie que ces salariés seront autorisés à exercer une activité professionnelle en France. À... Le... Nom et qualité du signataire :... Signature 3 1 Le sous traitant doit joindre obligatoirement à la présente attestation sur l honne ur la copie de l état annuel NOTI1 ou la copie des certificats délivrés en 2014 et attestant qu il est en règle au regard des obligations fiscales et sociales lui incombant au 31 décembre Cocher la case correspondant à la situation du sous traitant. 3 La date et la signature sont obligatoirement en original ; le reste du document peut être copie faite au préalable. Si le signataire n est pas le représentant légal du sous traitant, ce dernier doit établir un pouvoir daté et signé en original.

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